慢性持続性疼痛症候群の管理におけるブレイクスルーペイン
痛みは組織が損傷したとき、あるいは損傷する可能性があるときに最もよく起こる。1 しかし、痛みは中枢神経系の多くの部位で調節され2、3、さらに気分や認知プロセスの影響を受ける複雑なメカニズムである4-6。 痛みは多因子であるため、その評価と治療はさまざまな病因と機序に対処する必要があります。
コントロールされている痛みを背景に発生する突破口となる痛み（BTP）は、がんおよびがん以外の慢性疼痛患者によく見られ、しばしば衰弱させています8,9。 BTPの管理は、慢性がん疼痛7,8,10-12および非がん疼痛13,14の患者の約70%にとって疼痛治療の必要な要素であり、持続する背景痛の治療とは別に行われる。
慢性疼痛の起源
侵害性疼痛は結合組織の損傷に起因する15。 急性痛では、侵害受容が痛みの直接的な原因であるが、慢性痛では、必ずしもそのような明確な関連を示さない。16 侵害受容器（感覚器）が活性化すると、その興奮性が高まり、放電頻度が高くなるという意味で、感作状態になることがある。 末梢性感作では、ニューロンの興奮性が高まった状 態は、身体の中で痛みのインパルスが発生した部位で 起こるが、中枢性感作では、脊髄ニューロンで起こる。 特定の脊髄神経細胞が繰り返し刺激されると、その神経細胞はより頻繁に発火するようになる。 17
感作が起こると、痛みを引き起こす刺激に対する反応が強まる痛覚過敏と、通常は痛くない刺激に対する痛み反応であるアロディニアが生じることがある。 感作が起こると、傷害部位だけでなく、神経メッセージや神経インパルスに起因する痛みが生じる。 神経損傷により、神経障害性疼痛が生じ、損傷後長期間経過し、疼痛刺激に対する正常な反応と考えられるものを遥かに超えてしまう。 この痛みは、最初の損傷部位を越えて広がることもある（関連痛）。 1676>
慢性疼痛のコスト
あらゆる種類の痛みは、しばしばコントロールされないことがある。 がん患者を治療している約900人の医師を対象にした調査では、がん患者が十分な痛みの緩和を受けていると考えているのは、回答者の約半数だけであった20。 治療の障壁は様々だが，法律や政策による制約，疼痛管理に関する臨床医の知識不足，臨床医が症状の緩和よりも病気の治療を優先すること，臨床医と患者の双方からオピオイド使用に対する恐怖心，特に発展途上国では地理的・資源的制約がある21。 100％有効な治療法はないが、処方された鎮痛剤は、痛みに対して最も頼りになる治療法の一つである。 米国の調査では、慢性疼痛患者の58％が処方薬で痛みを効果的にコントロールできていると回答している。 この数字は、市販薬を服用した人の41%、カイロプラクティック治療を試みた人の54%、標準的な理学療法を試みた人の48%、そして手術を試みた人の54%と比べても際立っています22
痛みが完全になくなることはないかもしれませんが、痛みをある程度コントロールできる患者さんは、機能や生活の質の向上を実感しています。 これらは、痛みの根本的な原因を取り除くことが不可能な場合の治療の目標である。 治療法に対する患者の反応には大きなばらつきがあるため、臨床評価と警戒を継続する必要がある。
がん性疼痛の有病率と病因
慢性疼痛は、ほとんどの治癒に十分と考えられる期間—；通常3ヶ月—；を超えて持続し、継続的または断続的に起こることがある1。 アメリカ人の4人に1人、約7650万人が何らかの持続的な痛みを訴えており、痛みを訴える人のうち42％が1年以上続いていると回答している25。 同じような有病率は、世界保健機関(WHO)が15の施設を対象に行った調査でも報告されており、プライマリーケア患者の22％が持続性疼痛を訴え、持続性疼痛のない患者よりも不安障害やうつ病になる可能性が高いことが分かっている26 。 WHOの調査によると、がん以外の痛みで最もよく報告される3つの部位は、背中の痛み（47.8%）、頭痛（45.2%）、関節痛（41.7%）であり、持続性の痛みを持つプライマリケア患者の3分の2以上（68%）は、少なくとも2つの解剖学的部位に痛みを報告している26
イギリスの一般診療患者3605人の調査で、1445人は慢性痛と報告している28。 腰痛と関節炎が圧倒的に多く，報告された慢性痛の約3分の1を占めた28。
BTP：定義、有病率、およびタイプ
慢性癌性疼痛患者の多くがBTPを経験しており、ほとんどの研究で有病率は65%から85%の範囲にあるとされている7、8、10-12。 がん以外の慢性疼痛患者228人を対象とした調査では、74%が重度から耐えがたいBTPを経験していた13。がん以外の末期疾患患者で痛みを訴えるホスピス患者43人のうち、63%がBTPも経験していた14
図1
BTPの特徴。 BTPは通常、コントロールされている痛みを背景に起こるため、背景の持続性疼痛と同じ病因であることが多いが、それとは無関係である場合もある。31 中等度から重度の痛みの突発的なエピソードは、通常、1日に数回起こる。最悪の痛みは、発症後わずか数秒から1時間以上経って起こるが、エピソードは3～30分以内にピークを迎える傾向がある()。
患者に対するBTPの影響
. BTPは、特に治療がない場合や不十分な場合、患者’の生活の質を損ない、仕事や他の日常活動に参加する能力を低下させる。 短時間であっても耐え難い発作は、持続的な害をもたらす可能性があります。 BTPを経験した患者は、重度の慢性疼痛、身体機能の悪化、心理的苦痛を被る。13 突発的な出来事に対する恐怖が増すにつれ、患者は座りっぱなしになり、身体的なコンディショニングと疼痛関連障害を悪化させる傾向がある。 図2
BTPの種類BTPに関する用語の正確な定義についてコンセンサスは得られていない31が、多くの臨床家はBTPを3つのサブタイプ()から構成されると考えている17、31、32
BTP Etiology
BTPを適切に評価してこそ、正しい治療につながると考えられる。 BTPのタイプ、毎日のエピソード数、発症パターン、重症度、持続時間、促進または増悪因子、緩和因子、およびすべての治療に対する患者の反応を決定しなければならない7,31,32。 臨床医は、BTPが侵害受容性、神経障害性、内臓性、体性、または混合性であるか、また、ベースラインの持続的な痛みを模倣しているか、それとは異なるかを評価する必要がある。 さらに、生活の質、身体機能、治療に対する患者の満足度を記録する必要がある33,34
患者の自己報告は、視覚的アナログスケールなどのツールを用いた評価の主な形式である。 BTP質問票では、コントロールされたベースラインの痛みの有無を評価し、BTPを特定し特徴付けるための一連の質問を行う13。 画像検査により、外科的に修正可能なBTPの原因が見つかることもある。31 より多角的な評価により、適切な薬物使用の重要な評価など、患者’の経過に関するデータを収集できる。 患者の身体的・心理社会的状態によっては、非薬物療法が適切であり、薬物療法と併用することも可能である。 温熱、氷、マッサージ、理学療法、特定の運動、減量、経皮的電気神経刺激、鍼治療などが含まれる45,46
突破事象の治療にオピオイド治療を選択する場合、治療の目標は現実的で、患者と話し合うべきである。 24時間体制の薬物療法は、慢性的なベースラインの痛みに対する通常の治療法である。 BTPの臨床的特徴から、通常、ベースラインの痛みをコントロールするための薬に加え、救援用量を投与する必要がある47。 しかし、BTPは薬理学的アプローチを用いて治療することもできる：
• 長時間作用型オピオイドの量を増やす；
• 短時間作用型オピオイドを長時間作用型オピオイドに置き換える；
BTP は持続性の癌や非癌性の痛みでよく起こる消耗性の副産物である。 BTPに対抗する様々な戦略が利用可能であり、痛みの原因や永続する要因が独特である可能性のある各患者に合わせて調整されるべきである。 鎮痛が患者にとって有意義であるためには、日常生活機能、心理社会的健康、QOLの改善を達成する必要がある。
謝辞この原稿の作成にあたり、Beth Dove, BA, Medical Writerの貢献があったことを、著者に感謝します。 ライフツリー臨床研究およびペインクリニック、ソルトレイクシティ、ユタ州、メディカルディレクター
著者の情報開示。 著者は、助成金/研究支援を報告しています。 筆者は、Advanced Bionics, CoMentis, DURECT, Elan Pharmaceuticals, Elite, Forest Laboratories, GlaxoSmithKline, Jazz Pharmaceuticals, Mallinckrodt, Medtronic, Merck & Co, Inc, NeurogesX, Predix, Purdue Pharma, Takeda Pharmaceuticals, TorreyPines Therapeutics, ZARS Pharmaの研究助成を受け、コンサルタントとして活動した経験を持つ。 Advanced Bionics, Cephalon, Elan Pharmaceuticals, King Pharmaceuticals, Medtronics.
著者情報。 コンセプトとデザイン、データの取得、原稿の起草。
宛先はこちら。 Lynn R. Webster, MD, FACPM, FASAM, Medical Director, Lifetree Clinical Research and Pain Clinic, 3838 South 700 East, Suite 200, Salt Lake City, UT 84106（ライフツリー臨床研究・疼痛クリニック、メディカルディレクター）。 電子メール：[email protected].
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