Tumori fibroidi – un video di educazione del paziente

I fibroidi sono tumori benigni (non cancerosi) della parete del muscolo uterino che possono causare sanguinamento uterino anormale. Conosciuti anche come leiomiomi o miomi.

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Trascrizione

Una donna di 37 anni va dal suo medico per una valutazione e un trattamento per l’infertilità. Non è mai stata in grado di rimanere incinta e desidera molto avere un bambino. Ha delle perdite di sangue per 10 giorni con le mestruazioni e dice di avere sensazioni di pienezza nel bacino e dolore durante le mestruazioni. I rapporti sessuali possono essere dolorosi a volte e spesso combatte con la stitichezza. Durante il suo esame fisico, il suo medico sente una grande massa sul suo utero e raccomanda ulteriori test. Un’ecografia mostra una massa che misura 10 cm (circa 4 pollici) di diametro. La massa, che il medico crede sia un fibroma, si estende nella cavità dell’utero. Il suo medico le parla di diverse opzioni di trattamento e lei sceglie di fare una miomectomia. Questa procedura permette di rimuovere chirurgicamente il tumore dal suo utero utilizzando una tecnica minimamente invasiva. Si riprende abbastanza bene e 3 mesi dopo, mentre completa alcuni dei test per l’infertilità, rimane incinta. Non ha complicazioni durante la gravidanza e partorisce una bambina sana a 9 mesi attraverso un taglio cesareo.

Questa storia è abbastanza tipica per molte donne in età riproduttiva. I fibromi uterini sono anche chiamati miomi o leiomiomi. Questi sono tumori benigni, cioè non sono cancerosi. Sono abbastanza comuni e possono colpire tra il 30 e il 50% delle donne in età riproduttiva. Si stima che i fibromi uterini colpiranno 8 donne afroamericane su 10 e 7 donne caucasiche su 10 entro la menopausa.

Cominciamo con un po’ di anatomia di base. L’utero è un organo muscolare, cavo, a forma di pera, che contiene e nutre l’embrione e il feto dal momento in cui l’uovo fecondato viene impiantato al momento della nascita del feto. Si trova nella cavità pelvica tra la vescica e il retto. L’utero non gravido ha approssimativamente le dimensioni di un pugno chiuso.

Ci sono due parti principali dell’utero – il corpo e la cervice. Il corpo ha pareti forti e muscolari che si espandono durante la gravidanza. La cervice è la parte inferiore dell’utero che si unisce alla vagina.

Ci sono due strati principali nel corpo dell’utero: il miometrio è la parete muscolare che forma la massa principale dell’utero. L’endometrio è lo strato interno dell’utero che subisce cambiamenti durante il ciclo mestruale.

I fibromi si sviluppano da cambiamenti genetici in una cellula muscolare liscia all’interno del miometrio. La cellula si moltiplica per formare un tumore. La causa esatta dei fibromi uterini non è chiara, ma ci sono prove che può essere una combinazione di entrambi genetica e ormoni.

La crescita dei fibromi è regolata da molti fattori diversi, compresi gli ormoni. Estrogeni e progesterone (ormoni prodotti principalmente dalle ovaie) possono stimolare la crescita dei fibromi. E, dopo la menopausa, quando i livelli ormonali sono bassi, i fibromi raramente crescono e spesso si riducono. Il mantenimento di una dieta sana e l’esercizio fisico sembrano ridurre il rischio di fibromi. Farmaci come la pillola anticoncezionale a basso dosaggio hanno poco o nessun impatto sulla crescita dei fibromi.

I fibromi di solito si trovano in o intorno al corpo dell’utero, ma a volte si verificano nella cervice. I fibromi all’interno dell’utero possono essere divisi in tre categorie: subserosi, situati nella parete esterna dell’utero; intramurali, che si trovano negli strati muscolari della parete uterina; e sottomucosi che possono sporgere nella cavità uterina (Figura 3). Inoltre, i fibromi possono essere collegati all’utero attraverso un peduncolo (chiamato peduncolo). Circa il 55% dei fibromi sono subserosi; il 40% sono intramurali; il 5% sono sottomucosi. I fibromi si trovano raramente al di fuori della cavità pelvica.

I sintomi dei fibromi sono legati alla loro dimensione e posizione. Anche se la maggior parte delle donne con fibromi non ha sintomi, molte possono avere sintomi significativi, tra cui pressione pelvica e addominale o dolore e sanguinamento in eccesso. Circa un terzo delle donne con fibromi avrà un sanguinamento uterino anormale, dolore o pressione nell’addome inferiore. Le donne con fibromi che spingono nella cavità dell’utero hanno spesso un sanguinamento irregolare e possono avere problemi di fertilità. I fibromi nel muscolo o appena sotto la superficie esterna dell’utero hanno maggiori probabilità di causare pressione, dolore e di influenzare gli organi vicini, come la vescica o il retto. Questa immagine mostra un utero con un grande fibroma. A volte, i fibromi possono ingrandirsi così tanto da cambiare la forma dell’utero.

Discutiamo alcuni dei sintomi comuni associati ai fibromi.

Il sanguinamento uterino anomalo è il sintomo più comune associato ai fibromi ed è il motivo principale per cui le donne cercano un trattamento. I fibromi intramurali e sottomucosi possono distorcere o allargare la cavità uterina. La pressione dei fibromi sottomucosi sull’endometrio può causare un eccessivo sanguinamento. Poiché il sanguinamento uterino anormale può derivare da altre cause, come il cancro endometriale e problemi ormonali, è importante che le donne con fibromi che hanno sanguinamento vaginale anormale ricevere una valutazione approfondita per altre cause di sanguinamento.

Il dolore è un sintomo comune di fibromi. Le donne con fibromi possono avere crampi mestruali dolorosi. Un fibroma che si allarga rapidamente può superare il suo apporto di sangue e degenerare, causando dolore e crampi. I fibromi peduncolati, che sono attaccati all’utero da un gambo sottile, possono contorcersi e causare forti dolori. I fibromi uterini di grandi dimensioni o quelli che spingono sull’intestino, la vagina o la parete pelvica possono anche rendere dolorosi i movimenti intestinali, i rapporti sessuali o alcuni movimenti.

I fibromi grandi possono premere sugli organi pelvici vicini. Se il fibroma preme sulla vescica, che si trova di fronte all’utero, una donna può avere frequenza o urgenza urinaria, come mostrato nell’immagine della risonanza magnetica qui. La pressione sugli ureteri, che sono i tubi che trasportano l’urina dai reni alla vescica, può provocare danni ai reni se i fibromi non vengono rimossi. I fibromi nella parte inferiore dell’utero possono fare pressione sull’intestino crasso e sul retto, il che potrebbe causare movimenti intestinali dolorosi, costipazione, cambiamenti nella forma delle feci o emorroidi.

I fibromi possono influenzare la fertilità e possono influire sulla gravidanza. I fibromi uterini si trovano nel 5-10% delle donne infertili. Tuttavia, i fibromi sono la singola causa di infertilità solo nel 2-3% di queste donne. Quindi è importante per le donne infertili e i loro partner avere un’indagine approfondita per identificare altre cause di infertilità.

Ci sono diverse spiegazioni del perché i fibromi uterini possono influenzare la fertilità:

• I cambiamenti nella posizione della cervice (l’apertura vaginale verso l’utero) dai fibromi di cui sopra possono influenzare il numero di spermatozoi che possono viaggiare attraverso la cervice.
• I cambiamenti nella forma dell’utero possono interferire con il movimento dello sperma.
• Cambiamenti nel muscolo uterino che impediscono il movimento dello sperma o dell’embrione.
• Infiammazione nella parete della cavità uterina che può influenzare l’impianto.
• Effetti sul flusso di sangue nella cavità uterina dove l’embrione si impianterebbe.
• Blocco delle tube di Falloppio da parte dei fibromi.
• L’uovo e la tuba sono separati dai fibromi e l’uovo non può trovare la sua strada nella tuba.

Se i fibromi sono nella cavità uterina o spingono sulle tube di Falloppio, possono influenzare la fertilità di una donna. Tuttavia, non è chiaro se i fibromi nel muscolo uterino influenzano la fertilità se non influenzano direttamente il movimento dello sperma, dell’uovo o dell’embrione. In uno studio su donne con infertilità inspiegabile, la possibilità di gravidanza era del 25% per una donna che non aveva fibromi. Per le donne con fibromi, la possibilità di rimanere incinta era dell’11%. Nelle donne che avevano fibromi ma li avevano rimossi, la loro possibilità di concepire era del 42%. Questo dimostra che i fibromi possono giocare un ruolo nell’ostacolare la capacità di una coppia di concepire.

I fibromi che influenzano la fertilità sono solitamente sottomucosi o intramurali. Con la fecondazione in vitro, una forma di tecnologia riproduttiva assistita, i fibromi in queste sedi possono anche ridurre il successo. La fertilità è influenzata dal fatto che i fibromi si trovano all’interno della cavità o vi spingono. I fibromi grandi che misurano 5 cm o più diminuiscono anche le possibilità di successo.

I fibromi possono crescere o meno durante la gravidanza o causare complicazioni. Se un fibroma cresce, di solito lo fa nelle prime 12 settimane di gravidanza. Può anche ridursi più tardi in gravidanza. Questa immagine mostra un grande fibroma che preme nella cavità uterina accanto al feto in via di sviluppo.

A volte quando i fibromi si ingrandiscono durante la gravidanza, essi superano il loro apporto di sangue e degenerano. Tuttavia, i fibromi che rimangono o crescono possono cambiare la posizione del bambino e aumentare il rischio di parto cesareo, aborto spontaneo e nascita pretermine. La gestione dei fibromi uterini dipende dalla raccomandazione del vostro medico. In alcuni casi, l’intervento chirurgico per rimuovere i fibromi prima del concepimento può ridurre del 50% la possibilità di aborto spontaneo di una donna.

Una domanda comune è se i fibromi possono diventare cancerosi. I tumori derivanti dal miometrio sono chiamati leiomiosarcomi. Il rischio complessivo che i tumori della parete uterina siano cancerosi (maligni) è di circa uno su 1.000 negli anni riproduttivi, ma è più comune nelle donne in postmenopausa. Un fibroma che cresce dopo la menopausa può essere in verità un leiomiosarcoma, ed è necessaria un’isterectomia per rimuovere chirurgicamente l’utero.

Ora parliamo di come i fibromi possono essere diagnosticati.

I fibromi uterini sono spesso trovati con un esame pelvico. Altre procedure diagnostiche possono aiutare a determinare la presenza, la posizione e le dimensioni dei fibromi, e controllare per altre condizioni come i tumori ovarici o masse intestinali. Quando una donna ha un sanguinamento irregolare, un esame del sangue può aiutare a determinare se il sanguinamento è dovuto alla mancata ovulazione. Una biopsia endometriale può essere utilizzata per campionare un piccolo pezzo di endometrio per verificare la presenza di cambiamenti precancerosi. Per alcune donne, i test diagnostici possono essere utili per determinare il miglior trattamento.

L’ecografia utilizza gli echi delle onde sonore ad alta frequenza per creare un’immagine degli organi pelvici. L’ecografia transvaginale è in genere il primo strumento utilizzato per diagnosticare i fibromi uterini. Poiché i fibromi variano in dimensioni e posizione, entrambi gli ultrasuoni transvaginali e transaddominali possono essere utilizzati per visualizzare al meglio i fibromi.

Sonoisterografia è una procedura ad ultrasuoni in cui una piccola quantità di liquido è posta nell’utero attraverso un sottile tubo di plastica. La maggior parte delle donne sperimenta alcuni lievi crampi con l’inserimento del fluido. Il fluido aiuta a visualizzare un contorno della cavità uterina e migliora la capacità di identificare i fibromi che sporgono o distorcono lo spazio. La sonoisterografia può anche aiutare a determinare l’approccio migliore per trattare il fibroma. La procedura può essere eseguita nell’ufficio del vostro medico.

Hysterosalpingography, o HSG, utilizza i raggi X per produrre un’immagine dell’interno del tuo utero e determinare se le tube di Falloppio sono aperte. Per un HSG, un sottile tubo di plastica viene fatto passare attraverso la cervice e un liquido contenente iodio viene iniettato nella cavità uterina e lasciato fluire nelle tube di Falloppio. Durante la procedura vengono fatte delle radiografie. I fibromi che sporgono o cambiano la forma della cavità uterina, o quelli che bloccano le tube di Falloppio possono essere identificati da un HSG.

La risonanza magnetica (MRI) produce un’immagine assorbendo l’energia di specifiche onde radio ad alta frequenza che possono determinare la presenza di fibromi. Una risonanza magnetica non è necessaria di routine per diagnosticare i fibromi. Tuttavia, può aiutare a chiarire la diagnosi in alcune circostanze come quando una donna ha fibromi profondi che non possono essere sentiti all’esame o visti con altre procedure o per determinare l’esatta posizione e dimensione dei fibromi nell’utero.

L’isteroscopia diagnostica è utile per determinare la presenza di fibromi sottomucosi. Con questa procedura, uno strumento simile a un telescopio chiamato isteroscopio viene inserito attraverso la vagina e la cervice nell’utero per cercare anomalie all’interno della cavità uterina. Se questa procedura viene eseguita in una sala operatoria, un fibroma sottomucoso può essere rimosso.

A causa della disponibilità di altre procedure minimamente invasive, la laparoscopia diagnostica è raramente utilizzata per diagnosticare un fibroma uterino. Questa procedura chirurgica prevede l’inserimento di un telescopio attraverso l’ombelico e il gonfiaggio dell’addome con anidride carbonica. La superficie esterna degli organi riproduttivi può essere vista attraverso il laparoscopio.

Una volta che una donna ha avuto i suoi fibromi uterini diagnosticati, il passo successivo sarà quello di valutare le sue opzioni di trattamento. I fibromi di solito non richiedono un trattamento poiché la maggior parte delle donne non ha sintomi. Controlli regolari con il tuo medico possono determinare se stai sviluppando sintomi che richiedono un trattamento. Questo è particolarmente importante se state pianificando una gravidanza. Le donne che hanno sintomi devono decidere tra diverse opzioni di trattamento tra cui la gestione medica e chirurgica.

La gestione medica per i fibromi uterini può aiutare temporaneamente, ma non migliora la fertilità di una donna. Un gruppo di farmaci chiamati analoghi del GnRH può ridurre temporaneamente le dimensioni dei fibromi riducendo la produzione di estrogeni da parte delle ovaie. Gli analoghi del GnRH possono aiutare a ridurre le dimensioni dei fibromi prima della chirurgia fino al 50%. Poiché c’è meno sanguinamento vaginale con fibromi più piccoli, l’anemia è ridotta. Inoltre, gli integratori di ferro sono solitamente raccomandati. Quando la terapia con analoghi del GnRH viene interrotta, i fibromi tornano alle loro dimensioni precedenti al trattamento entro tre-sei mesi.

Gli analoghi del GnRH sono somministrati tramite iniezione o spray nasale e producono effetti collaterali simili alla menopausa, come vampate di calore, secchezza vaginale, sbalzi d’umore e talvolta perdita di tessuto osseo. Questi farmaci non possono essere usati per lunghi periodi di tempo a meno che non si prendano precauzioni speciali per prevenire la perdita ossea e i sintomi della menopausa. Queste misure preventive possono includere l’uso di pillole anticoncezionali a basso dosaggio, progestinici, o dosi di estrogeni/progestinici utilizzati nelle donne in menopausa.

Terapie ormonali, come la pillola anticoncezionale e i progestinici, possono essere usate per aiutare a controllare il sanguinamento uterino anormale associato ai fibromi, ma non influenzano le loro dimensioni.

Gli agenti ormonali che sono fatti da androgeni, o ormoni maschili, possono essere utilizzati per ridurre temporaneamente i fibromi. Ma questi farmaci sono associati a una crescita problematica dei capelli, cambiamenti di voce e altri effetti collaterali indesiderati. Un farmaco che funziona contro il progesterone (come la RU 486) è stato usato temporaneamente in un piccolo numero di donne.

I farmaci chiamati inibitori dell’aromatasi possono essere utili. Essi impediscono agli ormoni maschili di convertirsi in estrogeni, il che diminuisce i sintomi e le dimensioni dell’utero nelle donne con fibromi.

Approcci alternativi come le terapie erboristiche e omeopatiche non hanno dimostrato di migliorare i sintomi causati dai fibromi. Anche se la terapia con il ferro può migliorare l’anemia, altre modifiche nutrizionali non sono di provato beneficio. Nessuno di questi approcci può essere considerato un trattamento primario per i fibromi uterini al momento. La ricerca continua a valutare altre terapie mediche.

Per le donne con sintomi, ci sono una varietà di opzioni chirurgiche disponibili per trattare i fibromi uterini. Tuttavia, se una donna vuole rimanere incinta, ci sono solo due opzioni chirurgiche: la miomectomia, che è la rimozione chirurgica dei fibromi, e una procedura chiamata chirurgia ad ultrasuoni focalizzata guidata dalla risonanza magnetica (MRgFUS).

Ci sono diversi modi in cui una miomectomia può essere fatta. Nella maggior parte dei casi, le dimensioni e la posizione dei fibromi determinano le tecniche chirurgiche appropriate. Alcuni fibromi possono essere rimossi attraverso procedure minimamente invasive, come l’isteroscopia, la laparoscopia, o procedure robotiche. Le donne con fibromi grandi e multipli di solito richiedono una miomectomia addominale.

In una miomectomia addominale, o laparotomia, il chirurgo fa un’incisione nell’addome e rimuove i fibromi dall’utero. La degenza in ospedale è di solito di 24-72 ore con un recupero completo in quattro o sei settimane. I due principali rischi di una miomectomia sono l’eccessiva perdita di sangue e le aderenze (tessuto cicatriziale) che possono compromettere la fertilità futura. Inoltre, se l’intervento comporta l’ingresso nella cavità uterina, ci possono essere cicatrici all’interno dell’utero. Raramente, può essere necessaria un’isterectomia per controllare l’emorragia. Se la miomectomia comporta una riparazione estesa dell’utero, una donna potrebbe dover avere un taglio cesareo con una futura gravidanza per ridurre il rischio di rottura dell’utero durante il travaglio.

La miomectomia isteroscopica può essere utilizzata per rimuovere i fibromi sottomucosi che si trovano principalmente all’interno della cavità uterina. Durante questo intervento, il medico inserisce un telescopio attraverso la cervice e riempie l’utero di liquido per espandere le pareti. Gli strumenti chirurgici vengono poi inseriti attraverso un canale nell’isteroscopio per rimuovere i fibromi sottomucosi. Generalmente, le donne vengono mandate a casa il giorno stesso dell’intervento e possono tornare alle loro normali attività entro pochi giorni. Le complicazioni gravi sono rare, ma includono danni o cicatrici all’interno della cavità dell’utero, squilibrio elettrolitico (cambiamenti nei minerali nel sistema sanguigno), perforazione dell’utero e sanguinamento. Se le riparazioni all’interno dell’utero sono state estese, alcuni medici possono mettere un catetere nell’utero per evitare cicatrici o prescrivere estrogeni per accelerare la guarigione dell’endometrio. Per alcune donne, una miomectomia isteroscopica può diminuire il rischio di aborto spontaneo.

Una miomectomia laparoscopica può talvolta essere utilizzata per rimuovere i fibromi. Durante questa procedura, il medico inserisce uno strumento simile a un telescopio nell’addome attraverso una piccola incisione vicino all’ombelico. Gli strumenti chirurgici inseriti attraverso altre piccole incisioni di 5-10 mm sono usati per rimuovere i fibromi. Le donne possono spesso tornare a casa dall’ospedale il giorno stesso o entro 24 ore. Il tempo di recupero è di solito da due a sette giorni. I rischi associati alla miomectomia laparoscopica includono aderenze, traumi agli organi interni ed emorragie. Le donne che hanno questa procedura per i fibromi intramurali possono avere un aumento del rischio di rottura dell’utero nelle gravidanze future. Tuttavia, ci sono molti studi che non hanno dimostrato alcuna differenza negli esiti della gravidanza tra una miomectomia fatta attraverso un’incisione aperta rispetto alla laparoscopia.

In alcuni casi, la tecnologia robotica può essere utilizzata per rimuovere i fibromi. Durante una procedura di miomectomia robotica, il medico posiziona un telescopio nell’addome all’altezza dell’ombelico o sopra di esso. Altre cinque piccole incisioni sono fatte per inserire gli strumenti usati per rimuovere i fibromi. Una volta che gli strumenti sono in posizione, il medico controlla gli strumenti ed esegue l’intervento da una console del computer. Le donne possono di solito tornare a casa dall’ospedale il giorno stesso, o entro 24 ore. Il tempo di recupero è solitamente compreso tra pochi giorni e una settimana. I rischi associati alla chirurgia robotica includono aderenze ed emorragie. Le procedure robotiche assistite sono utili per i fibromi all’interno del muscolo dell’utero e per quelli che spingono sulla cavità, poiché la tecnologia rende più facile chiudere le incisioni. Anche se la miomectomia robotica è relativamente nuova, i primi studi suggeriscono che i risultati sono paragonabili alla miomectomia addominale e il recupero è simile alla miomectomia laparoscopica.

Le possibilità di rimanere incinta dopo un intervento chirurgico per fibromi sono simili a quelle delle donne nella popolazione generale. Ma è importante ricordare che anche altri fattori influenzano la fertilità, come l’età, la gravidanza precedente, lo stato ovulatorio, la condizione delle tube di Falloppio e la qualità dello sperma del maschio.

In generale, i tassi di gravidanza sono tra il 40%-50% dopo una miomectomia. A seconda della posizione dei fibromi, una miomectomia può anche diminuire il rischio di aborti. Dovresti parlare con il tuo medico per determinare il tuo profilo clinico personale.

La gravidanza dopo aver rimosso un fibroma dal muscolo uterino può richiedere un taglio cesareo programmato prima dell’inizio del travaglio. Le forti contrazioni del travaglio necessarie per un parto vaginale possono comportare un aumento del rischio che l’utero si rompa, così come le complicazioni per il bambino.

Dopo una miomectomia, c’è la possibilità che i fibromi possano ripresentarsi. Questo rischio di recidiva è del 27% in 10 anni. Le donne che hanno fibromi multipli hanno maggiori probabilità di avere il ritorno dei fibromi, mentre questo è meno comune nelle donne con un singolo fibroma.

L’altra opzione per le donne con fibromi uterini che cercano una gravidanza è la risonanza magnetica (MR) – ecografia focalizzata guidata (MRgFUS). Con questa procedura, la risonanza magnetica aiuta a localizzare il fibroma, e gli ultrasuoni ad alta intensità sono focalizzati sui fibromi per aumentare la temperatura e rompere e distruggere le cellule anormali. Gli altri tessuti intorno al fibroma non sono interessati. Ci sono informazioni limitate sui risultati a lungo termine per questa tecnologia relativamente nuova.

Per le donne con sintomi da fibromi che non vogliono rimanere incinta, ci sono una moltitudine di opzioni di trattamento.

Un’altra tecnica laparoscopica chiamata miolisi comporta la distruzione dei fibromi attraverso il congelamento o energia termica utilizzando aghi o laser.

L’embolizzazione dell’arteria uterina è una procedura eseguita da un radiologo che comporta l’iniezione di piccole particelle nei vasi sanguigni uterini. Queste particelle ostruiscono i piccoli vasi sanguigni che forniscono i fibromi, bloccando l’apporto di sangue e causando la degenerazione dei fibromi. Le donne in genere hanno dolore per diversi giorni dopo la procedura. Il volume del fibroma si riduce del 40%-50% e la maggior parte delle donne ha sollievo dai sintomi.

Circa la metà di tutte le isterectomie sono eseguite per trattare i fibromi uterini. Ci sono tre modi per eseguire un’isterectomia: addominalmente, vaginalmente e, in alcuni casi, laparoscopicamente. Il tempo di recupero varia da due a sei settimane. È importante discutere con il vostro medico tutti gli aspetti di un’isterectomia, comprese le conseguenze sessuali, psicologiche e mediche. Se le ovaie vengono rimosse al momento dell’isterectomia, è anche importante parlare delle questioni relative alla menopausa.

In conclusione, i fibromi uterini sono abbastanza comuni nelle donne in età riproduttiva. I sintomi includono sanguinamento, dolore, pressione e infertilità. La diagnosi può essere fatta tramite ecografia, sonografia con soluzione salina, isterosalpingografia, isteroscopia o risonanza magnetica. Il tuo trattamento dipende dal fatto che tu voglia o meno rimanere incinta. Per le donne che vogliono rimanere incinte, le opzioni di trattamento includono la miomectomia e la MRgFUS. Per quelle che hanno finito di avere figli, l’isterectomia, l’embolizzazione e l’ablazione possono alleviare i sintomi.

Vedi il tuo medico per una valutazione personalizzata e per decidere quali opzioni di trattamento sono migliori per te.