医療保険市場改革に関連するQ&A

Maintenance of Alternative Mechanisms

Q1: 2014年に利用可能性が保証されることを考えると、代替メカニズムを持つ州にとってこれは何を意味するか？

一般に、州のハイリスクプールの保険の多くは保険を通じて提供されておらず、グループ医療計画の保険でもない。 そのような州のハイリスクプールの保険は、PHS法のタイトルXXVIIの対象ではない。 しかし、州によっては、州の代替メカニズムとして、発行者（あるいは最後の砦である特定の発行者）に対して、商品や特定の給付設計の利用可能性を保証するよう要求しているところもある。 2014年、州のハイリスクプールに加入した個人は、健康保険市場（Exchange）の内外で提供される個人向け商品の利用可能性を保証される権利を他の人と同様に持ち、州は個人の他の商品への移行や州内のExchangeへの移行を妨げることはない。

PHS法第2702条は、個人および小グループ市場においてすべての商品の利用可能性を保証することを要求しており、非グランドファザードプランに関して第2741条を無効とした。 従って、2014年以降、各州はHIPAA適格者への保障を目的とした代替メカニズムを維持する必要がなくなります。 CMSはまた、州の代替メカニズムがPHS法第2741条に準拠しているかどうかを審査することもなくなる。

州は、その州の代替メカニズムが2014年1月以降のどの期間存在し続けることができるか、あるいは代替メカニズムを持たない「連邦フォールバック」州だった場合、個人市場の健康保険発行者が特定の商品をHIPAA対象者に提供し続けていなければならないかどうかを決める裁量権を有することとなる。

Geographic Rating Areas

Q2: 小グループ市場の格付けは従業員または雇用者の住所に基づくのでしょうか。 このアプローチはFF-SHOPを通じて提供されるプランにのみ適用されるのでしょうか、それとも取引所外の小グループ市場にも適用されるのでしょうか？

我々は今後のルールメイキングで、地理的格付け要因と保険料が雇用者の主要事業拠点に基づいて行われることを提案するつもりである。 これはSHOPの内外で適用されることになる。 FF-SHOPの場合、雇用主は一般的に1つの州に1つのSHOPアカウントしか持てないことを提案するつもりである。 ただし、複数州にまたがる事業主は、全従業員に対して1つのSHOPアカウントを開設することも、複数のSHOPアカウントを開設することも可能です（各州の主要事業所が格付けに使用されることになります）。

Q3: 家族メンバーが複数の場所に住んでいる場合、個人市場プランに使用されるべき格付け地域はどこか

CMS は、個人市場プランを同じ州で購入する場合、プランに含まれる他の個人の場所にかかわらず、主加入者の場所が格付けに使用されるべきと考えます

Q4: 発行者は、地域格付け地域にいくつ格付け要素を持てるか？

発行者は、1つのリスクプールにつき1つの地理的評価地域を持つことができます。

Q5: ネットワーク効率の違いを反映するために、発行者は商品によって評価地域内の地理的評価要因を変えることができますか？

Q6: 一部の発行者は、発行者が地理的評価地域内の商品によって地理的評価要因を変えることを禁止する規則の明確化を必要としており、ネットワークコストの差に基づいてそれを行う計画を立てたと理解しています。 CMSは、ネットワークコストの差に基づいて地理的格付け要因をプランごとに変化させる発行者が、この準拠した変更を行うまで、CMSによってコンプライアンス違反とみなされない暫定的な期間を検討しますか？

CMS は、明確化する FAQ (/cciio/resources/factsheets/qa_himr) のリリース前にプランがこれらの規則に関して誠実に運営してきたことを理解します。 CMSは、この明確化FAQの発表時期に基づき、地理的評価地域内の商品ごとに異なる地理的評価要因に関して、規則がより明確であり得たことを認めており、発行者が連邦促進市場へのQHPの認証申請期限までにこの特定の要件を遵守するために必要な計画を調整する十分な時間がない可能性があることを理解しています。

したがって、2014年のプランまたは保険年度に限り、Affordable Care Actの下で課せられた格付け規則の対象となるプランを持つ発行者は、プランによって異なる地理的格付け要因を実施しても、地理的格付けに関する市場規則の制限に違反したとはみなされない。ただし、プランによって異なる地理的格付け要因は、各地理格付け地域における数理的に正当なネットワークコスト差にのみ基づくものであることが条件である。 このガイダンスに基づき、Federal Facilitated Marketplacesにプランを提出し、QHPとして認証されたすべての発行者は、該当するプランの調整を行う機会を持つことになります。 すでにFederal Facilitated Marketplacesにプランを提出している発行者や、提出期限までに調整を行う時間がない発行者については、CMSは特定された欠陥を修正するために設けられたプラン修正期間中に調整を行う機会を提供する予定である。

Definition of Association Coverage

Q7: 州は協会を通じて個人や小規模グループに販売される保険を大規模グループ保険として定義し、その結果、その保険が単一リスクプールや個人・小規模グループ市場の他の要件の対象となることを避けることができますか？

No. 市場改革を含むPHS法第27条の目的のために、個人と小規模グループに協会を通じて販売する保険を大規模グループ保険として定義する州法は連邦法によって先取りされるだろう。 以前のガイダンスで述べたように、PHS法第XXVII章の目的上、協会の保険が個人向けか団体向けかを決定するテストは、個人あるいは雇用者に直接提供される健康保険に適用されるテストと同じものである。 団体に提供されるが雇用に関連しない保険は、45 CFRパート144から148に基づく団体保険とはみなされない。 その保険は、州法の下で団体保険とみなされるかどうかにかかわらず、個人市場での保険とみなされる。 健康保険が、PHS法第2791条に定義される団体医療保険に関連して提供される場合、それは団体医療保険の適用とみなされる。 協会が小規模事業者である被保険者を持つ限り、発行者は、協会内の小規模事業者に関して、小規模グループ保険に適用される要件に従うものとする。

異なるメンバーが、各メンバーの状況に応じて、PHS法の個人市場、小グループ市場、大グループ市場の規則の対象となる保険を持っている「混合」協会では、各メンバーは、個人、小雇用者、大雇用者としての状況から生じる要件に準拠した保険を受けなければならない。 例えば、個人および小規模雇用主の加入者に関しても、大グループ市場の規則にのみ準拠する混合型協会保障は、PHS法の下では許されない。

Premium Adjustment When Coverage Becomes Secondary to Medicare

Q8: 個人または小規模グループの商品がメディケアに次ぐものとなった場合、発行者は保険料を調整できるか。

/cciio/resources/files/association_coverage_9_1_2011.pdf

45 CFR 144.102(c); “Application of Group and Individual Market Requirements Under Title XXVVII of the Public Health Service (PHS) Act When Insurance Coverage is Sold To, or Through, Associations,” CMS Insurance Standards Bulletin Transmittal No 02-02 (Aug. 2002), available at the site: 45 CFR 144.102(c); “Application of Group and Individual Market Requirements Under the Title XXVII of the Public Health Service (PHS) Act When Insurance Coverage is Sold To, or Through, Associations,” CMS Insurance Standards Bulletin Transmittal No 02-02 (Aug. 2002), available at: /Regulations-and-Guidance/ Health-Insurance-Reform/ HealthInsReformfor Consume/downloads/HIPAA-02.pdf.

45 CFR 144.102(c); “公共衛生法第XVII章の保険が、団体に対して、または団体を通じて販売される場合、団体および個人市場の要件の適用” CMS Insurance Standards Transmittal No: /Regulations-and-Guidance/Health-Insurance-Reform/HealthInsReformforConsume/downloads/HIPAA-02-02.pdf に掲載されている。 グループ医療プランが存在するかどうか、また、それが団体レベルで存在するか、あるいははるかに一般的なように、個々の雇用主レベルで存在するかどうかは、米国労働省の従業員福利厚生保障局の管轄下にある

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