クローン病に対する腹腔鏡下回腸吻合術：21例連続

Research Article

Laparoscopic Ileo-Cecectomy with Side to Side Stapled Anastomosis: 21連続ケース

Gianfranco Cocorullo1, Valentina Giaccaglia2*, Roberta Tutino1, Maria Cappello3, Nicola Falco1, Tommaso Fontana1, Giuseppe Salamone1 and Gaspare Gulotta1
1一般緊急外科、「パオロ・ジャッコーネ」大学病院, イタリア
2Department of Surgical and Medical Sciences and Translational Medicine, Sapienza University of Rome, Italy
3Department of Gastroenterology, ‘Paolo Giaccone’ University Hospital, Italy

*Corresponding authors: Valentina Giaccaglia, Departmentof Surgical and Medical Sciencesand Translational Medicine, GeneralSurgery 1 Unit, Sant’Andrea UniversityHospital, ‘Sapienza’ University of Rome,Via di Grottarossa 1085, 00189 Rome,Italy

Published: 06 Mar, 2017
Cite this article as: Cocorullo G, Giaccaglia V, Tutino R,Cappello M, Falco N, Fontana T, etal.（ココルッロG、ジャッカリアV、トゥティーノR、カッペロM、ファルコN、フォンタナT、他）。 Side to SideStapled Anastomosisを用いたCrohn病に対する腹腔鏡下イレオセクトミー：21 ConsecutiveCases. Clin Surg. 2017; 2: 1331.

Abstract

Introduction: 回腸末端はクローン病で最も侵される管であり，その閉塞は最も頻度の高い合併症の1つである。 手術は慢性的な狭窄の管理にも、内科的治療で改善しない急性合併症にも重要な役割を担っている。 クローン病患者に対する腹腔鏡下回腸吻合術の成績を調査し、術中の安全性と出血や吻合部リークなどの術後アウトカムを評価した
結果である。 2011年1月から2015年12月までに、クローン病合併患者に対して、腹腔鏡下回腸吻合術とステープラー体外式回腸肛門側蠕動運動抑制吻合術を行った21例が報告されている。 12例（57.1%）は緊急入院であった。 平均手術時間は154分であり、4例で開腹手術への変更が必要となった。 再手術は2例（9.5%）で，1例はステープルラインからの出血，もう1例は吻合部からの漏出（4.7%）によるものであった． 平均在院日数は合併症のない症例で5.8日、合併症のある症例で14日であった。 腹腔鏡下回腸吻合術とステープルによる体外吻合術は、複雑な疾患であるにもかかわらず安全で、かつ簡便な方法であると考えられた。 クローン病、回盲部切除、腹腔鏡

はじめに

クローン病（CD）の閉塞性・敗血症性合併症の管理には手術が主役となる。 しかし、この患者群では、腸管壁の経壁性炎症とそれに伴う敗血症性合併症のため、手術合併症のリスクは非常に高くなる。 狭窄、慢性瘻孔、高CD index (>220) の回腸膀胱疾患の患者には、選択的外科治療が提案される。 急性腸閉塞はCDの最も頻度の高い合併症であり、通常、これらの症例の35～54％は回腸末端部に関するもので、空腸（22～36％）や大腸疾患（5～17％）も閉塞を引き起こすことがある。 急性閉塞性疾患では、腹膜炎や発熱がなければ、まず内科的治療を試みる必要がある。 最近、新薬の開発、特に抗腫瘍壊死因子（TNF）製剤の使用により、多くの患者が著しく改善し、外科的アプローチを回避、あるいは少なくとも遅延させることができるようになった。 しかし、残念なことに、抗TNF薬などのモノクローナル抗体は、長期治療患者において、リンパ腫、皮膚新生物、その他のリンパ増殖性疾患のリスクを高める可能性があります。 時には、積極的な内科的治療にもかかわらず、肉芽腫性腸炎を発症し、瘢痕肥厚と狭窄を引き起こし、閉塞症状で外科的介入を必要とすることがある。 通常、右大腸切除やより広範囲な切除は推奨されず、短腸症候群の患者を温存するために組織を温存する術式が好まれる。 本研究では、CDに対する腹腔鏡下回腸切除術の安全性と有効性を検討し、低侵襲手術の利点とテーラーメードおよび組織温存の哲学を融合させることを目的としている。

Materials and Methods

2011年1月から2015年12月の間に当科でCDに対する腹腔鏡下回腸嚢切除術を受けた患者のデータを分析し、レトロスペクティブスタディを実施した。 対象は、外科手術が必要な回盲部クローン病患者であった。 CDと診断されるためには、すべての患者が全大腸内視鏡検査を受け、次の3つの主要な内視鏡徴候が認められた：アフタ性潰瘍、石畳の外観とdiscontinuous病変（スキップ領域） 。 クローン病の活動性指標はBest WRが発表したものを使用し、150以下は静止期、450以上は極めて重症の指標とした。 除外基準は、原因不明の複雑な虫垂炎のために回盲部切除術を受けた患者である。 腹腔鏡から開腹への変更、手術室時間、再手術、吻合部リーク、術後出血、入院期間などの術中・術後合併症を中心に、病院データベースおよび患者スケジュールから患者データを収集した。 このプロトコルは、研究に関与した施設の倫理委員会によって承認された。 パオロ・ジャコーネ」大学病院（イタリア、パレルモ）の倫理委員会の承認を得た。 779＞術前患者管理＜779＞当科では、CD患者は外科医、消化器内科医、放射線科医を含む集学的チームによって評価され、共有の意思決定が行われる。 狭窄のある患者では、保存的アプローチで臨床像が改善されず、MRIで狭窄の残存が確認された場合、手術の適応が与えられる。 集塊が存在する場合は、通常、CT（コンピュータ断層撮影）またはUS（超音波）ガイドによる経皮的ドレナージで、まず非手術的な管理を行う。 敗血症がコントロールされている場合は保存療法を継続し、敗血症像が持続している患者には外科的アプローチを行う。
手術手技
手術開始30分前に抗生物質（シプロフロキサシン50 0mgとメトロニダゾール500 mgの組み合わせ）を投与し、退院後の外来管理（通常術後7～10日目、POD）までシプロフロキサシンを1日2回、メトロニダゾールを1日3回続け、その後はCD活性により必要であれば継続使用とする。 鼻胃管（NG）および尿道カテーテルはいずれも切開前に留置され、最初のPODで抜去される。 腹腔鏡下回腸嚢切除術はトロカールの位置決めから始まり、我々は3トロカール法（臍周囲10/12mmカメラポート、左軟骨下5mm手術用アクセス、左腸骨窩5mmポート）を用いている。 まず、狭窄、瘻孔、膿瘍、その他CDに関連するあらゆる病態の有無を確認するために、腸管全体を注意深く評価する。 癌に対する腹腔鏡下大腸切除術では血管の結紮から始めますが、CDの場合はまず回腸末端と右結腸を固定し、CDでは通常かなり増加する腸間膜の厚さを正確に評価し、次に血管の結紮を行います。 腸間膜の厚みにより血管切開が可能であれば、腹腔鏡下結紮術を行う。 腸間膜の厚さが著しく増加した症例では、腹腔鏡コントロールの安全性が十分でないと判断し、右脇腹の小さな横開腹から腸管外装を行い、従来の血管結紮を行う。 切除後、Touchstone linear stapler (TouchstoneInternational Medical Science Co., Ltd, Suzhou, China) の38mmと45mmのカートリッジ（それぞれLC8038とLC8045）を用いて、体外式、サイドツーサイド、アンチペリスタルティック法により吻合を行う（図1、2）。 1例を除いてすべてブルーカートリッジを使用したが、1例のみ腸壁の厚みが顕著であったため、グリーンカートリッジを使用した。 チューブドレイン1本は腹腔内に残し、術後2〜4日目に抜去した。
術前患者管理
患者は最初の腸音が聞こえるまで、NPTとTPNを継続する。 鎮痛剤投与は1回目と2回目のPODで2ml/minelastomeric pump（モルヒネ10mg+ケトロラク30mg+NaCl0.9%46ml/日）で行う。 患者は第1PODから動員され、通常第2PODに腸音が登録される。 患者は通常、5～7日目のPODの間に退院した。

Figure 1a and b

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図1a、b
吻合は体外式で行われる。 タッチストーン社製リニアステープラーLC80と38mm「ブルー」カートリッジ（Touchstone International Medical Science Co., Ltd,Suzhou,China）。

図2

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図2
吻合を行った後。 ステープラーの導入部位を閉鎖し、同じ器具の別のカートリッジ（Touchstone linear stapler LC8038）で切除します。

結果

2011年1月から2015年12月までに、21名の患者が複雑性クローン病に対する腹腔鏡下イレウス結腸切除術を施行した。 平均年齢は41,8歳(Sd. 20,5)で、女性9名、男性12名であった。 12例は緊急入院であった（57.1％）。 このグループの平均入院期間は12日（Sd 6.3）であった。このうち9例は保存的治療を受け、最終的にMREで診断された狭窄と閉塞像の残存により手術が行われた。 選択的手術、緊急保存的治療、手術、即手術を受けた患者のマンハイム腹膜炎指数はそれぞれ18、22、23であった。 また、WSES（World Society of Emergency Surgery）のSepsis SeverityScoreに換算すると、8、11、14となった。 患者の特徴は（表1）の通りである。 アメリカ麻酔科学会（ASA）スコアは6例で2点、12例で3点、3例で4点であった。 腹腔鏡（LP）手術から開腹手術への転換率は19.1％（4例）、平均手術室時間は緊急手術、待機手術ともに154分（Sd 39,5）、開腹手術に転換しなかった17例では147分（Sd 33,8 ）であった。 切除された腸の長さは平均30.4cm（Sd 13.8）であった。
手術合併症による全病変率は14.09％（4例）であった。 2例は創感染であったが、外来で頻回のドレッシング交換を行い、二次的意図で治癒させた。 1例（4.8％）は中等度の出血が続き貧血（1単位の輸血にもかかわらずHb 7.9g/dl）のため第4PODに再手術を施行した。 再腹腔鏡下手術を施行し、洗浄後、吻合部より出血を認め、腹腔鏡下に数針縫合し、コントロールに成功した症例。 別の症例では吻合部からの漏出と5POD目に敗血症を発症し、再手術を余儀なくされた。 したがって、全体の再手術率は9.5％であった。 結果および術後合併症は表2のとおりであった。 術後平均在院日数は合併症のない症例で6,8日（Sd 1,8）、再手術例では14日（Sd 4,3）に延長された。 死亡例はなかった。

Discussion

クローン病は通常保存療法で改善するが、多くの患者は人生の中で遅かれ早かれ外科的治療を受けなければならない。 緊急入院しても、保存療法ですぐに改善する患者さんもいれば、手術が必要な患者さんもいます。 手術が可能な場合、術後の合併症を最小限に抑えるために、患者の局所および全身状態を改善することが重要です。 抗生物質、抗炎症剤、腹腔内貯留物のドレナージ、腸の安静、完全非経口栄養補給は、栄養および免疫の状態とともに、患者のパフォーマンス状態を改善することができます。 一般に、狭窄は手術の最も頻繁な適応症の一つであり、他には瘻孔や膿瘍が局所またはびまん性腹膜炎を引き起こす。 このような場合、回腸仙骨切除術が適応となる。切除は、広範囲の腸管切除を避けるように行わなければならないため、CDの活性度の評価とともに、CDの局在を正確に評価することが推奨される… このような症例では、腹腔鏡手術は低侵襲であるという利点があり、我々の経験では、腸管剪除術を行うことも可能である。 腸間膜の厚みにより切除が困難な場合、移動した腸管を横腹切開して外装し、腸管壁の近くで両血管の結紮を行い、回腸-結腸吻合を行うことが可能です。 この術式は他の多くの外科手術と同様に3ポートアクセスで行うことができる。 我々のシリーズでは、吻合はリニアメカニカルステープラー（Touchstone LC 80）の38mm「ブルー」カートリッジを使用し、蠕動運動防止法で行われた。 この症例は縫合線からの中等度の出血を合併しており、再手術が必要であった。 この場合も38mmカートリッジを使用すべきであったかもしれない。 これらのデータは、CDの周術期の合併症に関する他の報告と同様である。 最近のメタアナリシスでは、吻合部リーク率は0～7.1％（我々のシリーズでは4.8％）であり、”吻合部リーク以外 “の合併症は10.4％（我々の研究では2件の創感染症を除き9.5％）に達することがあることが示されている。 この症例では、吻合部漏れのため再手術を行ったところ、クローン病の局所活性が認められたが、緊急手術のため小腸への進展が十分に評価できず、残念ながら手術中には認識されなかった。 779＞我々の経験では、右脇腹のミニ開腹による切除前に腸管を切除しても腹腔鏡の利点は損なわれず、腸管壁のごく近傍で血管を手で結紮できるため、より優れた腸管保護術を行うことができる。 腹腔鏡下手術は開腹手術に比べ、周術期合併症や切開ヘルニアの発生率を低下させるというのが国際的な共通認識となっている。 さらに、ステープルによる側方吻合は吻合部リークをより少なくすることを保証している。
2006年、20の研究からのデータを集めたメタアナリシスでは、腹腔鏡は開腹手術に代わる有効な方法であることが示された。 この論文では、腹腔鏡下手術の方が手術時間は長いが、術中の出血や合併症に関しては腹腔鏡下手術群とopen群でほぼ同じであり、さらに術後の入院期間は腹腔鏡下手術群の方が胆道機能の回復が早く、有意に短かったと述べている。 これらのデータは、腹腔鏡下切除術が術後の回復と入院期間の短縮という点で大きな利点があることを確認する他のいくつかの報告によって裏付けられている。 腹腔鏡手術は、特に生涯で他の外科手術を受けなければならないであろう若い患者において選択されるべき方法である。実際、腸の操作が少ないために癒着形成が減少し、将来の腹腔鏡アクセスが容易になる可能性がある。 最後に、周術期の合併症と長期再発の観点から、ステープルによる側方吻合術を支持する文献に良い証拠が存在する。

表1

×

年齢（歳）
SEX.P.S, n (%) 男性 女性	12 (57.1%) 9 (42.9％）
マンハイム腹膜炎指数 選択患者 保存的治療＋手術 即時手術	18 22 23
WSES Sepsis Severity Score 選択患者 保存的治療+手術 即時手術	18 11 14
ASA Score, 患者数 2 3 4	6 12 3

表1: 研究対象者の臨床的特徴 WSES: World Society of Emergency Surgery（世界救急外科学会），ASA． 米国麻酔科学会。

表1
研究対象集団の臨床的特徴。 WSES: 世界救急外科学会，ASA． American Society of Anesthesiology.

表2

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人口

数（21）

腹腔鏡から開腹への転換	4人（19．1%）
OR time, mean, minutes All patients Laparoscopic cases	154 147
Length of reserected bowel, 平均、cm
再手術、総患者数 出血に対して 吻合部漏れに対して	2 (9.5%） 1
その他の合併症 創感染 尿路感染 肺炎
入院期間。 日 合併症なし 報告患者数	6.8 14

表2: 結果 OR：手術室、UTI：尿路感染症＜2470＞＜432＞＜432＞＜432＞＜1368＞＜1368＞＜7796＞表2＜779＞の結果。 OR: operating room, UTI: urinary tract infection.

Conclusion

回腸末端はクローン病で最も侵される管で、その閉塞は最も頻繁に起こる合併症の1つである。 このような状況において、腹腔鏡下回腸吻合術は、本疾患の瘻孔形成という性質にもかかわらず、簡便で再現性が高く安全な方法であると思われる

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