下顎角状突起の肥大と頬側開口制限に伴う顆頭の構造変化：症例報告

Hypertrophy of the mandibular coronoid process and structural alterations of condyles associated with limited-buccal opening: 症例報告

Marcelo Oliveira Mazzetto; 堀田 隆美

サンパウロ大学リベイラオプレト歯学部咬合修復学教室

要旨

本報では，明らかな自覚症状はないが頬側開口制限が認められた症例について報告する． 患者は部分的に歯がなく，残存歯の歯牙移植が適応となった． 臨床検査と問診を行い，パノラマX線写真，顎関節経頭蓋X線写真，さらにCTを施行し，診断段階での補完的検査の重要性を強調した． CTスキャンの分析により、顎の顆頭突起と冠状突起の構造変化が確認され、頬側開口部の制限を説明することができました。 残存歯を抜歯し、上下総入れ歯を作製し、咬合関係と患者さんの顎口腔機能を回復させることができました。 冠状突起の外科的治療は断念した。

Key Words: 下顎骨冠状突起肥大、開口制限、CT.

RESUMO

本論文は，口腔内開口制限を呈した患者の臨床例に関するもので，明らかな解剖学的異常はなく，部分的に脱落し，残存歯牙に指示された歯科矯正を行った． 臨床検査、病歴聴取、顎関節のパノラマおよび経頭蓋X線撮影の依頼、後にコンピュータ断層撮影が行われ、診断段階での補完的な検査の重要性が強調された。 CTスキャンにより、下顎骨の顆頭突起と冠状突起の構造変化が確認され、口開きの減少が正当化されました。 残存歯を抜歯し、上下総義歯を作製し、咬合関係と患者さんの顎口腔機能を回復させ、冠状突起の外科的治療は選択しませんでした。

はじめに

下顎運動制限は、臨床検査で発見しやすい症状のように思われます。 しかし、この事象を特定の原因に関連付けることは、やや複雑な作業となる。

上顎と下顎の歯の切端から切端までの正常な最大開口の測定値は、40～60mmの間で変化すると考えられており（1）、側方と突出の測定値は9mm程度であるべきです（2）。 測定値が平均値を大きく超える場合、筋肉や関節内の問題のほか、アンキローシス、新生物、炎症、構造変化などが関係している可能性があります。 さらに、研究者によっても異なる(3,4)。

病因の多様性に鑑み、補完的な検査に加え、臨床検査や丁寧な問診を行う必要がある。 烏口突起の肥大は、下顎運動時に肥大した烏口突起が頬骨弓にぶつかる構造変化です(5,6)。 開口制限などの臨床的特徴の存在が確認できる状況の一つです。 影響を受けた側への顎の変位は、通常、無症状の状態です(7,8)。

病因は完全には説明されていません(9)。骨軟骨腫、外骨腫、骨腫、肥大、過形成、発育異常が関係している可能性があります(7)。 この疾患の治療法としては、冠状突起の切除（冠状突起切除術）(5,10,11)と生検による分離物の病理組織学的性質の確認が提案されている。

本論文では、冠状突起の肥大、下顎顆路の構造変化、頬側開口制限を認めた症例を報告する。 理学療法と総義歯による口腔内リハビリを行った。

症例報告

55歳男性が開口障害を訴えて歯科治療に来院した。 下顎弓の臨床検査では小顎症、欠歯が認められた。 上顎弓では右側に歯牙欠損，残根（第一大臼歯），一部の残存歯（第一小臼歯，第二小臼歯，第二大臼歯），左側には第二大臼歯があり，いずれも抜歯適応となった（図1）。

好ましくない口腔状態にもかかわらず，開口量の低下（32mm，端から端まで）を説明できる咀嚼筋の症状は顕著に現れなかった． また、強制的にデジタル操作を行っても、寸法に変化はありませんでした。

その結果、パノラマX線写真、顎関節の経頭蓋X線写真、コンピュータ断層撮影などの補完的な検査が要求されました。

顎関節のパノラマX線写真と経頭蓋X線写真では、顆の構造変化の存在が確認され、変形性関節症に適合した画像であった。 コンピュータ断層撮影の解析により、閉口位と開口位の両方において、冠状突起と頬骨突起の関係を解析することができる。 コンピュータ断層撮影の結果、口を閉じた状態では、右側（10.56mm）と左側（9.49mm）の患者さんの冠状突起と頬骨突起の距離は実質的に同じであることが分かりました。 口を開けた状態で右側（図2）と左側（図3）の画像を比較すると、左側では烏口突起は頬骨突起から7.73mmの距離を保ち、右側では烏口突起は3.42mmの距離で密着していることが確認されました。 9386>

患者には、問題点の説明とカウンセリング、治療法の提案が行われた。 まず、咀嚼筋の状態を改善するために、理学療法（痛みのない範囲で、ストレッチや抵抗運動）を開始しました。 残存歯牙の維持は骨支持の低下により不可能であるため、抜歯を行い、その後総義歯による口腔内リハビリを行うことを提案しました。 患者は、動脈性高血圧症、関節リウマチ、呼吸器疾患、薬物中毒を伴う心疾患であったため、冠状突起肥大の矯正のための外科的介入を拒否しました。

治療後、患者は徴候と症状の改善を示し（図4）、審美性と咀嚼の両方を改善した治療に満足していると述べた。

考察

正常では、顎は全方向に移動でき、側方性は平均10mm、突出は9mm、開放は4060mmと言われています。 動きの測定値がこの正常な平均値を下回る場合には、何らかの問題があると考えることができる。

限定的とされる頬の開きの値は、40mm以下（4人）、37mm前後（3人）と研究者によって様々である。

今回の症例では、頬側開口は約32mm（端から端まで測定）でした。 この測定値は、下顎骨弓を下方に操作しても影響を受けないため、TMSの骨表面構成要素の構造的不適合が疑われました。したがって、患部の可視化のために、その時の必要性に応じて、最も複雑ではないもの（パノラマX線写真）から始まり、最も精密なもの（コンピュータ断層撮影）へと、指定された補完的検査が実施されました。

開口位と閉口位で得られた画像の分析により、冠状突起と頬骨突起の関係を比較し、それらの間の距離を定量化し、患者の右側で突起間の近接が下顎自由運動に対する機械的障害として作用することを実証しました。

診断の後、患者に状況を説明し、主に顆頭突起の肥大に対する適切な治療方法は基本的に修復手術であるという事実のために、参加する要素を作り出しました。 以上のことから、全身的な問題と患者の年齢を考慮し、烏口突起に外科的な介入は行わないが、口腔内の健康状態を回復させるという治療法を、専門家と共通の認識で患者が選択しました。

下顎運動の制限は、いくつかの疾患で見られる症状であるため、正確な診断の策定を困難にしています。 疑わしい病態を明らかにするための補完的な検査の活用は重要であると考える。

診断が確定的であっても、患者にきちんと説明することで、必ずしも適切な治療が行えるとは限らず、より保存的なアプローチが必要とされる。

1. Rieder CE. 顎関節症の既往のある患者とない患者における下顎骨最大開口量． J Prosthet Dent 1978;39:441446.

2. Agerberg G. Maximal mandibular movements in young men and women.Swed Dent J 1974;67:81100.

3. Lundeen TF, Levitt SR, McKinney MW. 臨床家の評価による顎関節障害の評価。 J Prosthet Dent 1988;59:202211.

4. Sidelsky H, Clayton JA. 咬合修復を行った被験者の関節音に関する臨床的研究。 J Prosthet Dent1990;63:580586.

5. Mavili E, Akyurek M, Kayikcioglu A. Endoscopically assisted removal of unilateral coronoid process hyperplasia（内視鏡的に補助された片側冠状突起過形成の除去）. アン・プラス・サージ 1999;42:211216.

6. Tieghi R, Galie M, Piersanti L, Clauser L. Bilateral hyperplasia of the coronoid processes. 臨床報告J Craniof Surg 2005;16:723726.

7. Nickerson JW, Grafft ML, Sazima HJ. 両側冠状突起肥大：症例報告。 J Oral Surg 1969;27:885890.

8. Kursoglu P, Capa N. 下顎骨低形成の原因としての下顎角状突起の伸長。 J Craniomand Pract 2006;24:213216.

9. Munk PL, Helms CA. 冠状突起過形成：CTによる検討。 放射線科 1989;171:783784.

10. Honig JF, Merten HA, Korth OE, Halling F. Coronoid process enlargement.Dentomaxillofac Radiol 1994;23:108110.

11. 下顎骨冠状突起の骨軟骨腫． 組織学的に新生物を認めた1例． J Craniomaxillofac Surg 1990;18:2732.