Articles /

臨床医のための仮説指向アルゴリズムII（HOAC II）

はじめに

臨床医のための仮説指向アルゴリズム（HOAC）-評価と治療計画のための方法-は1986年に初めて発表された。 2003年にこのアルゴリズムは、現代の理学療法診療に適合するように更新された。 この更新は、臨床家のための仮説指向アルゴリズムⅡ（HOACⅡ）と名づけられた。 HOAC II は、理学療法士があらゆるタイプの患者を管理する際に使用する、概念的で患者を中心とした枠組みを提供するものである。 これは、患者管理の5つの要素である検査、評価、診断、予後、介入を扱うものである。 現代の理学療法にとって重要 HOAC IIは、エビデンスに基づく診療に従事し、使用するエビデンスと科学の種類を区別する手段を提供する

Clinical Reasoning Using the HOAC

Much of the clinical reasoning language utilized below has been modified from the Hypothesis-United States, and the HOAC II.HOAC II）

評価

Pathobiological Mechanisms

  • mechanisms relating to tissues – tissues injured.Pathobiological Algorithm for Clinicians 2nd Edition （HOAC II）

    Evaluation

    [評価] – 組織に関連したメカニズム – 組織が傷害される。 痛みに関するメカニズム – 入力（侵害受容性、神経原性）、処理（中枢、認知）、出力（運動、交感神経）。

Dysfunction/Impairment

病態生物学的プロセスの臨床的な症状で、その時点で患者が抱えている主要な問題です。

  • 機能障害-活動制限
    参加制限
  • 障害-検査で判明した身体機能や構造における特定の障害

解剖学的仮説

病理学メカニズムの実際の解剖学的位置。 どのような離散的な解剖学的構造が主訴を発生させているのか。

Contributing Factors

Any factor relating to the predisposition, development and maintenance of the problem

  • physical – previous injury, nerve root involvement,
  • Biomechanical
  • Psychosocial – イエローフラッグは、患者が慢性化する可能性を判断するものです。
  • 環境-人間工学、ストレス、
  • 感情
  • 行動
  • 栄養
  • 文化

バイオメカニカル

人体が分散させなければならない力は主に3つあります。 症状の生体力学的性質は、臨床医がこれらの力のうちどれが患者の症状の主な原因であるかを判断するのに役立つ。 例えば、膝蓋腱炎を発症している患者の場合、張力過負荷が主要な生体力学的性質である可能性があります。

  • Compression

    • Tension

  • Shear
Mechanism of Injury (physical)

Biomechanically mediated injuries should be categized by the cause of its symtpoms in a following way.は、傷害のメカニズムを説明するもので、次のように分類されます。

  1. 微小外傷性
  2. 大外傷性
  3. 微小外傷性および小外傷性

中枢神経系の寄与

  • 中心症状または機能障害は症状、障害、funcitonal制限および／または能力の複雑な原因である。

Problem List

Patient Identified Problems (PIP)

These are the patient identified problem(s), either in a symptom AND/OR functional limitation/disability level.

Non Patient Identified Problems (NPIP)

これは、基本的に臨床医が作成した問題リストです。 これは、主観的な診察や身体検査が行われている間、継続的に行われる評価プロセスである。

Anticipated Problems

これらは、対処しなければ将来的にPIPまたはNPIPにつながるであろう問題です。 これは、臨床医がベストプラクティスを活用することと、自身の予後予測能力に基づいています。 たとえば、BMIが25kg/m2の人は、椎間板変性の可能性が高く、特に早い時期に発症した場合は、その可能性が高いことが研究で明らかになっています。

  • 黄信号-より詳細な心理社会的評価の必要性を強調する。
  • SIN因子-重症度、過敏性、性質

    • 症状の段階

    症状の段階は治癒段階と密接に結びついていなければなりません。 病態をどのようにステージ分けするかについて、理学療法の文献全体で一貫した言葉が使われているわけではない。 あるものは、症状が>6週間続くことを慢性と呼んでいる。

    急性。 症状の初期発現。 この患者は治癒の炎症期にある。

    亜急性。 炎症期が治まり、再生・増殖期に入っている状態です。

    慢性：治癒の成熟期に入っているが、内因性あるいは外因性の要因により、完全な治癒に至らない。

    急性期から慢性期に移行した状態。 この患者は、治癒の成熟期を終えたか否かにかかわらず、以前の慢性的な状態の上に、治癒の炎症期を再び開始した。

    刺激性

    刺激性はまた、検査の勢い、検査の順序と戦略、介入の投与量を決定するのに役立ちます。 VAS（または0～10の可聴域疼痛スケール）は過敏性を決定する際に非常に有用である。 24時間の平均的なVASは、文脈に応じて使用する必要がある。 安静時の痛みの有無は参考になるし、一日のうちでも参考になる。 しかし、痛みがどのように容易に増悪し、緩和されるかは、それと同じだけの関連性を持っているかもしれない。

    重症度

    これは検査の精度と介入の戦術、特に避けるべき正確な位置とコントロールすべき投与量を決定するのに役立つ。 機能的なフォームは、主に症状の重症度を決定するために使用されます。 痛みの尺度（VASなど）も重症度の判定に役立ちますが、痛みは人によって相対的に異なるため、誤解を招く場合があります。 したがって、症状が機能にどのように影響するかは、この問題が患者の機能にどの程度深刻な影響を与えているかを特定する非常に有用な方法である。

    患者の前向きな行動

    これらは、患者の予後を改善する可能性がある行動である。 例：ケアプランに積極的に参加する、内的統制の所在、療法士の判断/支持を信頼する、従順、療法士のスケジュールを尊重する。

    ネガティブな患者の行動

    患者の予後にネガティブな影響を与える可能性のある行動である。 例：fear avoider、kinesiophobia、POCへの消極的参加、勧告に従わない、セラピストの時間を軽視する、external locus of control

    ＜2907＞治癒の段階

    治癒の主な段階は以下の通りです。

    1. 炎症期
    2. 線維芽細胞期（修復性または増殖性）
    3. 成熟期（再構築）
    4. 変性期（退行性 Phase

    Management and Intervention

    上記のすべてのカテゴリーを考慮した場合、動的臨床作業診断による最適な管理を行う必要があります。

    戦略痛みの状態に対する伝統的な理学療法介入（介入の）

    採用されうる理学療法介入の基本戦略が存在する。

    1. ストレッチ
    2. 軟部組織モビリゼーション（STM）
    3. 関節モビリゼーション（JM）
    4. 強化／安定化
    5. リトレーニング／再トレーニング教育
    6. 教育
    7. オフロード
    8. 疼痛抑制
    9. モダリティ/物理的作用

    戦術

    • これらは介入の詳細かつ具体的な要素である。 戦術は介入の頻度、期間、強度を指定する。
    • ダイレクトアクセス環境では、治療の戦略や戦術を決めるのは医師ではなく、セラピスト自身である。 非直接接的環境では、医師が特定の戦略を要求することはあるが、採用する戦術を指示することはほとんどない。 したがって、実施された戦術を処方し、修正するのはセラピストの責任である。 戦略は強化かもしれないが、戦術は具体的に次のようになる：片脚で大腿四頭筋の偏心負荷を最大組織障害まで3セット、セット間は30秒の休息。 週3回。
    • 超音波を使用する戦略では、投与量を強調するために特定の戦術が必要になります。 例を挙げると 50％パルス超音波、1.0mhz、0.5w/cm^2、8分、伸筋橈骨上部の挿入に、1.5ERA（有効放射領域）。

    ポストテスト（テスト基準）

    • これらは、達成されれば、仮説が正しく、関連する問題/障害が改善しているか解決されていることを示す重要値を表します。
    • 有効なテスト後の基準を確立することは、介入が目標に向かって進んでいるかどうかを判断するのに役立つため、臨床推論の重要な要素である。
    • これは、目標が達成されたこと、または目標が良い方向に進んでいることを証明するために採用される具体的なテストであり、目標設定とは異なる。
    • 例． 例: 患者の長期的な目標として、大腿四頭筋の筋力を左右対称にすることを掲げているとします。 テスト後の結果はまったく異なるものになる可能性があります。 例: 膝の90度の位置での手持ち最大等尺性筋力 vs. 60秒間の持久力を測定するための特定の角速度での全範囲にわたる等速性筋力

    Slope of Recovery

    患者の回復の傾きを監視することが重要である。 患者の症状や機能の傾きを理解することは、症例管理、予後、介入の投与量に役立つ。 これらの傾きは、以下のように分類することができる。

    1. 静的
    2. 陽性
    3. 陰性
    4. 振動

    予後と結果

    改善の可能性を予測するには、予後の陽性と陰性を識別する必要があります。 年齢、職業、趣味、以前の治療効果、病期と安定性、全身状態、過去の病歴、痛みのメカニズムなどを考慮する。

    退院基準

    患者はいつ退院できるのか？ すべての主要なNPIPとPIPに対処するための最適なケアはいつ終了するのか。 また、予想される問題や、不十分なリハビリテーションによる二次的な理学療法への再入院の必要性も考慮する必要がある。 もちろん、すべての患者を退院させなければならない。 金銭的な制約から、推奨される期間より前に退院する患者もいる。 金銭的な制約がないと仮定し（ただし、合理的であること）、このセクションを記入する際には、患者の最善の利益のためにどのような基準があるかに焦点を当ててください。 重度の変性症の人は、急性期の損傷とは異なる基準で退院することになります。 多くの場合、患者は正常に機能するようになったので退院の準備はできているが、あなたは患者の保護機構とHEPの強度に満足していない。 再損傷を防ぐために、D/C基準は非常に具体的である場合があります。 例えば、McGill テストでコアレシオが正常化した場合。 Core IV/V レベルのエクササイズに耐えられること。 若い頸部に対して正常な頸部ROM。 大学投手の非利き肩に対する外旋筋力(ハンドヘルドダイナモメーターによる)が110%であること。 この投手は術後6-9ヶ月で退院できます。 この退院基準は、一般社会に制限なく復帰する前、あるいはMMI（最大医学的改善）に達した後の、絶対的な最後の患者との出会いと考えてください。

    Outcomes Measures

    Clinical Reasoning Forms

    Clinical Reasoning – Post Subjective

    臨床推論 – Objective Planning

    臨床推論 – Post Objective

    1. Rothstein JM, Echternach JL.J. Clinical Reasoning – Objective Planning Clinical Reasoning – Objective Clinical Reasoning – Post Subjective 臨床医のための仮説指向アルゴリズム：評価と治療計画のための方法。 1986;66(9):1388-94
    2. Rothstein JM, Echternach JL, Riddle DL. 臨床医のための仮説指向アルゴリズムII（HOAC II）：患者管理のためのガイド。 Phys Ther. 2003;83(5):455-70.
    3. Riddle DL, Rothstein JM, Echternach JL. HOAC IIの適用：腰痛患者に対するケアのエピソード。 Phys Ther. 2003;83:471-85.
    4. Thoomes EJ, Schmitt MS. 腰痛を持つエリートアスリートにおける臨床的意思決定とその後の治療介入のためのHOAC IIの実用的な使用。 J Orthop Sports Phys Ther. 2011;41(2):108-17.
    5. Rothstein JM, Echternach JL, Riddle DL. Hypothesis-Oriented Algorithm for Clinicians II (HOAC II): 患者管理のためのガイド。 理学療法。 2003;83(5):455. で利用可能。 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12718711
    6. Liuke M, Solovieva S, Lamminen A, et al. 過体重に関連した腰椎のディスク変性。 肥満の国際ジャーナル（2005）。 2005;29(8):903-908. で入手可能。 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15917859.
    7. McGill SM, Childs a, Liebenson C. Endurance times for low back stabilization exercises: clinical targets for testing and training from a normal database.腰部安定化エクササイズの耐久時間について。 物理医学とリハビリテーションのアーカイブス。 1999;80(8):941-4. で利用可能です。 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10453772.

    Leave a Reply