パンデミック後の米国の医療はどうなるのか？

Coronavirus: リーダーシップとリカバリー

リーダーシップ & マネージメント・ピープルブック

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3月に米国でコビッド19が広がる懸念が強まると、米国の医療を長く拘束してきたいくつかの難解な規制も緩和の兆しが見えてきました。 最も注目すべきは、これまで遠隔医療サービスに対するプロバイダーの支払い能力を制限していたメディケア&サービスセンター（CMS）が、そのようなサービスの適用範囲を拡大したことである。 多くの民間保険会社もCMSに追随しました。 この成長を支えるため、また、ウイルスによって特に大きな打撃を受けた地域の医師の労働力を補強するため、州政府と連邦政府は、医療における最も不可解な規制の 1 つである、医師が開業する州ごとに個別のライセンスを持つという要件を緩和しています。

この危機に先立ち、多くの大手ヘルスケア・システムが遠隔医療サービスの開発に着手しており、ユタ州の Intermountain Healthcare など、いくつかの企業はかなり積極的に取り組んでいます。 とはいえ、全国的な遠隔医療の利用は限定的でした。 ボストン小児病院のチーフ・イノベーション・オフィサーであるJohn Brownstein氏は、3月下旬のある1日に、前年度全体よりも多くの遠隔医療訪問を行っていたと述べています。

これまで多くのプロバイダーが遠隔医療を受け入れるのを躊躇してきたのは、そうしたサービスに対する報酬の制限と、その拡大により既存の患者との関係の質、さらには継続が危ぶまれ、オンライン治療の新しい情報源を求めてしまうからだと思われます。

ヘルスケアシステムが変化の可能性を真に受け入れるためには、医師や病院が、遠隔医療は対面診療の劣った代替品ではなく、単に診療に使用する別の技術であると認識するところまで到達する必要があります。 パンデミック時の体験がこの変化をもたらすかもしれません。 もう一つの問題は、パンデミックが終わった後、それに対する正当な報酬が得られるかどうかである。 現時点では、CMSは「Covid-19公衆衛生上の緊急事態の期間中」遠隔医療診療報酬の制限を緩和することを約束しているに過ぎない。 このような変化が永続的になるかどうかは、必要性から利用が増加しているこの時期に、既存のプロバイダーがこの新しいモデルをどのように受け入れるかに大きく依存するかもしれません。

私たちは、「医療提供者」であるということの意味の概念を拡大しなければなりません。

この危機が始まる前、医療提供者は高いレベルの燃え尽き症候群を経験し、増加していました。 この傾向の主な要因は、医師が患者のいわゆる「健康の社会的決定要因」に関連する多くの非臨床問題を管理する必要があることです。識字能力の欠如、交通、住居、食糧確保などの要因は、患者が健康な生活を送り、病状を治療するための手順に従う能力を阻害するものです。 Journal of the American Board of Family Medicine 誌に掲載された最近の研究では、自分のクリニックが患者の社会的ニーズに対応する能力が高いと認識している医師は、（通常、医師以外のプロバイダーが利用できるため）医師の燃え尽きのレベルが著しく低いことが分かりました。

コビッド19危機は、入院と診断テストの急増により医療に対する需要の急増を引き起こす一方で、医療従事者が自らウイルスに感染して臨床能力が減少する恐れがありました。 また、入院患者の家族が大切な人を見舞うことができないため、介護者一人一人の役割が拡大しつつある。

能力を拡大するために、病院は、以前は選択的治療に専念していた医師や看護師を、Covid-19 患者のケアに振り向けています。 同様に、臨床医以外のスタッフも患者のトリアージを手伝うために押し込まれ、医学部の4年生には早期卒業の機会が与えられ、前例のない方法で最前線に参加することができました。 さらに、遠隔医療と同様に、連邦政府は3月下旬に医療従事者に対する制限を緩和し、それによってキャパシティを拡大する措置を講じました。 たとえば、政府は一時的に、ナースプラクティショナー、医師助手、および認定看護師麻酔医 (CRNA) が医師の監督なしに追加機能を実行できるようにしました。

病院以外では、Covid-19 検査用のサンプルを採取して処理する必要が突然発生し、これらの診断サービスとその管理に必要な臨床スタッフに対する需要が急増しています。 さらに、非営利団体や軍隊がスタッフやボランティアを派遣し、全国で臨床活動を支援しています。 Covid-19 やその他の医療上の病気から回復した患者が、熟練した看護施設からますます遠ざかっていく可能性があることを考えると、在宅医療従事者の追加ニーズはいずれ急増するでしょう。

この危機が落ち着けば、この追加スタッフのニーズは減少すると論理的に考える人もいるかもしれません。 しかし、この危機における特定の病院や検査のニーズに対するスタッフの必要性は低下するかもしれませんが、現在のプロバイダーの能力を何年も超えている公衆衛生や社会のニーズという多くの問題が残ることになります。 このことは、米国のヘルスケア システムが、この危機における臨床労働力を拡大する能力をどのように活用し、患者の継続的な社会的ニーズに対応するために必要な労働力を創出できるかという問題を提起します。

私たちは、この危機によって、上級臨床学位を持たない人でもケアの重要な側面を提供できることをシステムおよびそれを規制する人々が確信できることを願うだけです。 これらの新しい介護者は、店舗の職を追われ、基本的な医療専門職に就くために必要な訓練を受けることができる小売店の従業員である可能性があります。 ウォルマートのLiveBetterUプログラムは、ヘルスケア・トレーニングを受ける店舗従業員に補助金を出していますが、これはその一例です

あるいは、これらの新しいヘルスケア労働者は、これから確立される公衆衛生労働力から生まれる可能性もあります。 平和部隊やTeach For Americaなどの有名なモデルからヒントを得て、この労働力は、高校や大学の新卒者に、教育の次のステップに進む前に数年間の経験を積む機会を提供することができます。 このグループは、国家的な危機が迫っているときに動員できるだけでなく、穏やかな時期には、治療が不十分な慢性疾患に苦しむ患者の社会的ニーズに取り組む医療システムの努力を支援するために利用できるだろう。 (1）保険へのアクセスをどのように拡大すべきか、（2）医療提供者にどのような報酬を支払うべきか、である。 前者は、Medicare for Allや民間保険会社との競合となるPublic optionの創設などの議論につながった。 もうひとつは、現行の欠陥だらけの診療報酬制度に代わって、医療提供者がサービスを受ける患者の健康上のニーズ全般を満たした上で、そのパフォーマンスに応じて医療提供者に報酬を支払う方式を採用すべきかどうかという点である。 ACA の成立から 10 年が経過したが、米国の制度は、これらの基本的な懸念に対して、せいぜい漸進的な進展を遂げたにすぎない。 それは、任意の時点で、人口の限られた予測可能な部分が、比較的知られている医療サービスの組み合わせを必要とするという前提のもとに構築されていることである。 したがって、医療ニーズの予測は、安定した、簡単な保険数理上の作業であると仮定されています。

私たちの健康保険モデルは、緊急のニーズを持つ患者が前例のない速度で医療提供者に殺到する、新たな大規模流行時の医療支出をカバーできるように構築されていません。 たとえば、「編み物やかぎ針編みをしていて負傷した」患者を治療するための特定のコードなど、私たちのヘルスケア システムには豊富な請求コードがありますが、不足している個人用保護具や人工呼吸器の入手、ロビーを病室に変える、患者が最後の息をするときに慰める、前例のない規模と強度で患者の絶望を目撃している同僚にサポートを提供するなどの活動に費やした時間に対する特定の請求コードは存在しないのです。

保険会社は保険加入者から保険料を徴収し続けていますが、選択的な処置や診察の大幅な削減により、現金流出の主な原因がなくなりました。 ほとんどの保険会社は、患者の自己負担額や控除額を一時的に軽減する一方で、Covid-19 関連の費用の補償を保証するモデルへと移行しています。 しかし、病院が直面している、一人の患者に明確に帰属させることができないコストについてはどうでしょうか？ 最近の提案によれば、保険会社は、近年病院に支払った過去の月次金額をほぼ反映したグローバルな支払いを病院に提供するという、非常に理にかなった方法を提案している。 このような取り組みにより、通常の収入源が枯渇し、能力をはるかに超えた運営を求められている病院の手に、大いに必要な現金がもたらされるでしょう。

このようなアプローチは、現在の危機で病院が直面している財政的苦痛の一部を相殺するかもしれませんが、健康へのリスクがピークに達したときに患者に保険をかけない健康保険モデルという大きな傷に応急処置としてかぶせられたものなのです。 この脆弱性に対処するためには、Medicare for Allのような国民皆保険への移行が必ずしも必要ではない。 しかし、民間保険会社は、「通常」のシステム運用期間中の医療ニーズをカバーするだけでなく、自社が事業を展開する市場におけるパンデミックや緊急事態への対応を支援する基金に貢献することが求められるだろう。

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「戦時生産」という概念は、パンデミックが製造業、小売業、接客業などの産業をどのように変えるかという議論の中で頻繁に言及されてきました。 この危機の結果として、経済全体、そして社会全体に大きな変化が訪れることは間違いない。 願わくば、医療制度も同様に進化してほしいものです。 この闘いの渦中にある人々にとって、当面の優先順位が明確であることに疑いの余地はありません：病気の人のケアと困っている人の慰問です。 しかし、最前線にいない私たちにとって、この危機の教訓をどう生かすか、次の危機を管理しやすくするだけでなく、医療システムの継続的な運用を根本的に改善するために、検討を始めることが重要です。

Disclosure: 著者は、この記事で取り上げた話題に関連する分野で事業を行う民間医療企業3社 (Arena, Carrum Health および RubiconMD)の顧問委員会のメンバーとして活動しています。 また、ブリガム・アンド・ウィメンズ医師団の非報酬理事であり、過去12ヶ月間にブリガムヘルスとカイザーパーマネンテの指導のために報酬を受けている

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