ファベラシンドローム

Fabella

fabella は人間の膝関節の外側後方の包皮にあるゴマ骨である。 膝の後面では、引張応力線が交差する部分に位置している。 大腿骨外側顆の関節面の後方に位置し、腓腹筋の筋繊維に埋もれている。 前方には膝関節後嚢があり、後方には膝蓋靭帯と腓腹筋腱の終点がある。 また、腓骨靱帯（またはVallois靱帯）が遠位の腓骨頭への挿入部まで走っています。 機能的には、膝関節の伸展力をある点から別の点へと方向転換させるという膝蓋骨と同様の役割を持つと考えられているが、腓骨は屈曲側の力を方向転換させる

Epidemiology /Aetiology

ヒトにおける腓骨の存在は大きく異なり、文献的には20％から87％の範囲にあると報告されている。 人口の10～30％に見られ、存在する場合、50％の確率で両側性に存在する。 また、家族性に解剖学的変異（副骨）を示す傾向がある場合もあります。 最近の解剖学的研究によると、アジア人にファベーラの存在が多いことが示唆されています。 アジア人での発生率の増加は、膝をついたりしゃがんだりする習慣が異なるため、引張力が大きくなることが原因かもしれません。 体型に関連した症状発症の危険因子として、もう一つ示唆されていることがあります。外反体型は内反体型よりも神経障害を発症しやすいと言われています。

Fabella症候群は、まれではあるが、膝の後外側組織の機械的刺激によるTKA後の痛みの原因として同定されている。 Fabella症候群の症状は、後外側の痛みと膝関節屈曲時のcatching sensation（またはclick音）である。 Prichettは、fabellaの存在と膝関節症のリスク増加との関連を示唆した。

症状としては、後外側領域の痛みで、膝を完全に伸ばすとさらに痛み、大腿顆への圧迫により局所圧痛を伴うことがある。 これらの症状の多くは、大腿骨顆部後外側にあるファベラが繰り返し摩擦されることによって生じるものです。

切除した腓骨の組織学的サンプルを顕微鏡で観察したところ、2つの明らかな傾向が見られた。

1. 1つ目は、典型的な長骨と同様の特徴を示す骨性ファベラであった。 コンパクトな骨がスポンジ状の骨の芯を取り囲み、骨髄または髄腔を有していた。 高倍率で徹底的に調べると、この傾向には脂肪細胞や結合組織があることがわかった。 また、周辺部には線維軟骨とコラーゲン繊維が見られた。
2. 第二の傾向は、好酸性ヒアルロン酸軟骨のうち、裂孔内に扁平化した軟骨細胞が存在するものであった。 これは軟骨下骨の表層と同定された。

特徴・臨床像

ほとんどの場合、ファベラは痛まない。 痛む場合は、ファベーラ症候群と呼ばれる。 膝を伸ばしたときに、鋭い痛みと局所的な圧痛があり、痛みが強くなることで認識される。 また、膝の屈伸、階段の昇降、あぐら、運動時などに痛みを感じることがあります。 痛みは、膝にかかるバルス型のストレスや、脛骨の受動的・能動的内旋に関連しています。 腓骨が総腓骨神経に近すぎると、うずくまり、足が下がり、ステップ歩行の原因になります(例：歩行中に足を上げると足先が下に向き、つま先が床を擦らないように足を高く上げなければなりません。)

鑑別診断

膝の後外側の痛みや機能障害の診断は難しいかもしれませんが、良い介入をするためには重要です。 Baker嚢胞、外側靭帯の不安定性、半月板断裂、近位脛腓関節の低動性なども考慮する必要がある。 また、後外側角構造、腸脛靱帯、大腿二頭筋腱など、原因となりうる複数の解剖学的構造がある。

ファベラの不規則な外観は、異物と混同されることがある。 MRIでは大腿骨顆部の後方異常のように見えることがあり、骨軟骨欠損またはルーズボディと解釈されることがある。 しかし、このルーズボディは、膝関節屈曲時にファベーラが大腿骨外側顆から離れるため、ファベーラとの区別が容易です。

診断方法

ファベーラ骨は触診、MRI、超音波で検出することができます。

アウトカム評価

Visual Analogue Scale

Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) questionnaireは、OA発症リスクが高いあらゆるタイプの膝損傷、すなわち前十字靭帯（ACL）損傷、半月板損傷、軟骨損傷を持つ患者の機能状態とQOL（生活の質）を評価するためのもの。

検査

身体検査では、膝の後外側に腫れや圧痛を認めることがある。

窩洞を触診すると、左後外側膝窩、大腿二頭筋腱の内側、直径約1cmの固い結節を認めることがある。

可動域をみると、感受性の高いactive investigationの運動は、deep squatting, full extension of the kneeである。 内側-外側、上-下方向のfabellaの付属運動の評価も行う必要がある。 膝蓋大腿関節と近位脛腓関節のファベラ関連症状を鑑別するため、近位脛腓関節と膝蓋大腿関節のジョイントプレイ検査を行う必要がある。

十字靭帯、側副靭帯、半月板を評価し、後外側痛の他の原因を除外するために、 varus-valgus test、Lachmanのテスト、前-後引き出しテスト、牽引テストなど膝関節構造の完全性を調べる一般スクリーニングが必要である。

筋力の精査を行う必要がある。

ファベラが近接しているため、総腓骨神経関与の機械的誘発が必要である。 神経の圧迫により下腿外側のしびれが観察される（Tinel徴候）

fabella sesamoidの存在を確認するために、X線写真や時には超音波検査が使用されます。 磁気共鳴画像は、膝痛の他の原因を除外するのに有効である。 また、磁気共鳴画像では、ファベーラの炎症に伴う変化、炎症、外側腓腹筋腱の肥厚、大腿骨外側顆の後部の関節軟骨の溝を示す証拠が見られることがあります。

Medical Management

ファベーラ疼痛症候群は、最初は保存的に管理されるべきですが、症状が持続する場合は、膝後側角の適切な再建を伴うファベーラ切除術が決定的な治療法として有効です。 局所麻酔薬やステロイドを患部付近に注射することが最初の治療となります。 非外科的治療としては、ステロイド注射、スプリントやキャスティングによる固定、一時的な活動制限、理学療法、手技療法、鎮痛剤などがあります。

放射状体外衝撃波療法（rESWT）は、その有効性、非侵襲性、適用性から、さまざまな筋骨格系の問題に対する新しい治療戦略として注目されている。 この施術は、2週間の間隔で、合計1～4回行うことができます。 rESWTのメカニズムは、無髄の感覚神経の破壊、過剰刺激による鎮痛効果、変性した組織での新生血管の形成である。 あるシリーズでは、治療後、患者は痛みの強さが急に減少したことに気づいた。3例では、痛みの強さは8から1になり、1例では、痛みの強さは4から0になった。 7364>

しかし、非手術的治療に反応しない患者には、外科的治療が行われることがあります。 ファベーラ切除術は、開腹手術でも関節鏡手術でもうまくいくことがあります。

理学療法管理

研究では、理学療法による症状の緩和を提案しています。 手技療法は一時的な解決策になるかもしれません。 fabellaと外側腓腹筋の軟部組織のモビライゼーションに続き、fabellaの内側、外側、下側のグライドを使用すると、膝後外側の痛みがすぐに軽減される。 膝の屈曲、伸展、回旋を含む活動に対する耐性が高まります。 膝関節の屈曲が制限されていたのが、膝関節の全可動域に改善されます。 総腓骨神経を腓骨から離れるように外側方向に移動させることができます。 T.Zippleらによる臨床例報告では、うつ伏せで膝を90度まで屈曲させた後、親族に足を上方向に引っ張ってもらうという自己管理により症状の軽減を図ったとのことです。

open fabella切除後の研究によると、可動域（ROM）の制限はなく、術後すぐに屈曲・伸展運動を開始し、運動量の減少を避ける。 装具は日常的に使用しない。 患者さんは、足を引きずることなく歩行できるようになるまで、松葉杖の助けを借りて、耐えられる範囲で体重をかけることができます。 一般的に、松葉杖は術後2週間は必要です。 しかし、松葉杖の使用は患者さんの判断によります。 アンクルポンプ、ストレートレッグレイズ、大腿四頭筋のエクササイズは、術後すぐに許容範囲内で開始し、徐々に回数を増やして1日3～5回にします。 競技活動への復帰は、カプセルと軟部組織が十分に治癒する約3～4ヵ月後に許可されます。