Uso del Combitube per il mantenimento delle vie aeree durante la tracheostomia dilatativa percutanea

Discussione

In questo studio, abbiamo valutato il Combitube per il mantenimento della ventilazione durante la tracheostomia dilatativa percutanea. I potenziali vantaggi rispetto alla nostra tecnica standard con il tubo tracheale sono: nessuna necessità di laringoscopia e di riaggiustamento del tubo tracheale esistente; la trachea è libera e non ostruita; il flusso di sangue alla trachea non è impedito dal tubo tracheale; possibilità ridotta di perdita delle vie aeree. Il Combitube è stato utilizzato con successo per la gestione delle vie aeree durante la tracheostomia chirurgica ma non per la tracheostomia dilatativa percutanea. Quest’ultima tecnica è utilizzata di routine per tutte le tracheostomie nella nostra unità di terapia intensiva (circa 600 PDT negli ultimi 5 anni). Rispetto alla tracheostomia chirurgica, può essere eseguita al letto del paziente dagli anestesisti, evitando i problemi di trasporto dei malati critici.

Tutti i posizionamenti di Combitube erano necessariamente esofagei poiché i pazienti avevano un tubo tracheale in situ. Non ci sono stati problemi associati al passaggio da una via aerea tracheale al Combitube, tranne in un paziente con una stenosi esofagea non diagnosticata che ha reso impossibile il passaggio del Combitube. Non abbiamo informazioni sulla reale incidenza della stenosi esofagea superiore, ma riteniamo che sia molto bassa, quindi questo problema dovrebbe raramente ostacolare l’uso del Combitube in ambito clinico. Non siamo stati in grado di stabilire una ventilazione adeguata in due pazienti a causa della scarsa compliance polmonare. Questo problema avrebbe potuto essere evitato con una selezione più rigorosa dei pazienti. Un paziente ha dovuto essere reintubato a causa di un grave edema laringeo, un risultato inaspettato che forse avrebbe potuto essere evitato con una laringoscopia diretta prima dell’inserimento del Combitube. C’è solo un piccolo rischio di problemi alle vie aeree nel passaggio da un tubo tracheale al Combitube e quest’ultimo può essere molto efficace nei pazienti con anatomia anomala. Inoltre, questo rischio si applica ancora se il tubo tracheale viene ritirato per l’inserimento della tracheostomia. Una soluzione per il paziente che ha bisogno di essere reintubato potrebbe essere quella di lasciare un bougie elastico nella trachea fino a quando il posizionamento del Combitube non sia certo.

La PaO2 media durante la ventilazione attraverso il tubo comitale ha dimostrato di essere significativamente più alta in studi precedenti e questo è stato pensato per essere dovuto ad una auto-PEEP (pressione positiva di fine espirazione) generata durante la ventilazione attraverso il tubo comitale. Tuttavia, nel nostro studio, non abbiamo potuto dimostrare alcun cambiamento significativo nelle pressioni parziali di ossigeno, anche se le impostazioni del ventilatore e la FIO2 sono state mantenute simili per tutto il tempo. L’aumento della PaCO2 durante la ventilazione attraverso il Combitube non era statisticamente significativo e clinicamente i valori medi erano nella norma. L’aumento della pressione delle vie aeree che si è verificato durante la ventilazione attraverso il Combitube non era statisticamente significativo.

Nei 17 pazienti con un’adeguata ventilazione attraverso il Combitube, l’esecuzione della PDT era sicura e facile. Dopo l’inserimento del Combitube, non è stato necessario per l’anestesista regolare le vie aeree, a differenza dell’esecuzione di una PDT standard con il tubo tracheale in situ. Tuttavia, non raccomandiamo una tecnica unica anestesista-operatore che riteniamo intrinsecamente insicura in un paziente gravemente malato. Tutte le 17 tracheostomie sono state stabilite con successo entro 30 minuti.

Anche se la trachea è stata facilmente incannulata in tutti i casi, eravamo preoccupati che, con il Combitube in posizione esofagea, era possibile che il gonfiaggio della cuffia potesse causare lo spostamento della trachea. Le nostre scansioni CT del collo con un Combitube in situ hanno mostrato lo spostamento della trachea verso destra. Pensiamo che questo potrebbe essere dovuto al movimento in avanti e laterale della trachea dopo il gonfiaggio della cuffia distale. Pertanto, è possibile che il volume d’aria nella cuffia distale debba essere mantenuto al minimo adeguato per una tenuta efficace, poiché uno spostamento maggiore potrebbe causare problemi durante l’esecuzione della tracheostomia. Inoltre, la dovuta precauzione dovrebbe essere presa quando si inserisce l’ago percutaneo nella trachea.

La maschera laringea (LMA) è stata utilizzata durante l’esecuzione della PDT. Il suo uso è precluso nei pazienti con ridotta motilità gastrointestinale e in quelli con polmoni rigidi e non compiacenti. Sebbene la LMA possa essere utilizzata con la ventilazione a pressione positiva, sono necessarie elevate pressioni di gonfiaggio nei pazienti con scarsa compliance polmonare, nei quali è improbabile un’adeguata ventilazione e possibile l’insufflazione gastrica. Abbiamo incontrato problemi simili con il Combitube in due dei nostri pazienti, quando non è stato possibile stabilire una ventilazione adeguata a causa della loro scarsa compliance polmonare. Il vantaggio del Combitube rispetto alla LMA in questa circostanza sarebbe quello di sigillare l’esofago con la sua cuffia distale contro l’insufflazione gastrica e l’aspirazione del contenuto gastrico.

E’ stato notato in precedenza che la lingua può sviluppare una decolorazione durante la ventilazione con il Combitube e questo ci ha spinto a misurare le pressioni nelle cuffie per vedere se erano eccessive. Abbiamo misurato la relazione pressione-volume ottenuta sul gonfiaggio incrementale delle cuffie faringee ed esofagee prima, durante e dopo l’inserimento. I volumi di gonfiaggio utilizzati erano all’interno delle gamme raccomandate dai produttori. È rassicurante che la differenza di pressione nella cuffia prossimale sia stata trovata in un intervallo accettabile. Tuttavia, è stata osservata un’elevata differenza di pressione media (SD) (P1D – P2D = 14,7 (5) kPa) nella cuffia distale (esofagea). È necessaria una riduzione sostanziale del volume della cuffia per ridurre la pressione intracuffia a una pressione di perfusione capillare inferiore a quella prevista e riteniamo che ciò richieda ulteriori indagini. Durante la valutazione fibroscopica, è stato dimostrato che pressioni superiori a 5,0 kPa esercitate sulla mucosa tracheale sottostante la cuffia hanno provocato l’occlusione totale del flusso sanguigno della mucosa. Un’intubazione tracheale sicura e prolungata richiede una cuffia tracheale che sia flessibile, deformabile e che si gonfi facilmente fino ad un volume maggiore della trachea con il mantenimento di una pressione intracuffia inferiore a 4,0 kPa. La pressione esercitata sulla mucosa esofagea che non comprometterebbe il flusso sanguigno della mucosa non è nota, ma potrebbe essere superiore a quella della trachea, poiché la prima è più distensibile della seconda. Potrebbe essere possibile modificare la cuffia distale in un tipo ad alto volume e bassa pressione per minimizzare l’effetto della pressione sulla mucosa esofagea. I cambiamenti nella compliance della cuffia distale ad alti volumi di gonfiaggio indicano che la componente elastica di questa cuffia viene allungata eccessivamente. Per quanto ne sappiamo, resta da determinare quale pressione intracuffia sia necessaria per proteggere dal rigurgito del contenuto gastrico.

Un potenziale svantaggio che abbiamo riscontrato in un paziente è stata la successiva impossibilità di effettuare l’aspirazione tracheale attraverso il Combitube in posizione esofagea, anche se questo era stato comunque effettuato prima del posizionamento del Combitube. Questo non è stato un problema significativo in quanto questa e tutte le tracheostomie sono state stabilite entro 30 minuti. L’emorragia faringea osservata in due pazienti può essere stata dovuta a un trauma causato dalla punta del Combitube che è relativamente rigida o forse a una mancanza di esperienza nell’uso del Combitube. L’estensione della testa e del collo dovrebbe essere evitata e la punta del Combitube dovrebbe essere ben lubrificata prima dell’inserimento per ridurre al minimo questo problema.

In conclusione, questo piccolo studio indica che in pazienti selezionati in terapia intensiva il Combitube può essere una tecnica alternativa di controllo delle vie aeree, fornendo una trachea libera durante la tracheostomia dilatativa percutanea. Dai nostri risultati i pazienti non adatti a questo metodo includono quelli con una storia di malattia esofagea, con polmoni marcatamente non compiacenti, edema delle vie aeree superiori e quelli che richiedono un’aspirazione tracheale molto frequente.