更年期障害の症状を和らげる。 ハーブからホルモンまで

はじめに

1998年の北米更年期学会の調査では、閉経後の女性の51％が、20代（10％）、30代（17％）、40代（16％）のときと比べて、50～65歳のときが最も幸福で充実していると報告しています。 8192>

医師は、最新の情報を持ち、女性の好みを認識し、議論と変化を受け入れることで、中年女性の生活において重要な役割を果たす機会がある。

更年期女性の主な関心事は何か？

更年期の時期（40代前半から最終月経後12カ月）、女性の最大の関心事は、忙しい生活に影響を与える苦痛な症状からの解放を得ることである。 症状が重い人は、医師の診断を受けることが多いようです。 その他の女性は、まず生活習慣の改善や代替療法を試します。

更年期の症状に対する懸念は、女性が医師に相談する最大の理由であるが、乳癌に対する恐怖はすべての更年期女性にとって広範な懸念である。 団塊の世代の人口動態を見ると、40歳から55歳の女性で乳がんにかかる人の総数は増加することが予想されます。 また、心臓病や骨粗鬆症は、40代から50代半ばの女性にとって、依然として身近な問題である。 そのため、乳がんに影響のない短期間の対症療法が受け入れられやすくなります。 更年期の女性は、副作用や反応がない場合、年1回、あるいはもっと早い時期に治療法を再検討することに満足しています。

更年期の症状はどのようなものですか？

更年期の移行は早くても30代半ばからですが、ほとんどの場合、40代前半から半ばに始まります。 女性は月ごとに体内ホルモンの環境が大きく変化するため、「なんだか調子が悪い」と感じることが多いようです。 月経は15日から21日おきに頻繁に起こり、月経量は多くなり、月経前症候群（PMS）、気分の落ち込み、不眠、筋肉の痛み、偏頭痛（偏頭痛持ちの女性）の増加、断続的な血管運動症状などを伴うことがよくあります。 これらの症状は周期的なものであるため、他の原因とは区別されます。 時間が経過し、閉経が近づくと、月経の頻度が少なくなり（2〜3ヶ月毎）、ホットフラッシュ（「ほてり」とも呼ばれる）、寝汗、膣乾燥、疲労、筋肉痛・関節痛などの症状が目立つようになります。 月経が止まると症状は安定しますが、更年期女性の30%はかなり不自由な生活を余儀なくされることがあります（表1）。 更年期障害の症状は、数ヶ月から数年続くこともあります。 通常、閉経後の最初の1年間は症状が悪化し、時間の経過とともに徐々に軽減していきます。

中年期の女性を支援する際には、症状緩和のためのすべての選択肢（ライフスタイル、代替療法、処方療法）を考慮する。

運動、食事、ビタミンなどのライフスタイルの変化

主要な死因の多くは、喫煙、食事、運動などの修正可能な要因によって影響を受ける。 生活習慣の改善だけでも症状が改善される可能性があり、この知識は不健康な行動を捨てるように女性を動機づけるのに役立ちます

タバコは、心血管疾患、脳卒中、末梢血管疾患、骨粗しょう症、および特定の癌の強力な独立した危険因子である。 飽和脂肪酸とトランス不飽和脂肪酸が少なく、食物繊維が豊富な食事による心臓保護と抗がん作用は、強調しすぎることはないだろう。 体重を支える運動は、健康を増進し、バランスと敏捷性を高め、心臓保護と骨保護に効果がある。 定期的な有酸素運動とヨガのような深呼吸を定期的に行うことで、ほてりが40%から50%軽減される可能性があります。 アルコールとカフェインの摂取を控えることで、更年期の気分の変化が緩和される可能性があります。

植物性エストロゲンは、エストロゲン様生物活性を有する植物化合物で、異なる標的組織に対してエストロゲン拮抗作用とエストロゲン拮抗作用の混合作用を示すものである。 植物エストロゲンは、大豆および亜麻仁（フラックスシード）製品に最も高濃度で含まれています。 一般的に知られている大豆食品（豆腐、テンペ、味噌、豆乳）に加え、西洋の食事に合う新しい製品も登場しています（各種大豆製品のイソフラボン含有量については、こちらをご覧ください）。 疫学的データといくつかの臨床的証拠は、1日に20〜50gの大豆タンパク質を含む典型的なアジアの食事が、総コレステロール、LDL、トリグリセリドを下げることを示唆している。 あまり確かではないエビデンスでは、乳がんや子宮内膜がんの発生率が低く、更年期症状が改善され、閉経後の骨量減少が少ないと指摘されています。 亜麻仁（フラックスシード）に関する研究は広範ではありません。

更年期のPMS症状の治療に対するビタミンB6の有効性については、依然として議論の余地があります。 肯定的な効果を示す研究もあれば、あいまいな、あるいは否定的な研究もある。 投与量を1日150mgに制限するよう注意が必要である。 それ以上の用量は、神経毒性を示す可能性がある。 ビタミンEカプセルは、ホットフラッシュの緩和のために経口的に、また乾燥の緩和のために膣内にしばしば使用されるが、研究は最小限の効果を示している。

代替（ハーブ）療法

1998年の産科婦人科学会（SOGC）の更年期と骨粗鬆症に関するカナダのコンセンサス会議では、更年期の症状の治療に有用なハーブの療法を評価している。 最近の北米更年期学会のMenopause Core Curriculum Study Guide 20004では、このレビューが更新されている。 ハーブ療法への関心は、カナダとアメリカで急速に高まっている。 消費者は、ハーブが生物学的活性成分を含んでいても、本質的に安全であると考えることが多い。 現在、数百種類のハーブ製品がカナダ保健省の治療製品プログラムによる精査を受け、医薬品識別番号（DIN）または一般大衆番号（GP）が発行されています。 これらの番号は、製剤、ラベル、説明書の審査が行われたことを示すもので、生物活性や臨床的有効性を確認するものではありません。 臨床試験を受けた漢方薬を探すのは時間がかかるし、試験の質も低い。 更年期症状が軽い女性や、HRTを服用できない、あるいはしたくない女性は、最も有用な漢方薬、用法、副作用、注意事項などに関する信頼できる情報を得られると思います（表3）。 カナダ医師会は、カナダ薬剤師会と共同で、最近、エビデンスに基づいた優れた参考書を出版しました。 Herbs: 8192>

プラセボ対照臨床試験を受けた更年期症状のためのハーブ療法は、ブラックコホシュとセントジョーンズワートの2つである。

4つの対照臨床試験により、ブラックコホシュ（特にドイツ製品のレミフェミン）は、ホルモンレベル、子宮内膜（経膣超音波検査による）、乳房組織（in vitro試験による）を変えることなく、閉経前後の女性のほてりと気分障害を改善することが示されています。 子宮内膜（生検による）、乳房組織、骨、脂質に対するブラックコホシュの効果を精査するために、さらなる研究が必要である。 その作用機序は完全には解明されていない。ある組織ではエストロゲン様作用を示し、他の組織では抗エストロゲン作用を示すと思われる。 作用発現が遅い（6週間）ことを考慮すると、臨床試験は6ヶ月と短期間である。

セントジョーンズワートは、軽度から中等度のうつ病患者を対象とした23の無作為化比較試験（期間2～4カ月）で評価されている。 標準的な抗うつ剤と同等の効果があり、副作用も少ないようである。 この化合物の正確な作用機序と長期的な効果を特徴づけるためには、さらなる研究が必要です。 他の抗うつ剤と併用するべきではありません。 他の薬物（ワルファリン、ジゴキシン）の代謝を変化させる可能性があります。 セントジョーンズワートは、更年期障害にしばしば伴う軽度の気分障害の管理に有用である。 900人の患者を対象とした最近の研究（ドイツ）では、これら2つのハーブを組み合わせた薬（レミフェミン・プラス）が、使用者の80％で全体的な症状（のぼせ、気分、不眠症）を改善したことが明らかになりました

女性が使うその他のハーブには、バレリアン、イチョウ、カヴァがあります。 バレリアンは1000年以上前から精神安定剤、鎮静剤として使用されてきた。 3つのプラセボ対照試験で、軽度の用量依存的な催眠作用が認められた（表3）。 バレリアンは、更年期の睡眠障害の短期療法に有用であろう。

Ginkgo bilobaは、少なくとも3件の無作為比較試験で評価されており、記憶障害を経験する一部の閉経後女性にとって有用であることが示されている。 しかし、イチョウは抗凝固薬を服用している女性の凝固時間をさらに短くする可能性があるため、注意が必要である。

カバは、7件のランダム化プラセボ対照試験において、不安障害の治療に有用であることが示されている。

処方療法は、症状が重い女性または代替手段を尽くした女性で、根拠に基づく治療に対して前向きな姿勢を持つ人に最も有用である。 閉経前の移行期には、月経が頻繁に起こり、時には重いこともあるため、月経周期の最後の2週間、プロゲステロン（プロベラ5mgまたはプロメトリウム200mg）を毎日服用すると、無排卵周期を調整し、睡眠を改善できる（就寝時服用、特にプロメトリウムの場合）。 この対策がうまくいかない場合は、低用量経口避妊薬併用療法（OCT）の使用により、症状および出血パターンの最適な制御が達成される場合があります。 健康な非喫煙者を対象とした無作為化比較試験では、出血パターン、周期のコントロール、および全体的なQOLにプラスの効果をもたらしました。 前兆のある偏頭痛はこの治療法の禁忌です。 経口避妊薬療法は更年期移行期のいつでも、更年期の徴候や症状を隠すために使用することができます。 いつOCTを中止するか、ホルモン補充療法（HRT）に切り替えるかという問題が生じます。 OCTを短期間（1ヶ月）中止した後、血清卵胞刺激ホルモン（高値）とエストラジオール（低値）を測定し、症状を評価することで、次のステップを決定することができます。 エストロゲンレベルがまだ変動しているときに使用すると、不規則で多量の出血を伴うことがあり、女性にHRTに対する否定的な態度を与えるため、標準的なHRTは通常無月経期間後に開始する。

処方の抗うつ薬は重度の臨床うつ病に有用である。 さらに、低用量の月経前断続的使用は、一部の女性のPMSを軽減することができる（ゾロフト25mg、パキシル10mg、プロザック10mg、またはエフェクサー75mgを1サイクルあたり10～14日使用すると、ホットフラッシュを軽減することができ、乳癌の女性には優れた選択肢である）

月経停止後は、標準HRTで最も効果的に症状が緩和される。 カナダでは経口および経皮のさまざまなエストロゲン製剤が入手可能である（さまざまな製剤とその用量および費用の一覧表は、BCMJの2001年11月号のTimothy Rowe博士の論文に掲載される予定）。 すべてのエストロゲンは、症状の緩和と骨粗鬆症の予防に同じように効果的である。 女性は異なる製品に異なる反応を示すので、異なる製品に精通していることは有用である。 経口エストロゲンはHDLとトリグリセリドの増加に関連しますが、経皮療法はトリグリセリド、総コレステロール、LDLコレステロールを低下させ、HDLにはほとんど影響を与えません。 その他、経口エストロゲンと経皮エストロゲンの違いを（表4）に示しました。 8192>

エストロゲン療法にプロゲステロンまたはプロゲスチン（酢酸メドロキシプロゲステロン、ノルエチンドロン）を追加すると、エストロゲン起因の子宮内膜過形成またはがんのリスクが低下することがわかっている（子宮摘出女性では追加の必要はない）。 最大限の保護効果は、1ヵ月に12〜14日の周期的プロゲステロン／プロゲスチン投与で得られる。 コンプライアンスを向上させるために、多くのレジメンが使用されている（表5）。 利用可能な経口製品のうち、微粉化プロゲステロンだけが、エストロゲンの脂質への影響を減衰させない。 最近の研究では、エストロゲン/酢酸メドロキシプロゲスチンの長期使用と乳がんとの間に、エストロゲン単独の長期使用よりも有意に大きな関連性があることが明らかになった。 このため、一部の医師はプロゲスチンのプロベラを避け、プロゲステロンを微粉末化したプロメトリウムを使用するようになりました。 また、より低用量のプロゲスチン／プロゲステロンを連続投与したり、間欠投与している医師もいます。 最近発売された新しいエストロゲン/プロゲスチン配合剤には、ノルエチンドロンが含まれています（FemHRT、Estalis）。 乳癌に対する効果は不明です。 プロゲステロンクリームは、子宮内膜の保護には推奨されません。 これらの製剤は、プロゲステロンまたはプロゲステロン前駆体（ワイルドヤム、discorea）の含有量がまちまちで、一貫性や品質管理はほとんどなされていない。 様々な製剤から吸収されるプロゲステロンの量は、非常に多様である。 最近の研究では、プロゲステロンクリームを経皮エストロゲンに添加しても、子宮内膜の保護はないことが示されている。 しかし、医薬品品質のプロゲステロンクリームは、ほてりのコントロールに有用であることがわかった。

症状緩和のためにエストロゲンを使用する場合は、低用量から始めて、ほてりがコントロールできない場合は増やし、胸の圧痛や大量出血が起こる場合は減量して、漸減させる。 さまざまな製品を試す柔軟性を保ちましょう。 頻繁に再評価を行うことは、副作用や懸念事項への迅速な対応と同様に、コンプライアンスを促進するのに役立ちます。 よくある苦情は、乳房の圧痛、吐き気、頭痛、腹部膨満感などです。 これらの副作用は、しばしば投与量に関連しており、投与量を減らすか、経皮吸収型製剤に切り替えることで解決することがあります。 黄体ホルモンの副作用には、気分の変化、乳房圧痛、腹部膨満感などがあります。 8192>

エストロゲン療法にアンドロゲンを追加する

両側卵巣摘出術後に性欲減退を伴うエストロゲン補充を行っている女性では、エストロゲンにアンドロゲンを追加することを検討してください。 エストロゲン療法を受けている自然閉経女性で、性欲減退について他に説明がつかない場合、特にアンドロゲン不足の他の症状（陰毛の減少、エネルギーと幸福感の喪失）がある場合、8週間から12週間のアンドロゲン療法試験が適切かもしれません。 現在のところ、閉経前女性にテストステロン療法の役割はありません。 試用期間終了後、症状を再評価し、症状緩和の程度が継続使用を正当化する場合、脂質プロファイルと遊離テストステロンレベルを監視し、アンドロゲン副作用に注意することが賢明です。 性欲の問題を管理する場合、多くの非ホルモン性因子が性的健康に影響を与える可能性があります。

– 疲労
– 健康上の懸念、慢性疾患
– 薬物療法（抗高血圧薬、SSRI抗うつ薬）
– うつ病。 不眠症
– 人間関係の困難
– 機能的なパートナーの欠如
– 以前のセックスに対する態度（肯定的または否定的）
– 年齢に伴う変化
– 外見の変化（体重増加）
– 失禁

閉経後の女性によっては、泌尿器領域の対症療法を行えばよい場合もあります。 局所療法には、非ホルモン系（リプレンズ、K-Y潤滑ゼリー、アストログライド）からホルモン系（エストロゲンクリーム、エストラジオール膣リング）までの選択肢がある。 1/8以下のアプリケーターによる局所エストロゲン療法（プレマリン膣クリーム、ジエネストロールクリーム）またはエストラジオール膣リング（エストリング）は、血清エストラジオール値を上昇させないため、乳癌の女性に有用であると考えられる。

結論は何か

あらゆる選択肢を用いて症状緩和に対処すれば、大部分の更年期女性がQOLを向上させることができる。 その選択肢は、生活習慣の改善や代替療法からHRTまで幅広い。

少数の例外がある。 早発卵巣不全、外科的閉経、化学療法などの結果、30代後半から40代前半に卵巣機能を失った女性は、少なくとも50歳まではエストロゲンの摂取を奨励する必要があり、その時点で症状や骨粗しょう症のリスク因子を再評価する必要がある。 乳癌のリスクが高い女性は、ホルモン剤を避け、ライフスタイルの改善と補完代替療法をほぼ独占的に使用する必要がある。org

学会
North American Menopause Society (NAMS)
PO Box 94527, Cleveland OH 44101 USA
(440) 442-7550
www.menopause.org
[email protected]

書籍
Chandler F (ed.)． ハーブ Everyday Reference for Health Professionals カナダ医師会. Tel: 1 888 855-2555, fax (613) 236-8864, e-mail [email protected].

Table 1.表1.ハーブ。 更年期障害に関連する症状

一般
– 疲労

血管運動
– ホットフラッシュ
– 寝汗
– 頭痛
– 動悸
-。 不眠症
– 頭のふらつき

心理的
– イライラ
– 落ち込み
– 不安
– 気分の落ち込み
– 低下 性欲
– 記憶喪失

筋骨格系
– 関節や筋肉の痛み

皮膚
– 乾燥
– 新しい顔の毛。
– 皮膚が這うような感覚

Urogenital
– 膣の乾燥
– 性交疼痛症

投与量

1日2錠 レミフェミン*

副作用。 軽度の胃腸障害または低血圧。

300 mg 1日3回

120mg to 160mg daily

就寝時400 mg～900 mg

※カナダでは入手不可

経口エストロゲン

HDL-が増加すること。C 7％～15％＜2044＞LDL-C減少 8％～15％＜2044＞Lp（a）減少 14％～18％＜2044＞LDL-C減少 5％～8％＜2044＞減少 19％～24％＜8192＞＜6454＞＜5837＞＜7465＞HDL-上昇C（最小）

増加 15% – 35% 減少 5% – 8%

影響なし

凝固因子

数種の凝固因子増加
アンチトロンビン111減少

。

増量

Suzanne Montemuro, MD, CCFP

Dr Montemuroは家庭医、ブリティッシュ・コロンビア大学家庭医療学部の臨床講師、ノースショア更年期情報センターのディレクターである＜8192＞。