腹水管理の成功例。 Alam SE, Kar SM, Kar PM

Abstract

Chylous ascitesは腹膜腔内のチャイルの蓄積である。 診断は、腹水の細胞化学的分析により、脂肪球と高いトリグリセリド含有量を明らかにすることで確立される。 症例の多くは，腹部後腹膜リンパ液の排出を阻害する病態が原因である。 今回われわれは，両側腎摘出術後と同所心臓移植後に生じた2例の術後腹水貯留を報告する． 治療は腹部膨満感の緩和と腸間膜リンパ節へのリンパ流入を抑制することを目的とした保存的治療が一般的である。 術後の腹水は、保存的治療のみで高い治癒率を示す。 慢性例では治療的腹腔穿刺、利尿剤、塩分制限、高蛋白・低脂肪・中鎖トリグリセリド食、非経口栄養が検討される。 長期間の胸腔穿刺が患者に与える影響については、まだ不明である。 腎代替療法が必要な患者では、腹膜透析中に胆汁を除去することがしばしば試みられている

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Alam SE, Kar SM, Kar PM. 腹水の管理は成功した。 2症例の報告。 Saudi J Kidney Dis Transpl 2016;27:386-90

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Alam SE, Kar SM, Kar PM.この記事の引用元:Saudi J Kidney Dis Transpl 2016;27:386-90

Alam SE, Kar SM, Kar PM. サイラス腹水の管理の成功。 2症例の報告。 Saudi J Kidney Dis Transpl 2016 ;27:386-90. Available from: https://www.sjkdt.org/text.asp?2016/27/2/386/178573

Introduction

Chylous ascitesは腹腔内のチャイルの蓄積から構成されます。 これは、リンパ系の閉塞、または幽門またはその主要な腰部支流の不注意な損傷による二次的な漏出のいずれかによるまれな術後合併症である。 通常、腹部膨満感および疼痛、手術創からの乳白色液体の排出、または腹部ドレナージとして現れる。 診断は，液の細胞化学的解析とSudan IIIによる染色で脂肪球と高いトリグリセリド含量を明らかにすることで確立される． 本稿では，多発性嚢胞腎に対する両側腎摘出術後に発生した腹水が，非経口栄養やオクトレオチドなどの保存療法に奏効した2例と，同心移植後に食事療法や非経口栄養が無効で，2〜3カ月ごとに腹腔穿刺を繰り返さなければならなかった1例について報告する．

症例報告

症例1
42歳フィリピン人男性が10日前から左脇腹痛、吐気、血尿で受診した。 彼は15年前に診断された多嚢胞性腎臓病の既往例であった。 過去10年間，肉眼的血尿，腎不全の進行，貧血が続いていたが，保存的に管理されていた． 1週間前に尿中に血栓を伴う重篤な血尿を呈した。 過去に腎代替療法に備え腹膜透析カテーテルを留置していた。 身体所見では、左脇腹の圧痛、左肋骨角の圧痛、両側足底浮腫を認めた。 腹膜カテーテル部位は無傷で清潔であり、周囲に紅斑はなかった。 血中尿素窒素（BUN）は34.3 mmol/L，クレアチニンは871.6 μmol/L，推定糸球体濾過量は6 mL/minで末期腎不全が示唆された． トンネル型カテーテルを用いて腎代替療法を開始した． 腹部および骨盤のコンピュータ断層撮影（CT）により，両腎は肥大し，多嚢胞性疾患に一致する多数の嚢胞，出血性嚢胞を示唆する密度の増加した領域，左腎に集散系の拡張を伴わない多発性結石を認め，尿管結石の記載はなかった． その後，度重なる肉眼的血尿と結石による腎疝痛で腎臓の痛みが止まらないため，両側腎摘出術を施行した。 術後は腹部にも痛みがあった。 これは切開部位の痛みによるものと推定され，CTを施行したところ，腹部には両側の液溜まりが認められ，後腹膜に若干のガスを伴う術後採取物と推定された。 これらの所見は術後血腫によるものであり、最近の両側腎摘出術後の空気の再吸収の可能性を考慮し、後腹膜に溜まった液の吸引は行わなかった。 一時的にトンネル型カテーテルによる血液透析を開始した。 術後10日目に悪心，嘔吐，食欲不振，腹痛を訴えた． 術後10日目に吐き気、嘔吐、食欲不振、腹痛を訴え、経口食に耐えられず、食欲は著しく低下し、退院時の腹痛は継続していたが、腹痛は臥床時に多く、食後に増悪した。 診察の結果、腹部には両側足底浮腫と腹水があり、切開部位は清潔で乾燥し、赤みや腫れはなかったが、その周囲には軽い圧痛があった。 この時、吐き気と嘔吐は薬物関連か胃炎によるものと推定された。 吐き気と嘔吐の消化器系の原因を除外するため、消化器内視鏡検査を行った。 BUNが<30mg/dLであったため、症状の原因である尿毒症は除外された。 血腫，腹膜炎などの腹腔内異常を除外するため，造影剤を用いない腹部CT検査を勧め，腹水検査と血液培養を行った． CT検査の結果，両側腎窩に液体が溜まっていたため，腹膜透析用カテーテルで液体を排出し，培養に回した． 腹膜液および血液培養の結果、有意な増殖は認められなかった。 腹水抜去後、吐き気、嘔吐、腹痛、食欲不振の症状は改善されたと述べた。 腹水はクリーム・ミルク色で，腹水中のトリグリセライドは156.9mmol/L，スダンIII染色で脂肪球が確認された． 両側腎摘出術の術中にリンパ管または繊毛を損傷した可能性が高いと判断し，腹水をシャイロ性と確認し，術後シャイロ性腹水と診断した． 患者は保存的治療を受けた。 低脂肪食に加え、主に中鎖トリグリセリドを補給し、高タンパク食が推奨された。 7日後、患者は手に負えない痛みと、その摂取が腹水量の急激な増加を引き起こすため経口食に耐えられなくなったことを示した。 そのため毎日1～3ℓの腹水を排出する必要があり、最終的には栄養失調により体重が減少した。 また、食後に吐き気と時折の嘔吐、腹痛を訴え、食事量が減少し、栄養失調をさらに悪化させた。 食事療法では改善されないため、非経口栄養法を採用し、スタチンとオクトレオチドによる治療を継続することになった。 腹痛は著しく改善し、腹水の蓄積は反復的な胸腔穿刺で解消され、患者は吐き気と嘔吐から解放され、食欲も改善した。 症例2

70歳男性，22年前の1990年に虚血性心筋症で心臓移植を受けた。 術後は問題なく，その後も良好な心機能が維持されていた。 患者はシクロスポリンを投与されていた。 その後、慢性腎臓病を発症し、血液透析による腎代替療法を必要とする末期腎不全に進行した。 移植の可能性を検討し、腎臓移植リストに登録された。 2002年、腹部膨満感、腹痛、吐き気、嘔吐を呈した。 肝生検と経頸管門脈圧を検討したが、結果は正常であった。 腹膜液を調べたところ，乳白色で，中性脂肪が高く，Sudan-III陽性であることが指摘された． 1990年の心臓移植時のリンパ管結紮と2000年の胆嚢摘出術時の側副血行路破壊が疑われ，術後腹水の診断が下された． 栄養状態を考慮し、腹水が解消されるまで移植リストから外れることになった。 中鎖型トリグリセリドを含む食事療法と全非経口栄養補給とともに、2〜3ヶ月ごとに6〜7Lの胆汁液の腹腔穿刺を繰り返したが、患者は解消せず、引き続き2〜3ヶ月ごとに腹腔穿刺を繰り返さなければならない状態であった。

Discussion

我々の最初のカイロ性腹水の例は、患者が吐き気の症状で複数回救急治療室に来たため珍しいものであった。 腎摘出術後に嘔吐、食欲不振、腹痛があり、医師がそれまで鑑別診断として腹水があることを考慮しなかったため、最後の診察まで腹膜炎の診断が下されなかった。
腹水の他の病因には、先天性の原因、感染性腹膜炎（HIV、結核、自然細菌）、新生物（ウィルムス腫瘍、腎細胞癌、カルチノイド腫瘍）、外傷性腹部損傷、および術後合併症が含まれる。 腹部後腹膜リンパ液の排出を阻害する疾患によるものが大半を占めます。 腹部大動脈瘤修復術や後腹膜リンパ節郭清術は、シュール性腹水の原因となる最も一般的な外科手術である。 ある研究では、化学療法後に後腹膜リンパ節郭清を受けた精巣がん患者の7％（n＝329）が、腹水がたまりました。
腹水は、急性または慢性に現れることがある。 慢性的な腹水は、進行性で無痛の腹部膨満と横隔膜スプリントによる二次的な呼吸困難を呈することがある。 食欲不振、衰弱、倦怠感、体重減少、下痢、栄養失調、早期満腹感、発熱、寝汗、腹痛は、体質的に非常に一般的な症状である。 急性腹水の症状は、食欲不振、吐き気、嘔吐とともに、激しい腹痛である。 高脂肪食は、症状発現の一般的な誘因となる。 腹水は右傍大動脈に貯留する傾向があり、急性虫垂炎の症状に類似している。 上記の手術を受けた人は、術後に腹囲の増加、体重増加、呼吸困難、吐き気、嘔吐、創部感染、縫合線からのチロース液の漏出が見られることがある。
診断は腹腔穿刺により確認される。 乳白色の吸引液は、スーダンIII色素で脂肪を陽性に染める。 細胞診では通常、リンパ球が認められる。 トリグリセリド値は高く、血漿の約2～8倍である。 蛋白質含量は3g/dL以上である。 血清アルブミンとリンパ球の濃度は低い。 貧血は、タンパク質の損失と栄養失調による二次的なものである。 リンパ管造影は費用対効果が悪い。 99テクネチウムアンチモン硫化コロイドとヒトアルブミンまたはデキストランを用いたリンパシンチグラフィは、リンパ液の漏れをピンポイントで検出することができる。 しかし、CTスキャンは、腹腔内および腹腔外の液体貯留を明らかにする、最も適した画像診断方法である。 CTスキャンによる腹水貯留の病理学的特徴は、”脂肪液レベル “である。
治療は保存的で、腹部膨満を緩和し、腸間膜リンパ節へのリンパの流入を減少させることを目的とする。 慢性例では治療的腹腔穿刺、利尿剤、塩分制限、高蛋白・低脂肪・中鎖トリグリセリド食、非経口栄養が検討される。 中鎖トリグリセリドを使用する根拠は、リンパ路を迂回して腸のリンパ管から直接門脈血に入るからである。 リンパの産生を減少させ、腸を休ませることができるため、完全非経口栄養剤の使用を検討すべきである。 ソマトスタチンは、脂肪の腸管吸収を低下させ、胸管内のトリグリセリド濃度を低下させ、脾臓の血流を低下させてリンパ流を減少させる。 胸管の平滑筋を収縮させ、それによってチャイルの流れを減少させる交感神経刺激薬のエチレフリンも使用できる。
保存療法が数週間にわたって無効な場合は外科的介入が必要で、これには障害リンパ路の直接結紮または腹膜静脈シャントの挿入を含む。 しかし、どこに漏出があるのかを特定することは困難である。 非手術的腹水の予後は、根本的な原因によってより悪くなる。 術後の腹水は保存療法のみで92.3％の治癒率である。
私たちの患者は、このような臨床症状を呈する患者を診察する際に考慮すべき無数の鑑別診断の中で、対処すべき他の腹痛の原因に対する認識を高めてくれた。 末期腎不全の心臓移植患者に対して腹腔穿刺を繰り返すことは、このサブグループの患者に対する腎代替療法として腹膜透析を用いることに疑問を投げかけるものである。 さらに、腹膜腔内のチャイルがもたらす直接的な影響、すなわち、損なわれた腹膜を介した透析の質の低下、およびそのような炎症状態に伴う予想される栄養失調を明らかにする必要がある。 透析中に胆汁を除去すると、それぞれリンパ球と脂肪の損失による免疫抑制と栄養失調になるが、これらの結果は透析方法を変更することを正当化するものではない。 さらに、腹水がなくなると、栄養学的および免疫学的状態におけるこれらの一時的な相違は同時に解消され、長期的な後遺症は記録されていない。 免疫抑制剤を服用している腹膜透析患者において、チャイルによる透析不能を検討した結果、そのような影響やリスクの増大は認められませんでした。 しかし、腹膜透析は免疫不全患者において腹膜炎の深刻なリスクをもたらすので、このグループの初期治療法として使用すべきではないとも報告されています。
利益相反。

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