Una nuova tecnica chirurgica per l’epatectomia destra estesa: laccio emostatico nella fessura ombelicale e occlusione della vena porta destra (ALTPS). Clinical Case | Cirugía Española (English Edition)
Introduzione
Nelle resezioni estese o nelle resezioni epatiche in due tempi (TSLR),1,2 quando il volume epatico funzionale residuo (RLV) è insufficiente, viene eseguita l’embolizzazione percutanea della vena porta (PPVE)3,4 o la legatura intraoperatoria della vena porta (IPVL).5-7 Ci sono diversi problemi associati all’occlusione della vena porta in entrambe le procedure: ipertrofia ritardata (tra le 3 e le 8 settimane) o assente,3-7 dovuta alla formazione di circolazione collaterale intraepatica (con pericolo di insufficienza epatica post-epatectomia8,9 (PLF dopo resezione epatica maggiore) e progressione del tumore,10,11 che potrebbe portare i pazienti a diventare inoperabili. Nel 2011, Baumgart et al.12 hanno riportato 3 pazienti con RLV nel settore laterale sinistro trattati con legatura della vena porta destra e bipartizione in situ a livello della fessura ombelicale, ottenendo l’ipertrofia della RLV dei segmenti II-III in 9 giorni, al fine di eseguire una TSLR e ottenere una trisezione destra. Gli stessi risultati sono stati riprodotti da altri autori13,14 sezionando nella linea di Cantlie, utilizzando la stessa tecnica. Questa nuova tecnica, chiamata Associating liver partition and portal ligation for staged hepatectomy (ALPPS),15 è un grande passo avanti perché raggiunge una rapida ipertrofia e potrebbe prevenire i problemi della tecnica classica di occlusione del fallimento dell’ipertrofia e della progressione del tumore. Questa tecnica, tuttavia, non è stata universalmente accettata perché la chirurgia di primo stadio è molto aggressiva e c’è un alto tasso di morbilità (12%-27%)16-21 e alcuni autori ritengono che ci sia un alto rischio di PLF.16-20 Nel settembre 2011 abbiamo eseguito una nuova tecnica chirurgica alternativa, dove abbiamo inserito un laccio emostatico nella linea Cantlie invece di bipartizione, associando il laccio emostatico e l’occlusione della vena porta per l’epatectomia stadiata ), e ottenuto l’ipertrofia RLV in sette giorni.22
Lo scopo di questo articolo è di presentare un caso clinico in cui abbiamo eseguito la nostra tecnica, inserendo il laccio emostatico nella fessura ombelicale invece della linea di Cantlie, per ottenere l’ipertrofia dei segmenti II-III in un paziente con una grande massa epatica del lobo destro che richiedeva una trisectionectomia destra.
Caso clinico e tecnica chirurgica
Nell’ottobre 2002, un uomo di 51 anni è stato operato per un ipernefroma renale destro di 6 cm, senza adenopatia o invasione vascolare. Sono state eseguite una nefrectomia destra e una linfoadenectomia e il paziente è rimasto asintomatico per nove anni. Nel novembre 2011 è stato rilevato un aumento delle transaminasi ed è stata richiesta un’ecografia. Questa ha rilevato una grande massa che comprendeva il lobo epatico destro, il segmento I e la vena cava inferiore (IVC). I risultati di bilirubina, transaminasi, coagulazione e marcatori tumorali erano normali. La tomografia computerizzata (TC) ha rilevato una massa di 20 cm che invadeva un’ampia porzione del lobo destro, la vena sovraepatica destra e mediana, il segmento I e la vena cava inferiore intorno ad esso in più del 70% della circonferenza (invaso da 3 cm sopra la biforcazione del rene sinistro fino a 2 cm sotto la vena sovraepatica sinistra) (Fig. 1). L’analisi volumetrica epatica ha rilevato un RLV di 3870 ml (20% del volume totale del fegato) con un quoziente volume epatico/peso corporeo di 0,5. La malattia extraepatica non è stata rilevata dalla PET. I nostri criteri23 ci hanno portato a credere che la FLV fosse insufficiente, e abbiamo quindi indicato una resezione epatica in due fasi con la tecnica ALTPS.
Tomografia computerizzata preoperatoria che mostra il grande tumore che invade il lobo anatomico destro, il segmento I e la vena cava inferiore (4 immagini), con solo i segmenti II-III rimasti liberi (20% volume residuo).
Primo intervento chirurgico
Abbiamo esaminato il fegato e la cavità addominale attraverso un’incisione sottocostale bilaterale, per escludere la diffusione del tumore. Sono stati eseguiti la colecistectomia e il drenaggio transcistico mediante colangiografia. La dissezione della suddetta arteria epatica destra è stata eseguita utilizzando un’ansa per vasi. La vena porta destra è stata sezionata. L’IVC è stato sezionato sopra la vena renale sinistra e sotto la vena sovraepatica sinistra, utilizzando vessel-loop. Una volta confermato che il tumore non si era diffuso e che una resezione R0 poteva essere ottenuta in un secondo tempo, il laccio emostatico Vicryl 3mm V152 Ethicon® è stato inserito nella fessura ombelicale. Il laccio emostatico fu fatto passare tra le vene sovraepatiche media e sinistra, e continuò intorno alla base del lobo sinistro attraverso il recesso di Rex fino al peduncolo della vena porta sinistra. Qui fu passato in modo extraglissoniano per evitare l’occlusione del peduncolo quando il laccio emostatico fu chiuso. Abbiamo poi praticato un solco sul lato destro del legamento falciforme (fessura ombelicale) che è stato annodato, occludendo solo il parenchima e i collateri intraepatici. L’ecografia ha mostrato la completa assenza di circolazione tra i segmenti II-III e il segmento IV. Il tempo operatorio è stato di 180 minuti con una minima perdita di sangue. Durante il periodo postoperatorio c’è stato un calo del 70% dei livelli di Quick e un aumento della GPT a 240U/l. Il paziente è stato dimesso il quarto giorno dopo l’intervento senza complicazioni. Una TAC con volumetria è stata effettuata il settimo giorno.
Volumetria postoperatoria e intervento secondario
RLV è salita a 953ml (31% del volume epatico totale), con un aumento del 150% (aumento di 573ml). La TAC ha rivelato l’assenza di circolazione collaterale attraverso il laccio emostatico, l’assenza di progressione tumorale e la resecabilità del tumore (Fig. 2). L’intervento di secondo stadio ha avuto luogo il decimo giorno successivo al primo stadio, è stato eseguito un clampaggio VCI, con perfetta tolleranza e senza necessità di by-pass veno-venoso. La legatura del dotto biliare destro, dell’arteria epatica destra e dei rami arteriosi del IV segmento è stata effettuata con conseguente separazione e isolamento completo del peduncolo portale sinistro. La partizione attraverso la fessura ombelicale (Fig. 3) è stata quindi eseguita, legando i rami portali occlusi del segmento IV fino alla giunzione tra la vena sovraepatica media e sinistra, la vena sovraepatica media è stata legata (la partizione è stata eseguita in situ), separando completamente i segmenti II-III dal resto del lobo anatomico destro. L’ICV è stato clampato sopra la biforcazione renale sinistra e sotto la vena sovraepatica sinistra, poi sezionare il VCI sopra il rene sinistro e al livello dell’ostio della vena sovraepatica destra. Infine, è stato inserito l’innesto ad anello in Gore-tex di 2 cm di diametro e 8 cm di lunghezza. Il tempo totale di occlusione della VCI è stato di 70 minuti, il tempo dell’intervento è stato di 210 minuti e la perdita di sangue di 600 ml. Una colangiografia di controllo è stata eseguita prima della chiusura, visualizzando correttamente il dotto biliare rimanente. C’è stato un calo postoperatorio del 57% dei livelli di Quick, un aumento di 2mg/dl nella conta dei globuli rossi e di 267IU nei livelli di GPT, che ha richiesto una trasfusione di sangue di 2IU. Il paziente è stato antiaggregato 48 ore dopo l’intervento e il 5° giorno ha presentato una febbre di 38°C; una raccolta periepatica è stata rivelata alla TAC. Un drenaggio radiologico è stato posizionato per rimuovere la raccolta, e il paziente è stato dimesso il 12° giorno dopo l’intervento. Da allora il paziente è stato sottoposto a controlli periodici, l’ultimo con una TAC nel luglio 2013 (Fig. 4). 20 mesi dopo il secondo intervento chirurgico non c’era stata alcuna recidiva della malattia.
Tomografia computerizzata di controllo al settimo giorno che mostra il marcatore del laccio emostatico senza circolazione collaterale, i vasi sanguigni corrispondenti e l’ipertrofia ottenuta (aumento di volume del 150%).
Immagine intraoperatoria del secondo stadio dell’intervento dove si osserva il solco del laccio emostatico a destra della fessura ombelicale.
Tomografia computerizzata di controllo 20 mesi dopo l’intervento dove si osserva il settore laterale sinistro ipertrofico, l’innesto Gore-tex permeabile e l’assenza di recidiva tumorale.
Discussione
Il paziente che presentiamo è il primo caso in letteratura che associa la resezione retroepatica IVG completa con trisezionectomia destra, sostituendola con un innesto ad anello in Gore-tex di 2 cm e utilizzando la tecnica di ipertrofia ALPPS o ALTPS. Utilizzando la nostra tecnica, il 7° giorno postoperatorio, siamo stati in grado di ottenere un’ipertrofia sufficiente per eseguire il secondo intervento chirurgico, passando da un RLV di base del 20% al 31% (un aumento del 150%), che ha permesso di eseguire il secondo stadio il 10° giorno postoperatorio.
ALTPS si basa sullo stesso fondamento dell’ALPPS: l’intenzione di entrambi è di ottenere l’occlusione della circolazione collaterale tra i due lobi24 per ottenere un’ipertrofia più rapida. Il vantaggio della nostra tecnica chirurgica è che non eseguiamo uno split, ma inseriamo solo un laccio emostatico nella linea di bipartizione (in questo caso nella fessura ombelicale); questo altera l’aggressività di entrambi gli interventi chirurgici: “si tratta di due interventi di TSLR con lo stesso fondamento fisiopatologico”. Questo caso dimostra che con la ALTPS il primo intervento è molto meno aggressivo: la perdita di sangue è inferiore, la trasfusione non è necessaria, il paziente viene dimesso quattro giorni dopo l’intervento, e non c’è bisogno di usare la manovra di Pringle, a differenza della ALPPS nel 22%16 e nel 33%,17 rispettivamente. In uno studio multicentrico16 sull’ALPPS, la perdita di sangue durante il primo intervento chirurgico è stata di 330 ml, con un massimo di 7500 ml, e 2 pazienti hanno avuto bisogno di trasfusioni massicce da 15 UI.
Una complicanza frequente dell’ALPPS è la necrosi del segmento IV dovuta all’ischemia in seguito alla legatura dei rami collaterali durante il primo intervento,11,16-19 che provoca infezioni, fistole biliari e ritardo del secondo intervento. Questa complicazione non si presenta con la nostra tecnica poiché conserviamo parte della vascolarizzazione arteriosa non separando il peduncolo glissoniano del segmento IV.
Dopo il secondo intervento chirurgico, il nostro paziente ha presentato una raccolta infetta che è stata trattata con drenaggio radiologico e antibiotici, senza segni di IHP. Con l’ALPPS, la morbilità varia tra il 53% e il 64%,16-20 e alcuni pazienti soddisfano i criteri dell’IHP.16-20 Le fistole biliari e le raccolte infette sono una complicanza frequente, con un rischio di morte in alcune serie.16,18-20 La maggior parte sono associate a raccolte biliari infette, sepsi, insufficienza renale, colestasi progressiva e insufficienza d’organo multipla.
Uno svantaggio della EPP tradizionale e della LPI è la progressione del tumore,10,11 legata al tempo di rigenerazione prolungato.7,11,25 Nel nostro caso, poiché il paziente è stato rioperato dopo dieci giorni, non abbiamo trovato alcuna evidenza di progressione tumorale: è stata ottenuta una resezione R0 e il paziente è rimasto libero da malattia per 20 mesi dopo il secondo intervento.
In conclusione, la nostra tecnica chirurgica è molto diversa dalle altre descritte e ottiene la stessa rigenerazione. È meno aggressiva nel primo intervento poiché non sezioniamo il parenchima e un laccio emostatico viene posizionato nella linea di sezione e nel tratto portale destro. Sono necessarie serie più ampie per valutare l’efficacia di ALPPS e ALTPS, e anche l’efficacia di queste nuove tecniche rispetto alle tecniche classiche di occlusione portale (EPP e LPI).
Conflitto di interesse
Gli autori dichiarano che non c’è conflitto di interesse.
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