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「善玉コレステロール」

動脈硬化は、心臓、脳、腎臓などの重要な臓器の血管が化学的、構造的に傷つけられ、進行する陰湿で危険な疾患である。 動脈硬化の特徴は、コレステロールがプラークと呼ばれる病変に蓄積され、血液の流れを悪くすることである。 心筋への血液の供給が十分に低下すると、胸痛や狭心症の発症につながる可能性があります。 狭心症は、心筋がポンプ機能を果たすのに十分な酸素を受け取っていないことを示しています。 また、動脈硬化性プラークが突然破裂して表面に血栓ができ、心筋の一部を完全に詰まらせることもあります。 このような一連の現象が、前触れもなく心臓発作や突然死を引き起こすことが多いのです。 動脈硬化性疾患はまた、脳卒中、末梢血管疾患、下肢の切断、腎臓機能の喪失などの破壊的な結果をもたらしやすくします。

過去 50 年間に学んだことすべてにもかかわらず、動脈硬化は依然として欧米諸国における男女死亡率第 1 位、生活の質の低下の主な原因となっています。 しかし、私たちは前進しています。 多くの研究により、この病気の発症リスクを高める要因の重要性が明らかになってきました。 これらの危険因子の中で最も重要なものは、血圧の上昇、糖尿病、肥満、運動不足、喫煙、コレステロール値などである。

医師がコレステロール値を測定する際には、低密度リポタンパク質コレステロール（LDL-C、つまり「悪い」コレステロール）、トリグリセリド（血液中の脂肪）、高密度リポタンパク質コレステロール（HDL-C、つまり「良い」コレステロール）から成る脂質プロファイルを調べます。 一般的に、LDL-Cと中性脂肪は動脈硬化を進行させるため、数値が低いほど良いとされています。 HDL-Cは有益で、動脈硬化性疾患の発症や進行から患者を守るからです。

HDL と心血管疾患リスク

世界中の男女の研究により、動脈硬化性疾患のリスクはHDL-Cの血中濃度と逆の関係にあること、つまり、HDL値が高いほどリスクが低いことがわかっています。 一方、HDL-C（血液1デシリットル当たり1ミリグラムのHDL-C）が低いほど、リスクは高くなります。 フラミンガム心臓研究で示されたように、この関係はLDL-C値の広い範囲にわたって維持されています。 LDL-Cが100mg/dL（多くの専門家が「悪玉」コレステロールの最適レベルと考える）の患者さんでさえ、HDL-Cが低下すると、動脈硬化の発症リスクは継続的に上昇するのです。 その結果、LDL-Cや総コレステロールが十分にコントロールされていても、HDL-Cが低ければ、心臓病や脳卒中のリスクが高まります。 HDL-C（血液1デシリットル当たり1ミリグラムのHDL-C）が1mg/dL上昇するごとに、心血管疾患の発症リスクが2～3％減少することが研究で示されています

低HDL-Cはどのように定義されていますか？ 米国におけるコレステロールの第一人者である全米コレステロール教育プログラムによると、HDL-Cが40mg/dL未満を低値と定義しています1。米国心臓協会が招集した専門家委員会は最近、女性では50mg/dL未満が低HDLとなると結論付けています2。 米国糖尿病学会は、糖尿病患者のHDL-Cを男性で40 mg/dL以上、女性で50 mg/dL以上とすることを推奨しています3

米国では、数百万の男女が低HDL-Cレベル（表1参照）であることが判明しています。 肥満と糖尿病の流行が高まっているため、HDL-Cが低い人の数は年々増加しています。 脂質プロファイルの結果に基づいて、医師は生活習慣の改善を勧め、必要であれば、HDL-Cを上げるための薬物療法を併用することもあります（後述）。

table 1. 低HDL-Cの定義
男性 <40mg/dL
女性 <50mg/dL

HDL-の有益性

HDL-1 の有益性Cは多くの理由で有益です。 HDLは、血管壁に沈着した余分なコレステロールを取り出し、肝臓に戻して消化管から排出する役割を果たす、いわばモップのようなものです（図参照）。 一般に、HDL-Cが高いほど、コレステロールを除去する能力が高く、血管の危険な閉塞を防ぐことができます。 HDL-Cは、血管を広げる（拡張する）ことで、血流をよくする働きがあります。 また、HDL-Cは、抗酸化作用や抗炎症作用などの効果により、血管の傷害を軽減します。

逆コレステロールの輸送の模式図。 血中のHDL-Cが血管壁の動脈硬化プラークに侵入する際、コレステロールを動員して結合し、肝臓に戻して消化管から排泄する。

ライフスタイルの改善とHDL-C

ライフスタイルの改善は常に、HDL-Cが低い男性および女性に対する最重要治療法です。 肥満、喫煙、座りっぱなしの生活などはすべてHDL-Cの血中濃度を低下させます5,6。一方、減量、禁煙、運動はすべてHDL-Cの上昇を促進します。 肥満の方が減量すると、体重が減り、腰回りが細くなるにつれて、HDL-C値は大きく上昇します。 運動すればするほど、HDL-Cは上昇します。 禁煙すれば、HDL-Cは15%から20%上昇し、HDL-Cを上昇させる最も優れた薬剤と同等の効果が得られます。 魚類7と炭水化物の摂取を減らすと、HDL-Cが増加します。 いわゆる地中海食（果物、野菜、全粒穀物、オリーブオイル、豆類を豊富に含む食事）はHDL-Cの上昇と関連している8。アルコール摂取はHDL-Cを著しく上昇させるが6、この効果はアルコール摂取のリスクと釣り合わせる必要がある。 一般に、平均的な患者は毎晩の食事と一緒に2～6オンスのワインを責任を持って摂取することができます9

HDL-Cを上昇させる薬

多くの患者にとって、HDL-Cを十分に上昇させるには、生活様式の改善だけでは十分ではないかもしれません。 HDL-Cの値を調節する上で、遺伝が重要な役割を果たします。 1つまたは複数の遺伝子に変異があると、ある人はHDL-Cが非常に高くなり、ある人はHDL-Cが非常に低くなる傾向があります。 10 スタチン系薬剤は、LDL-Cが高くHDL-Cが低い患者さんの心臓発作と死亡のリスクを低減することが示されています。 フィブラート系薬剤（ゲムフィブロジル、フェノフィブラート）は、トリグリセライドが高くHDL-Cが低い患者さんにとって有効な治療法です。 ナイアシンは、HDL-Cを上昇させるために現在利用できる最も強力な薬剤であり、心臓病患者の心臓発作と脳卒中のリスクを低減させることが示されている。 ナイアシンにはいくつかの種類がありますが、栄養補助食品のナイアシンは重大な肝障害を引き起こす可能性があるため、医師が処方するナイアシンの代用としてはいけません。 スタチンとナイアシンを併用する場合、HDL-Cが低い患者はビタミンE、ビタミンC、ベータカロチンのサプリメントを摂取してはいけません。これらの薬剤はスタチンとナイアシンのHDL-Cを上げる能力を損なうと思われるからです。 抗酸化ビタミンの摂取を止めるように言われたとしても、それほど損をするわけではありません。 いくつかの研究では、抗酸化ビタミンは心血管疾患のリスクに影響を与えませんでした。

オメガ3脂肪酸を豊富に含む魚油サプリメントは、HDL-Cを上昇させます。 医師は、患者の全体的な臨床像と脂質プロファイルの他の構成要素の結果に応じて、低HDL-Cを治療するために1つまたは複数の薬剤を同時に処方します（表2参照）。

地中海式食事法, 魚の摂取を増やす/炭水化物を減らす

フィブラート

オメガ成分が多い魚油

オメガ成分

表2. HDL-を上げるための対策C
生活習慣の改善 減量
有酸素運動
喫煙セ
夕飯時にワイン（2～6オンス）
薬物療法 スタチン
ナイアシン
Tiazolidinediones

結論

HDL-C は心血管内で複数の有益な機能を果たすことから「良い」コレステロールとされています。 高値であればあるほど有益であり、医師はHDL-Cを減らすような治療的措置はとるべきではありません。 HDL-Cを上昇させることは困難ですが、生活習慣の改善を継続し、処方通りに薬を服用すれば、心血管系疾患のリスクを大幅に改善することができます。 薬物療法を開始した後も、HDL-Cの上昇を長期的に達成するためには、生活習慣の改善を継続する必要があります。 低HDL-Cが広く普及し、危険因子として重要であることから、HDL-Cをさらに効果的に上昇させるために、多くの治療法が開発されています。 HDL-Cに関するその他の資料

  1. Heart Center Online web site. で利用可能です。 http://www.heartcenteronline.com/myheartdr/common/articles.cfm?ARTID=505.

  2. American Heart AssociationのWebサイト。 で利用可能です。 http://www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=183.

  3. MedicineNet.com web site. で利用可能。 http://www.medicinenet.com/cholesterol/article.htm.

  4. American Association for Clinical Chemistryのウェブサイト。 で利用可能。 http://www.medicinenet.com/cholesterol/article.htm.

Disclosure

トート博士はアストラゼネカ、メルク、グラクソ・スミスクラインのコンサルタントであり、アストラゼネカ、メルク、コス・ファーマス、ノバルティス、ファイザーからスピーカーズ・ビューローのメンバーとして参加しています。

脚注

Correspondence to Dr Peter Toth, Sterling Rock Falls Clinic, 101 E Miller Rd, Sterling, IL 61081. Eメール
  • 1 Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults（成人の高コレステロールの検出、評価、治療に関する専門家会議）。 米国コレステロール教育プログラム（NCEP）専門家委員会（成人治療パネルIII）の第3回報告書の要旨。 JAMA. 2001; 285: 2486-2497.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 2 Mosca L, Appel LJ, Benjamin EJ, Berra K, Chandra-Strobos N, Fabunmi RP, Grady D, Haan CK, Hayes SN, Judelson DR, Keenan NL, McBride P, Oparil S, Ouyang P, Oz MC, Mendelsohn ME, Pasternak RC, Pinn VW, Robertson RM, Schenck-Gustafsson K, Sila CA, Smith SC Jr, Sopko G, Taylor AL, Walsh BW, Wenger NK, Williams CL.の各氏。 米国心臓協会。 女性の心血管疾患予防のためのエビデンスに基づくガイドライン。 循環。 2004; 109: 672-693。LinkGoogle Scholar
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