チームワークを向上させ、患者への危害を避けるためのツールとテクニック
患者の安全は、しばしば効果的なコミュニケーションと優れたチームワークに依存している。 608>
Abstract
医療専門家は自分はコミュニケーションが得意だと思いがちですが、多くの患者安全の事故、苦情、過失請求は、コミュニケーションの失敗やチームワークの欠如が原因となっています。 良いチームワークには、効果的なコミュニケーション、リーダーシップ、状況認識、相互サポートが必要です。 TeamSTEPPSトレーニングメソッドで使用されているようなシンプルなツールやテクニックは、コミュニケーションとチームワークの向上に役立ち、ひいては患者への危害のリスクを低減することができます。 この記事では、チームメンバー間のコミュニケーションで何がうまくいかないのか、そしてそれをどのように修正すればよいのかを説明します
引用。 Robson W (2016) チームワークを向上させ、患者の危害を避けるためのツールとテクニック。 Nursing Times; 113: 1, 24-27.
著者: Wayne Robson氏はBarnsley Hospital Foundation Trustの患者安全・品質リードです
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はじめに
医療専門家はしばしば同僚、患者、家族とのコミュニケーションに精通していると思い込んでいることがあります。 しかし、患者の安全に関する事件や苦情、過失請求の多くは、医療スタッフ間、あるいはスタッフと患者やその親族との間のコミュニケーション不足が原因であり、このことはスタッフが自分のコミュニケーション効果を過大評価している可能性を示唆している。 このことは、スタッフが自分のコミュニケーション能力を過大評価していることを示唆しています。 また、医療スタッフに対するチームトレーニングが命を救う可能性があることを示す証拠も増えています（Hughes et al, 2016）。 この記事では、チームワークとコミュニケーションが時として失敗し、エラーや患者に害を及ぼす可能性がある理由を探ります。 実践に組み込めば、チームのパフォーマンスと患者の安全性を向上させることができるツールやテクニックについて説明します。”
チームワークと患者の安全
患者のケアはチーム活動である。 効果的な患者ケアは、病棟や診療科の個々のスタッフが効果的に協力し合うことに依存している。 チームは、臨床的な意味で知識やスキルのある優秀な看護師や医師で構成されているかもしれませんが、これが患者のためになるためには、お互いに良い協力関係を築くことも必要です
エラーが起こる場合、通常は病気や薬に関する専門知識の欠如が原因ではなく、コミュニケーションやチームワークが不十分なためです（Yule et al, 2006; Gawande et al, 2003)。 例えば、技術に長けた看護師が患者の敗血症を診断しても、その症例を適切なタイミングでエスカレーションするためには、コミュニケーションとチームワークという非技術的なスキルも必要です。 NHSで働く多くのスタッフは、個々に優れていれば患者の安全を守るのに十分であるという前提で訓練を受けてきました。
チームワークの重要な要素は以下の通りです。
- コミュニケーション;
- 状況認識;
- リーダーシップ;
- 相互支援。
これらは、チームの有効性と患者の安全性を高めることが示されている米国のトレーニングプログラム、TeamSTEPPS (Team Strategies and Tools to Enhance Performance and Patient Safety) の基礎を形成しています (Neily et al, 2010)。 米国の多くの病院がこのプログラムを用いて職員を訓練しており、英国でもこれに倣う病院が出始めている。 この記事では、コミュニケーションとチームワークがどのようにうまくいかないことがあるのかを探り、TeamSTEPPSのツールやテクニックのいくつかを紹介します。
Communication
エラーの原因の1つは、医療専門家が同僚とコミュニケーションをとっているのに、その同僚がメッセージを正しく受け取っているかどうかをチェックしない場合や、同僚がメッセージを理解したかどうかをチェックしない場合だと思われます。 コミュニケーションがうまくいかず、同僚が「ああ、YじゃなくてXのことだと思った」と言うのを何度目撃したことでしょう。 生活の他の分野では、誤解を避けるためにメッセージを受け取ったかどうかを確認することは、標準的な習慣です。 例えば、電話で持ち帰りを注文すると、注文を受けた人がそれを読み上げてくれます。また、私の住所も確認するので、配達の間違いや遅れを防ぐことができます。 受信者はうなずいたり、「OK」と言ったりするかもしれませんし、送信者はメッセージが効果的に伝達されたと思うかもしれませんが、そうでない場合もあり、エラーや患者への被害につながる可能性があります。 特に派遣看護師など、面識のないスタッフと仕事をするときは、送受信したメッセージが理解されているかを確認することが重要です。
状況認識と共有メンタルモデル
状況認識は、「チームが機能している状況に対する正確な認識または理解」と定義されています（Alonso and Dunleavy, 2013）。 簡単に言えば、周りで何が起こっているかを知ることである。 医療従事者は常にこのようなことをしていると思われがちですが、実は状況認識を失っていることもあるのです。 高速道路を運転しているとき、あなたは常に周囲で起こっていることを監視し、その情報を使って次に起こりうることを予測し、必要であれば行動を起こします。 もし、別のラジオ局を探し始めたら、集中力を失い、ミスを犯すかもしれません。
私たちは、何が起こっているのかを知る手がかりとして環境をスキャンすることで、状況認識を維持します。 たとえば、悪化している患者はいないか。 利用可能なスタッフに対して、仕事量があまりにも早く増えすぎていないか？ スタッフはどのように対処しているのか？ 不測の事態を避けるためには、チーム全員が常に状況を把握することが必要です。 しかし、他人の頭の中を覗くことはできないので、自分の観察結果をチームメンバーと共有することも重要です。 繰り返しになりますが、これは当たり前のことのように思えますが、スタッフが状況に対して異なる認識を持っている場合、つまり、共有メンタルモデルが異なる場合に、頻繁にエラーの原因となります。
共有メンタルモデルとは「タスク、状況/環境、チーム、その他の要素に関する共有された認知的表現で、チームメンバーが互いの行動を予測することを可能にする」（Weaver et al, 2013）ものです。 良いチームワークの鍵は、シフト中、定期的に自分の認識（メンタルモデル）を同僚と共有することです。 これは、患者、仕事量、リソース、その日の計画に対する脅威などについて簡単な観察を行い、声を出して考えることに似ています。
Leadership
スタッフが懸念を表明したり曖昧なメッセージや状況を明確にすることに抵抗があるために、時にエラーが発生することがあります。 あなたがチームリーダーであれば、チームに対して、どんな懸念も、どんな些細な質問も、恐れずに言ってほしいと伝えることで、前向きな文化を作ることができます。
エラーは、チームリーダーが役割と責任を全員に明確にしていないために起こることもあります。 これは、誰の仕事かわからないために仕事が遂行されなかったり（たとえば、患者の尿道カテーテルが抜かれるべきなのに抜かれなかったり）、チームメンバー2人が自分の責任だと思って仕事を2度してしまう（たとえば、患者が外来診療で2種類の予約を取る）ことにつながったりする。 各人の役割と責任を明確にすることで、チームがより効果的かつ安全に活動できるようになります。 引き継ぎでは、シフト中に誰が何をする責任があるのか、スタッフ全員が理解できるようにするのがチームリーダーの仕事です
スタッフに自己紹介をしてもらうことも効果的です。 医療専門家は、派遣看護師、臨時医師、あるいは不足分を補うために他の病棟から派遣されたスタッフなど、流動的なチームで働くことが多くなっています。 引き継ぎ時にチームメンバー全員が自己紹介をすれば、シフト中に何か問題が発生したときに同僚にアプローチしやすくなります。 そうしないと、チームメンバーが年齢だけで経験豊富な看護師やコンサルタントだと勘違いしてしまうからです。
相互支援
忙しい急性期入院病棟を想像してみてください。 担当の看護師はバンド6で、他の3人は比較的新しい資格を持っています。 彼らは皆忙しいのですが、助けを求めることを躊躇しています。 3人のスタッフナースは、自分たちが仕事量に対応できていないと思われることを心配しています。 担当の看護師は、自分がコントロールしていることを示したいと思っており、他の看護師を助けることを申し出たが、間違って受け取られることを恐れて、彼らは断った。
手助けを申し出たり、求めたり、受け入れたりすることを怠ると、ストレスや仕事の過負荷につながり、エラーや危害のリスクが高まります。 患者さんの安全がかかっているかもしれないので、私たちはこれらのことをより良くしていかなければなりません。 スタッフは、負担を感じたら助けを求めてもよい、非力だと思われない、時間を管理できないと思われないと感じることが必要です。 相互サポートが鍵：効果的なチームでは、人々はお互いをサポートし合っています。
ツールとテクニック
閉ループコミュニケーション
閉ループコミュニケーションは、誤解や間違った仮定から生じるエラーのリスクを減らすテクニックである。 図1（添付）に示すように、送り手と受け手の双方が、情報が正しく伝達され理解されたことを確認する。 チームリーダーは、チームとのコミュニケーションにおいて、クローズドループコミュニケーションを活用するとよいでしょう。
リードバック
リードバックは、クローズドループ・コミュニケーションに似ています。 これは、あなたが正しく理解したことを確認するために、彼らがあなたに与えた情報を送信者に読み返すことを含みます。 例えば、新しく入院した患者のケアを引き継ぐときや、重要なシフト調整情報の引き継ぎなどがこれにあたります。 例えば、引き継ぎをする看護師が、引き継ぎをする看護師にこう言うかもしれません。 「と言うかもしれません。 47歳、既往歴なし、胸痛で救急搬送されたジョーンズさんですが、今晩トロポニンのチェックとU&Eの再検査を医師に依頼してください」。 多くのNHSトラストで使用されているSBARコミュニケーションツールは、コミュニケーションを4つのステージで構成しています：
- S: 状況; こんにちは、ピーター・ジョーンズです。 25病棟のスタッフナースです。 スミスさんについてお電話しました。
- B: 背景; スミスさんは92歳です。 昨日、胸の痛みで入院しました。 過去に2回心筋梗塞を起こし、心不全があります。
- A: 評価; 今日、彼を評価しましたが、心配です – 彼はとても具合が悪そうです。 呼吸数は34で、酸素飽和度は15Lで86％です。
- R: recommendation; I would like you come and see him now please.
SBAR stages can be complemented by a readback (R) stage – then it becomes SBARR (Haig KM et al, 2006).
Checklists
自分の状況認識を保ち同僚と観察を共有すると同様に、自分の脆弱性とミスの可能性に注意しなければならない。 これは、I’M SAFEチェックリストまたは「3つのバケツ」モデルのいずれかを使用した簡単な自己チェックの練習を通して行うことができます。
チームSTEPPSのツールであるI’M SAFEチェックリストは、
- I：病気、
- M：投薬、
- S：ストレス、
- A：アルコールとドラッグ、
- F ：疲労、
- E：食物と排泄、を表している。
リストを見ながら、これらの要因のいずれかに影響される可能性があるかどうかを自問自答してください。 たとえば、前夜にアルコールを飲みすぎた場合、翌朝、特定のタスクを実行する能力が妨げられる可能性があります。 肯定的な回答が多いほど、ミスをする可能性が高くなります。
図2（NPSA, 2008）（添付）に示す「3つのバケツ」モデルは、次のように機能します。
- 遅刻、空腹、ストレス、体調不良などの場合、「自己」のバケツが満たされます。
- 病棟や部署が人員不足、指導不足、設備不足の場合、「状況」のバケツが満たされます。
- 自分に与えられたタスクが不慣れまたは技術的に困難な場合は「タスク」のバケツが満たされています。
それぞれのバケツがいっぱいになるほど、エラーを起こす可能性が高くなります。
チームとして、すべてのスタッフが、たとえばシフトの最初にこれら2つのチェックリストのいずれかに目を通すことができます。
安全ハドル
安全ハドルは、状況認識を維持し、観察を共有し、どの患者が不安を引き起こしているか、リスクを調べることを目的とした、シフト中に1回以上スタッフが集まる短い集まりである。 どの患者が心配なのか、誰かが悪化する危険性があるのか？ スタッフの配置はどうなっているか？ 仕事量はどうですか？ 看護師、医師、理学療法士、ハウスキーパー、病棟クラークなど、誰でもセーフティハドルに参加したり、リードしたりすることができます
セーフティハドルは、転倒や褥瘡など特定の分野において、部署や病棟がどれだけうまく機能しているかをレビューする機会にもなりえます。 例えば、安全ハドルの目的が転倒を見直すことであった場合、チームは次のような質問を自分たちに投げかけます：
- 今日は誰の転倒を最も心配しているか？
- これらの患者それぞれについて、転倒を防ぐための対策はできているか？
- Does anyone have any information, suggestions or concerns they want to share with the team?
Debriefs
Debriefs are short meetings at the end of a shift to review how the team has performed. ボックス1は、議論すべきことの例として、TeamSTEPPSディブリーフィングチェックリストを掲載している。 ただでさえ長い一日が、あるいは夜がさらに長くなるかもしれないので、シフト終了時に報告会を開くことにスタッフは抵抗があるかもしれないが、報告会はシフト終了後ではなく、終了間際に行うことができる。 報告会は誰でも行うことができるが、そのシフトを担当した看護師が行うのが筋である。
人的要因
人的要因は、私たちが職場にいるときに影響を与えるすべてのものから構成されています。 臨床ヒューマンファクターズグループは、仕事の文脈におけるヒューマンファクターを「仕事中の行動に影響を与える環境的、組織的、職務的要因、および個人の特性」と定義している。 それらは、私たちの仕事がどのように組織化されているか、私たちのチームがどのように設定されているか、病棟や部署の設計、医療機器の設計、そしてもちろん私たちの生理的限界-疲労、空腹、脱水などの要因が看護師のパフォーマンスに及ぼす影響-を含みます。
医療における人間要因への関心は高まっており、その原則を用いることでNHSに潜在する利益も高まっています（患者の安全に関する教育および訓練に関する委員会、2016年）。 コミュニケーションやチームワークを向上させるために、ヒューマンファクター教育を実施している病院もあります。 Box 2のオンラインリソースには、人間要因に関するものが2つあります。
The Nursing and Midwifery Council Code (2015) は、効果的なチームワークとコミュニケーションの確保、被害の可能性の低減、人間要因の影響を考慮する必要性を強調しています。 安全性の保持に関する項目では、看護師と助産師に対して、「ミスやその影響を減らすための現在の証拠、知識、発展、人間的要因とシステム障害の影響を考慮する」よう促しています。
まとめ
チームワークやコミュニケーションの悪さは、エラー、苦情、過失請求にしばしば登場します。 良いチームワークと効果的なコミュニケーションは、患者への危害のリスクを減らすだけでなく、スタッフの関与を高めることにもなります。 明確なコミュニケーションをとり、発言しやすいようにサポートしてくれる良いチームで働けば、職場でより幸せになれる可能性が高いのです。
この記事で取り上げたツールやテクニックは、チームワークを向上させ、ひいては患者の安全性を高めることができます。
- TeamSTEPPSのツールとテクニックは、米国保健社会福祉省医療研究・品質局および米国国防省の許可を得て、ここに引用・複製しています。 TeamSTEPPSディブリーフィングチェックリスト
チームはディブリーフィングで以下の質問に取り組むべきである：
- コミュニケーションは明確だったか？
- 役割と責任は理解されたか？
- 状況認識は維持されたか？
- 仕事量の配分は公平だったか？
- タスクの支援は要求されたか提供されたか？
- エラーは発生したか回避したか？
- リソースは利用できたか？
- うまくいったことは？
- 改善すべきことは？
ソース。 Agency for Healthcare Research and Quality
Box 3.の許可を得て複製。 Reflective activity
シフトの前、途中、後に、以下のことに注意してください：
- チームに代理店スタッフがいるとき、彼らは引継ぎで自己紹介しますか、それとも全員がお互いを知っていると仮定しますか？
- 誰がシフトに何をすべきかを明確にしますか？
- スタッフはシフトを通して状況認識を共有しますか？
- 忙しいシフトの終わりに、スタッフは報告会をしていますか？
患者があなたに引き渡される方法を観察してください：あなたの同僚はあなたに、「あなたがすべてを正しく理解したか確認するために、これを読み返せますか」と言ったことがありますか？
あなたの同僚がお互いに情報を渡す方法を観察してください：彼らは情報が閉ループコミュニケーションを使用して正しく送信されたことを確認したことはありますか？
コミュニケーションやチームワークの不備が原因で、患者に害を及ぼした、あるいは及ぼしそうになったことがあるか考えてみてください。
この記事のツールやテクニックを、自分の業務でどのように使用できるかを振り返ってみてください。
また、この記事を職場に持っていき、次のように話し合うこともできます：
- 次のチームミーティングで；
- 病棟または部署のマネージャーと；
- ジャーナルクラブがあれば、そこで。
キーポイント
- 医療従事者は自分のコミュニケーション能力の質を過大評価する傾向がある
- 質の高い患者ケアは、チームが協力し、効果的にコミュニケーションすることにかかっている
- チームワークの鍵となる要素はコミュニケーション、状況認識です。 リーダーシップと相互支援
- 米国のteamSTEPPSトレーニングメソッドは、クローズドループ・コミュニケーション、安全チェックリスト、ディブリーフィングなどのツールを使用
- 良いチームワークと有効なコミュニケーションは、患者の安全性とともにスタッフの満足度も高めます
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