炎症性腸疾患の眼合併症

要旨

炎症性腸疾患（IBD）は腸管に特異的な偏りがあるが、眼を含む多臓器を侵す全身性の炎症性疾患である。 IBDに直接関連する眼の合併症は、一次性と二次性に分類される。 一次性合併症は通常、IBDの増悪に一時的に関連しており、腸管炎症の全身治療により治癒する傾向があります。 これには角膜症、上強膜炎、強膜炎が含まれます。 二次的な合併症は、一次的な合併症から生じます。 例えば、コルチコステロイドによる治療による白内障形成、強膜炎による強膜症、腸切除後の低ビタミンAによるドライアイなどがあります。 IBDの眼症状の中には、重大な視覚的罹患につながるものがあり、一時的に関連する合併症が疾患コントロールの前兆となることもあります。 さらに、IBDの眼症状は、通常の腸の症状よりも先に現れることがあり、早期診断につながります。 したがって、適切な治療を開始し、重大な視覚障害を予防するために、起こりうる眼症状の臨床像を理解することが重要です。

1. はじめに

炎症性腸疾患（IBD）は、原因不明の慢性炎症性胃腸疾患で、潰瘍性大腸炎（UC）とクローン病（CD）の両方が含まれます。 両疾患とも、典型的な慢性疾患であり、急性発作の再発を繰り返すことが特徴です。 直腸出血、下痢、腹痛、体重減少、微熱などの症状を呈します。 両疾患の臨床症状は類似しているため、しばしば両疾患の鑑別が困難となることがあります。 UCは結腸および直腸を侵し、CDは消化管のどの部位も侵す可能性がありますが、CDは直腸を侵すことが少ない傾向があります。 UCとCDは、病変の位置と範囲によって区別されます。 UCの病変は連続的で、粘膜下層および粘膜を含む腸管壁の表層のみを侵します。 CDでは、病変はしばしば不連続であり、腸壁の全層を侵す傾向があります。 疾患活動性は、重大な罹患率と死亡率をもたらす可能性があります。 初期には、食生活の改善、副腎皮質ステロイド、免疫抑制治療などの内科的な管理が行われます。 中等症および重症例では、まず生物学的治療が適応となります。 IBDの病因は複雑で、よく分かっていません。 感染症、遺伝、環境因子など、複数の要因が病因に関与している可能性があります。 民族間の発症率の違いを強調する疫学的研究は、本疾患の遺伝的基盤の信憑性を高めている。 例えば、IBDはアジアや中東の国々に比べ、ヨーロッパ諸国や米国でより頻繁に発症する傾向があります。 また、IBDは家族内で発症することが指摘されており、遺伝が発症に重要な役割を果たすという説をさらに裏付けるものとなっています。 現在、IBDに関連する特定の遺伝子を特定するための研究が進められています。 16番染色体にあるNod2遺伝子の変異は、腸内細菌叢に対する自然免疫反応の変化により、クローン病の発症リスクの上昇と相関していると言われています。 しかし、IBD の遺伝学は非常に複雑であるため、Nod2 はおそらくほんの一部に過ぎないでしょう。 歴史的に、IBD は部分的に感染性である可能性が示唆されてきましたが、一貫した特異的な病原体の分離によって、これはまだ支持されていません。 IBDの病因として最も重要なのは、おそらく免疫異常、特に腫瘍壊死因子αやインターフェロンガンマなどのサイトカインの発現亢進です。 IBDの免疫学的病因は、免疫調節療法に対するIBDの好反応によって支持されている。

IBDの腸管外症状は、皮膚、関節、眼、肝胆道系に最もよく現れる。 眼合併症の発生率は4～10％と報告されており、UCよりもCDでより多く発生します。 合併症には、結膜炎、上強膜炎、強膜炎、角膜炎、前部ぶどう膜炎、網膜炎、網膜血管閉塞性疾患、視神経炎、眼窩炎症性疾患などが含まれます。 眼病変は IBD の診断に先行する場合と後続する場合があります。 いくつかの因子は、眼症状発現のリスク上昇と関連しています。 大腸炎と回腸炎を有する患者は、回腸炎のみの患者に比べ、眼病変のリスクが高い傾向にあります。 また、他の臓器病変がある場合もリスクが高くなります。 特に、CDと関節痛を有する患者では、眼病変のリスクは33%に増加する。

IBDの腸管外症状の病態生理はよく分かっていないが、おそらくこの疾患の炎症性の性質が介在していると思われる。 いくつかの提案されたメカニズムには、循環する抗原抗体複合体や、結腸と腸管外臓器に共通する細胞抗原に対する自己抗体産生が含まれる 。 炎症により腸管粘膜上皮が傷害されると、タンパク質や微生物が腸管バリアを通過し、反応性リンパ組織反応を引き起こす可能性があります。 その結果、抗体が産生され、あるいは抗原抗体複合体が体として体内を循環し、全身性の炎症が引き起こされる。 大腸抗原に対するこのような免疫反応は、小腸のみの病変よりも大腸炎や回腸炎に伴う眼症状の発現がより一般的であることを説明するものと思われる。 また、分子模倣による微生物病原体も発症に寄与している可能性があるが、これについてはまだ調査中である。 IBDの眼症状には、遺伝的要因も関与している可能性があります。 CDの腸管外症状を持つ患者では、HLA-B27タイプの白血球が健常者よりも高い頻度で存在する。 一次性合併症はIBDの増悪に一時的に関連し、腸の炎症に対する全身的な治療により治癒する傾向がある。 角膜症、上強膜炎、強膜炎などが含まれます。 二次性合併症は、一次性合併症から生じるものです。 例えば、コルチコステロイドによる治療による白内障形成、強膜炎による強膜症、腸切除後の低ビタミンAによるドライアイなどがあります。 併発症は一般集団によく見られるもので、IBDだけに関連するものではありません。 結膜炎、角膜糜爛の再発、角膜潰瘍などである。 ここでは、主に前眼部に関するIBDの眼科的な一次的な合併症に限定して説明します。 IBD患者における眼の愁訴は、しばしば非特異的であることがあります。 後述するように、IBDの特定の眼症状により、重大な視力障害が引き起こされることがあります。 IBDは腸管に特異的な好発部位がありますが、眼を含む多臓器に影響を及ぼす全身性の炎症性疾患として捉えることが重要です。 角膜疾患

角膜疾患はIBDでは稀な症状ですが、発症すると眼痛、異物感、炎症、そしてごくまれに視力低下を認めます。 単独で発症した場合は、眼の充血や瞳孔の変化はありません。 IBDに伴う角膜症は、上皮下角膜症として現れ、2つの形態があります。 第一は、角膜前部に見られる上皮または上皮下の小さな灰色の点として説明されます。 もう一つは、より深いラメラ状の朧げな上皮下浸潤または瘢痕として記述されている。 典型的には両側性で、角膜強膜辺縁から2〜3mm内側に浸潤が認められる。 病変は通常、視軸の中心部に存在しないため、視力障害を引き起こすことはない。 通常、IBDと診断された後に発症しますが、まれに角膜症が先行して発症することがあります。 生検された病変の報告はなく、病態や浸潤の形成機構は不明です。 角膜病変は強膜炎に続発することもあります（下記参照）。 医師は、角膜周辺部の混濁に特に注意を払う必要があります。 これらの病変はフルオレセイン色素で染色され、角膜上皮の細胞死を示し、穿孔するまで徐々に薄くなる可能性があります。 ステロイド外用剤は角膜の薄層化を悪化させるため、このような状況では使用を避けるべきです。 IBDの全身的な免疫抑制治療が、この症状には通常十分です。 上強膜炎

上強膜炎は、IBDの最も一般的な眼症状です。 強膜は、強膜と結膜の間にある血液の豊富な結合組織です。 臨床症状として、上強膜の注射は、局所的にフェニレフリンを塗布すると出血し、触診すると圧痛がある、セクター型またはびまん型があります。 急性の発赤が部分的で、眼の一部分にのみ及ぶ場合、これは最も一般的に上強膜炎を意味します。 しかし、強膜炎も同様に部分的なパターンで現れることがある。 上強膜炎では、眼球をよく観察すると、拡張した上強膜血管の間に白い鞏膜の斑点が認められます。 これらの血管は表面的なもので、綿の先端のアプリケーターで操作すると移動します。 視力低下、光に対する瞳孔反応の変化、角膜の侵襲、視界のぼやけ、光線過敏症（羞明）は認められません。 軽度から中等度の痛みと触診による軽度の圧痛が典型的な症状です。 上強膜炎は活動性CDと関連しており、活動性腸疾患の指標と考えることができます。

眼症状を解決するには、基礎疾患であるIBDの治療で通常十分です。 特にインフリキシマブは、IBDを合併している場合、上強膜炎の治療に有効であることが示されています。 しかし、上強膜炎は単独で治療することも可能です。 軽症の場合、人工涙液や冷湿布による治療が第一選択となりますが、特発性の場合でも、この症状は通常、自己限定的です。 上強膜炎が重症であったり、IBDの全身治療で治らない場合は、ケトロラクなどのNSAIDsの外用が行われます。 NSAIDs外用薬が効かない場合は、酢酸プレドニゾロンなどのステロイド外用薬も検討されます。 難治性の症例では、経口非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）を使用することができます。 しかし、NSAIDsはIBDのフレアを誘発し、胃腸障害を悪化させる可能性があるため、これらの症例は患者の胃腸科医と連携して管理する必要があります。 上強膜炎は一般的に結膜炎と混同されますが、結膜炎は一般的な疾患であり、IBDの患者さんで偶然に起こる可能性があります。 結膜炎は、ウイルスや細菌感染、アレルギー、慢性的な刺激など、さまざまな条件によって引き起こされる可能性があります。 結膜炎は、上強膜炎よりも不快感は少ないものの、より重篤な、あるいは膿性の分泌物を伴うことが多くみられます。 また、結膜炎は通常、口蓋結膜と眼球結膜、およびまぶたの内側の組織を侵しますが、上強膜炎は眼球の上の組織のみを侵します。 結膜炎とIBDの関連は知られていません。 硬膜炎

硬膜炎は、IBDのよりまれな合併症で、重度の視覚障害をもたらすことがあります。 これは、フェニレフリンで白化しない深部強膜注射と、上強膜炎よりも激しい深部痛を呈する。 まれに、強膜炎は末梢の間質性角膜浸潤を伴うことがあります。 周囲の光では、強膜は青色または紫色に見えることがあります。 強膜炎は、上強膜炎とは異なり、必ずしも活動性CDと関連しているわけではなく、静穏なIBDでも発生することがあります。 表 1 は、虹彩炎、上強膜炎、強膜炎の症状の違いをまとめたものです。 強膜炎は、通常、消化器内科医と協力して、全身性ステロイド、NSAIDsまたは免疫抑制剤などの積極的な全身管理で治療する必要があります。 強膜炎が繰り返し発生すると、穿孔を引き起こす可能性のある広範囲な強膜の菲薄化である穿孔性強膜症が生じることがある。 したがって、強膜炎の再発を抑えるためには、基礎疾患である腸疾患を積極的にコントロールすることが重要である。