経皮的拡張気管切開術時の気道確保にコンビチューブを使用

Discussion

今回、我々は、経皮拡張気管切開時の換気維持にコンビチューブを評価しました。 気管チューブを用いた標準的な手技と比較すると，喉頭鏡検査や既存の気管チューブの再調整が不要，気管が自由で障害物がない，気管への血流が気管チューブによって妨げられない，気道を喪失する可能性が少ないなどの利点が考えられる。 Combitubeは外科的気管切開術の気道確保には使用されていますが、経皮的拡張式気管切開術には使用されていません。 後者は、当院のICUではすべての気管切開術にルーチンに使用されている（過去5年間で約600回のPDTを実施）。 外科的気管切開術と比較すると、ベッドサイドで麻酔科医が行うことができ、重症患者の搬送の問題を回避することができる。 気管エアウェイからコンビチューブへの変更に伴う問題は、未診断の食道狭窄でコンビチューブの通過が不可能な患者1名を除き、特にありませんでした。 上部食道狭窄の実際の発生率に関する情報はありませんが、非常に低いと思われるため、この問題が臨床現場でのコンビトチューブの使用を妨げることはほとんどないと思われます。 また、肺のコンプライアンスが低いため、2名の患者において適切な換気を確立することができなかった。 この問題は、患者選択をより厳密に行えば回避できたかもしれない。 1名の患者は、喉頭浮腫のため再挿管を必要としたが、これは予期せぬ所見であり、コンビットチューブ挿入前の直接喉頭鏡検査により回避できた可能性がある。 気管チューブからコンビチューブへの変更に伴う気道障害のリスクはわずかであり、コンビチューブは解剖学的に異常のある患者に対して非常に有効です。 また、気管切開のために気管チューブを抜去する場合にも、このリスクはあります。 再挿管が必要な患者への解決策は、コンビチューブの留置が確実になるまで気管内にゴム弾性ブジーを残しておくことかもしれません。

これまでの研究で、コンビチューブによる換気中の平均PaO2が有意に高いことが示されており、これはコンビチューブによる換気中に発生する自動PEEP（呼気終末陽圧）によるものと考えられていた。 しかし、本研究では、終始同様の人工呼吸器設定とFIO2を維持したにもかかわらず、酸素分圧の有意な変化を示すことができなかった。 コンビチューブによる換気中のPaCO2の上昇は統計的に有意ではなく、臨床的には平均値は正常範囲内であった。 コンバチューブによる換気中に発生した気道内圧の上昇も、やはり統計的に有意なものではありませんでした。

コンビットチューブによる換気が十分であった17名の患者において、PDTの実施は安全かつ容易であった。 気管チューブを挿入した状態で標準的なPDTを実施した場合とは対照的に、コンビチューブを挿入した後、麻酔医が気道を調節する必要はなかった。 しかし、私たちは、重症患者において本質的に安全でないと思われる麻酔科医とオペレーターの単独技法を推奨しない。 17の気管切開はすべて30分以内に成功した。

すべての症例で気管は容易にカニュレーションできましたが、コンビチューブが食道位にあるため、カフの膨張で気管が変位する可能性があることを懸念していました。 コンビチットチューブを装着した頸部のCTスキャンでは、気管が右に変位していることが確認されました。 これはカフを膨張させた後、気管が前方および側方に移動したためと思われます。 そのため、遠位カフ内の空気量は、効果的なシールに必要な最小限の量にとどめるべきであり、それ以上の変位は気管切開の実施中に問題を引き起こす可能性があります。 さらに、経皮針を気管に挿入する際には、十分な注意が必要です。

PDTの実施時には、喉頭マスクエアウェイ（LMA）が使用されています。 その使用は、胃腸の運動が低下している患者や、肺が硬く不適合な患者には適していない。 LMAは陽圧換気でも使用できるが、肺のコンプライアンスが悪く、十分な換気が期待できず、胃の送気も可能な患者には高い膨張圧が必要である。 私たちは、肺のコンプライアンスが悪いために十分な換気を確立できなかった2人の患者で、コンビチューブを使用して同様の問題に遭遇しました。 このような状況において、LMAに対するコンビチューブの利点は、遠位カフで食道を密閉し、胃内容物の気腹と吸引を防ぐことができることであろう。

以前、コンビチューブの換気中に舌が変色することが指摘されており、そのため、カフの圧力が過剰かどうかを測定することにしました。 挿入前、挿入中、挿入後の咽頭・食道カフの段階的な膨張で得られた圧力-容積関係を測定しました。 使用した膨張量は、メーカーの推奨範囲内であった。 また、近位側カフの圧力差は許容範囲内であることが確認され、安心した。 しかし、遠位（食道）カフでは高い平均（SD）圧力差（P1D – P2D = 14.7（5）kPa） が観察された。 カフ内圧を予想される毛細血管灌流圧以下まで下げるには、カフ容積の大幅な減少が必要であり、さらなる検討が必要であると思われる。 光ファイバーによる評価では、カフの下の気管粘膜にかかる圧力が5.0kPaを超えると、粘膜血流が完全に閉塞することが示されている。 安全な長時間の気管挿管には、コンプライアンスがあり、変形しやすく、気管より大きな容積まで容易に膨らみ、カフ内圧を4.0kPa未満に維持できる気管カフが必要です。 食道粘膜の血流を損なわない圧力は不明であるが、食道粘膜は気管より膨張しやすいので、気管より高くなる可能性がある。 食道粘膜への圧力影響を最小限にするために、遠位カフを高容量・低圧タイプに変更することも可能であろう。 高膨張時の遠位側カフのコンプライアンスの変化は、このカフの弾性成分が過剰に伸張していることを示している。 我々の知る限りでは、胃内容物の逆流を防ぐために必要なカフ内圧はまだ決定されていない。

私たちがある患者で遭遇した潜在的な欠点は、食道位でコンビチューブを介して気管吸引を行うことがその後不可能になったということです（いずれにしても、コンビチューブの装着前に実施されていました）。 これは、30分以内にすべての気管切開が完了したため、大きな問題ではありませんでした。 2人の患者に見られた咽頭出血は、比較的硬いコンビットチューブの先端による外傷によるものか、コン ビットチューブの使用に関する専門知識の欠如によるものと思われる。 この問題を最小限にするため、頭頸部の伸展は避け、挿入前にコンビチューブの先端に十分な潤滑油を塗布する必要があります。 我々の結果から、この方法に適さない患者には、食道疾患の既往がある人、肺が著しく不適合な人、上気道の水腫がある人、非常に頻繁に気管吸引を必要とする人などが含まれる

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