ハムストリングスの損傷：なぜ場所と解剖学が重要なのか!？

Tracy Wardは、標準的なハムストリングのリハビリテーションの原則を調べ、筋群内の解剖学的位置による区別に拡張し、これがより具体的なリハビリテーション・プロトコルにどう反映されるかを示しています。

2019 イングランド代表のジョー・ルートは、ハムストリングの負傷でピッチを離れる前にジョフラ・アーチャーに話しかける Action Images via Reuters/Andrew Boyers

ハムストリングの損傷は、チームフィールドスポーツやトラックで最もよく見られる軟組織損傷である。 再受傷の割合が非常に高い(3人に1人)ことから、傷害管理における潜在的な誤りがよくあることが示唆されている(1)。 これらのエラーには、早すぎるスポーツ復帰、不適切または非特異的なリハビリテーション、または上記の組み合わせが含まれる。

臨床医は通常、負傷の治癒段階、すなわち炎症と組織修復の段階に従ってハムストリングのリハビリテーションを計画している。 別のアプローチでは、損傷した筋肉を損傷のメカニズムに基づいて治療する。 例えば、高速走行や急加速による損傷は、ゆっくりではあるが極端に筋肉を伸ばした時に起こる伸張性の損傷とは異なるリハビリテーション方法を指示することがあります(2,3)。 しかし、英国陸上競技連盟の最近の研究では、リハビリテーションの成果を向上させるために、臨床家はハムストリングス損傷の解剖学的部位に注目すべきであると指摘しています(4)。 彼らは、ハムストリングスの損傷に対する治療は、筋膜、筋、腱といった関係する組織間の負荷に対する反応や治癒速度が異なることを反映すべきであると提唱しています。

ハムストリングスの損傷は、臨床検査で確認することができるが、解剖学的に正確な損傷箇所を臨床的に確認することは難しい(図1参照)。 とはいえ、損傷した組織を指し示す臨床的なサインはいくつかある。 大腿後部の突然の痛み、あるいは徐々に起こる痛みのいずれかを訴える場合、筋筋膜の損傷を示唆することがある。 痛みの訴えがあっても、スポーツ選手は通常、可動域と筋力を維持している。 高速のスプリントやジャンプをした後に突然痛みを訴える人は、筋腱接合部の損傷であることが多い。 このレベルでの収縮機構の障害は、激しい痛み、脱力感、動きの制限を生じさせる。 腱内損傷は、高速スプリントやストレッチの力強いメカニズムによって突然起こります。 一方、MRIは、損傷の正確な位置と範囲を特定し、スポーツ復帰の推定を支援することができる。 例えば、損傷した腱は、コラーゲン合成、リモデリング、および力を安全に伝える能力の回復に必要な時間がかかるため、損傷した筋肉よりも治癒に時間がかかる可能性が高い(5)。 具体的な損傷部位を知ることは、臨床医が適切な計画を立て、アスリートにリハビリテーションのタイムラインについて現実的な期待を伝えるのに役立つ。

図1：ハムストリングの損傷部位の解剖学的表現(3)

ハムストリングのリハビリテーションの原則

*Specificity

ハムストリングは3つに分かれており、同じ部位で、調和しながら、個々の動きは異なる（図2を参照のこと）。 大腿二頭筋は、加速時と終末遊脚時に最も活動し、地面への接地時に脚の前方移動を減速させる(4,6)。 そのため、スプリント動作の際に最も大きな力を発生させる。 しかし、ハムストリングは、激しい活動的な伸張性収縮の際にも脆弱になります(4,7)

ハムストリングの損傷を評価する際には、アスリートの過去の損傷の履歴も考慮します。 過去の損傷は、現在の問題の場所を特定する手がかりになるかもしれません。 例えば、瘢痕組織の存在は、組織の動きを低下させ、MTJにかなりの負担をかけることになります(7)。 半腱様筋は、最も伸長速度が速く、半膜様筋は、スイングと立脚相で力を生み出す役割を果たしますが、伸長能力は最も低くなっています(3,4)。 したがって、負荷のかけ方は、損傷した部位と生体力学的メカニズムの中で果たす役割に特化して行う必要があります。

*荷重

ハムストリングスの損傷後、早ければ48時間以内に段階的なランニングドリルを開始します。 プログレッシブ・ランニング・ドリルでは、スプリントスピードに向かって徐々に速度を上げるとともに、積極的に筋の伸張を行う必要があります。 このプログレッションは、ハムストリングスに機能的な負荷とコンディショニングを与え、その後のスプリントに備えます(9)。 そのため、踵打ちの直前に脚を伸ばしたときに傷害が発生することが多い。 歩行サイクルのこの時点では、筋肉はその長さが最大になると同時に、体を減速させるために最大に収縮している。 このことを考慮し、エキセントリックリハビリテーションエクササイズは、力発揮に最適な筋長を増加させ、ハムストリングスのバイオメカニカルアクションを模倣しています。 また、筋内に大きな力を発生させるための負荷が少なくて済むため、損傷した組織への全体的な負担が軽減される(10)。

ハムストリングの損傷の3分の2以上は、選手が疲労していることが多いプレー/競技の終了時近くに起こる。 疲労状態では、アスリートは機能的な強度が低下し、偏心トルクの発生が少なくなり、必要な筋長が得られない可能性があります。 疲労した筋は、負荷やエネルギーの伝達に対応できない場合、傷害のリスクが高くなります(11).

したがって、疲労したハムストリングは、より傷害を受けやすくなります。 リハビリテーション中にハムストリングスに疲労下で負荷をかけることは、このような状況に筋肉を適応させるための賢明な方法です。 等尺性運動は、疲労抵抗性を高めるのに有効であると考えられる。 また、等尺性収縮は、収縮要素が減少した負荷の下で働く一方で、腱に「バネのような」張力反応を発生させる可能性があります(4)。

組織別リハビリテーション

1) 筋膜

筋膜組織の損傷は、その豊富な神経・血管支配のために、最初はより痛く感じられる。 しかし、同じ要因が治癒を早める。 炎症と浮腫が修復プロセスの引き金となり、7日以内に最大筋力の半分、3週間以内に完全な筋力が戻るという研究報告がある(4)。 筋-腱構造は無傷なので、ランニングドリルや一般的な筋力トレーニングプログラムでリハビリを速やかに進める。 このような表面的な損傷では、ハムストリングのコンディショニングに特別な注意を払ったり、分離したりする必要はあまりありません。 リハビリテーションでは、股関節の屈曲角度、体幹のコントロール、脚の協調性、ランニング中の腕の回転の使い方、地面への足の接地などの下肢のバイオメカニクスの改善に重点を置く必要がある(4)

2) 筋腱接合部

これらの損傷では、筋肉の収縮部分の損傷により力生成能力が低下して、すぐに衰弱してしまう。 また、ストレッチは非常に痛みを伴います。 リハビリテーションは、アイソメトリック、スクワット、ステップアップのような範囲を狭めた緩やかな低負荷、低容量の運動から始める必要があります(4)。 次に、運動は、量を減らしながら負荷を増やすことで疲労耐性を高め、股関節優位の運動で偏心荷重を強調し、膝関節優位の偏心運動へと進めていくことを目標とします。 3)腱内

腱の治癒には、コラーゲンの合成、リモデリング、成熟が複雑で、腱の引張強度を回復させるために他の組織よりも時間がかかると言われています。 臨床的には、腱の部分的な損傷は、筋腱ユニットの収縮要素が無傷のままであれば、すぐに治るように見えるかもしれない(4)。 治癒に必要な生理的時間を理解した上で、まずはアイソメトリックスでリハビリを開始します。 早すぎる負荷を避けるため、エキセントリックエクササイズは受傷後3週間ほど遅らせます。 導入時には、少なくとも1回最大反復運動の80％の負荷をかけ、症状が消失しても、少なくとも12週間は負荷をかけ続ける(4)。

表1: 解剖学的部位別のハムストリングのリハビリの原則

受傷後10日で早期回復。

リハビリテーションのエクササイズ例

初期段階の低負荷エクササイズ：

• スクワット
• ステップアップ
• ハムストリングカール（アイソメトリックまたはコンセントリック）
• グルートブリッジ（図2参照）

図2.ハムストリングカール（等尺性カール）

図2.ハムストリングカール（同心性カール）

注：ベンチの上で足を高くして行うと、より効果的です。

股関節優位のエキセントリックエクササイズ：

• ルーマニアンデッドリフト（両足または片足-図3参照）
• Prone hip extension（図4参照）

図3：ルーマニアンデッドリフト

注意：重りを付けて片足エクササイズとして行えば上達するでしょう。

図4：プローンヒップエクステンションエクササイズ

膝関節優位のエキセントリックエクササイズ：

• Nordic hamstring curls

ポイントのまとめ

• ハムストリングの損傷はスポーツ軟部組織損傷の多くを占め、再傷率が大きいことも指摘されています。
• ハムストリング損傷の診断は、組織によって治癒速度や負荷に対する反応が異なるため、より具体的なリハビリテーション処方のために解剖学的部位によって分類されるべきである。
• 筋膜、筋腱接合部、腱内の損傷として判断する。
• ランニング負荷管理、筋力トレーニング、疲労抵抗調整などのハムストリングのリハビリテーションに関する標準原則に従っている。