安定した発熱性好中球減少症の臨床指標（CISNE）

インタビュー提供：Carmona-Bayonas博士、Jiménez Fonseca博士

なぜCISNEを開発されたのでしょうか。 CISNEはスペイン語で「白鳥」を意味し、実際、Nassim Nicholas Talebのブラックスワン理論の比喩がこの臨床シナリオに当てはまります。なぜなら、一見安定した発熱性好中球減少症の患者における合併症は、高い影響を与えるからです。 これらの合併症は、しばしば症状や徴候がないため、日常的な臨床検査で予測することは困難である。 すでに発症してしまった場合、後から振り返ってみると、適切な分類をしていれば回避できたかもしれないと考える人がいるかもしれません。 CISNEスコアのアイデアは、患者数の多い病院の救急診療部で生まれました。 発熱性好中球減少症のすべての症例が同じ程度の予後不安を抱えているわけではないと仮定した。 死期が近い患者や重篤な感染症患者には、すでに入院の目安となる十分な臨床像に関する追加情報を提供する層別化ツールは必要ないのです。

しかし、免疫抑制の結果、人体は一時的に炎症反応を起こすことができなくなります。 その結果、好中球減少性感染症の初期には、一部の患者は健康状態を偽って見せることがあります。 CISNEスコアの目的は、見かけの安定が本物かどうか、より高い確実性を提供することであり、これによりリスクのある患者の早期退院を防ぎ、他のモデルではできない医師の意思決定を支援することができるかもしれません。

CISNEの誤用は意思決定エラーにつながるはずで、私たちはそのような例をいくつか発見しました。 まず、患者を数値的なスコアだけで評価すべきではない。免疫不全患者における発熱症候群の一般原則を十分に考慮することが重要である。 数値だけでなく、全体像を把握する必要がある。 当たり前のことのようですが、文献を調べると、数字だけで判断する傾向が強いようです。 その点、CISNEはあらかじめ文献で確立されている低リスクの基準（ASCOの発熱性好中球減少症に関する臨床ガイドFlowers 2013など）に基づいているので安心です。 他のスコアとは対照的に、CISNEはバイタルサインや身体検査など他の方法で明らかに安定していると考えられる患者に対して特別に開発されたため、これらの評価の安全性を補強し、追加の情報を提供するが、これと矛盾するものではありません。

私たちが観察した2つ目の問題は、一部の研究者が不安定な患者群にもCISNEを適用したくなることですが、このモデルは彼らのために設計されたものではありません。 実際、モデルを適用する前にすでに高リスクであることがわかっている免疫抑制患者の予後を評価するためにCISNEを使用する意味はないでしょう。 それはCISNEの理念とは無関係であり、明らかに、不適切な質問の後にモデルは正しい結果をもたらさない。

最後に、CISNEの目的は、見かけの安定が本当であると確認されるまで、潜在的リスクのある患者の早すぎる退院を遅らせることである。 その代わりに、一部の著者は、支持的治療のレベルを下げるために低リスクの対象を直接選択するためにそれを使用しようとしますが、これは計算機の焦点ではありません。

一度CISNEを適用した医師に対して、どのような推奨事項がありますか？ 新しいデータや診療の変化に基づいて、スコアの調整や更新を行うことはありますか？

まず、発熱性好中球減少症には2つの異なる問題があることを心に留めておいてください。 予期せぬ重篤な合併症のリスクを把握する必要がありますが、一方で耐性菌や異常な病原体の混入の確率も考慮する必要があります。 これらは全く異なる2つの要素ですが、どちらかを分類しなかった結果、低リスクの人が高リスクの患者になってしまう危険性があるため、同時に意思決定プロセスに組み込まれなければなりません。

次に、EDにおける免疫不全患者の熱性症候群評価の一般原則を出発点とすることをお勧めします。 私としては、ASCOの臨床実践ガイドライン（Flowers 2013）が最良の指針で、患者が高リスクか低リスクかを体系的に検討するための臨床基準をすべて簡潔に表にしています。

第三に、CISNEは臨床的な補助として使うことはできても、独自の意思決定ツールとしては使えません。 また、CISNE計算機は外来管理の患者を選択するために設計されたものではなく、むしろ見かけの安定が本当であると確認されるまで、疑わしい患者の早期退院を遅らせるために設計されていることに留意すべきである＜5462＞＜3732＞ご自身の臨床でCISNEをどのように使っていらっしゃるのでしょうか？

私の日常診療では、他の基準により、患者が何らかの支持療法を減らす候補であると結論づけたときに、CISNEスコアを使用します。 その場合、CISNEのハイリスク基準をスクリーニングツールとして使用し、血液培養が陰性であることを確認し、見かけの安定が虚構でないことを適切な期間、病院での観察によって確認するまで、早期の退院決定を遅らせます。 それどころか、私は、意思決定のための唯一の基準として、あるいは、その他の理由から支持を減らす候補とならない患者において、これを決して使用しません。

発熱性好中球減少症のMASCCリスクインデックスよりもCISNEを使うことについてどう思われますか？

個人的には、人々はMASCCモデルを評価しカルテに書き残すが、その予測に基づいて決定されることはほとんどないと思っています。 MASCCスコアは何度も検証されており、ほとんどの国際的な学会で推奨されています。 しかし、このような患者に関する追加的な情報を提供するためには、有用なものとして設計されていないため、事実上役には立たない。 その認識された限界の中で、最も重い予測因子は低血圧であり、これは最も頻度の高いエンドポイント（これも低血圧）と正確に一致するため、予測結果は役に立たない（変数は奇妙にもそれ自身を予測する）。 低血圧の被験者を排除すると、感度は約30%に低下する。

これだけでは不十分であるかのように，他の2つの予測因子（固形腫瘍と外来エピソード）は，変数が常に存在するため，EDで対象を評価する腫瘍医にとって有用ではない。 MASCCのサンプルは，骨髄移植や導入療法中の急性白血病患者の割合が非常に高いため，固形癌患者を真に代表するものではなかった。 また、彼らの多くは最初から非常に重篤な臨床状態にあったため、外来管理の候補者を選ぶ役にも立っておらず、このモデルが最終的に主張するような治療戦略の候補者にはなり得なかっただろう。

「病気の負担」という変数は主観的なもので、59歳の患者と60歳の患者では、実際には何の違いもないと考える、など。 このような前提では、このモデルの予測値を検討することすら意味がない。 その代わり、CISNEは、現時点では他の方法では実際に得られない有用な情報を提供しようとしており、Claude Bernardの時代から知られている臨床転帰不良のバイオマーカーであるストレス高血糖など、意味のありそうな変数が含まれています。 そのデータはどこから来たのでしょうか。

公式CISNEカリキュレータの構築で行われた方法は、Journal of Clinical Oncologyでの発表後、オリジナルのFINITE研究のデータとともに発表されたBritish Journal of Cancerの記事で説明されています。

基本的に、小さな違いは、ノモグラムの構築において、FINITEシリーズ全体（n=1,133）を考慮してモデルの係数が更新・再トレーニングされたという事実が原因となっています。 その後、Ignacio Matos博士により、サラマンカ大学付属病院（Complejo Asistencial de Salamanca）の外部登録で結果が検証された。 このモデルは、リスクの連続的な確率を提供するものである。 しかし、その予測は基本的に同じである。 公式の計算機で12～13％を超える重篤な合併症の確率は、MDCalcの簡易高リスク基準と同等であり、意思決定は同等であるべきです」

他に特に期待している研究はありますか？ ESMO 2017では、英国のグループが、意思決定の臨床的補助としてCISNEスコアのみに依存した、実用的適格基準に基づくアルゴリズムを評価しようとしていることを知りました。 我々はこの基準に同意し、他のツールと同様に、確実性の程度は、他の独立したグループがこの点に関する経験を徐々に提供することに依存すると考えている。 いずれにせよ、すべての経験は、そこから学ぶことができれば興味深いものであり、歓迎されることだろう

。