Trombectomia guidata dall’immagine nella chirurgia vascolare

Il catetere per embolectomia arteriosa Fogarty (Edwards Lifesciences LLC, Irvine, CA) ha introdotto nella chirurgia vascolare il concetto e la capacità di trattamento a distanza della patologia arteriosa. È diventato lo standard per la rimozione di emboli e trombi periferici dalla sua introduzione nel 1963, e ha generato una varietà di imitazioni. Lo sviluppo parallelo della tecnica Seldinger e di una serie di altre tecnologie basate su cateteri over-the-wire ha portato all’ultima iterazione compatibile con il filo guida del catetere a palloncino Fogarty: il catetere per embolectomia Thru-Lumen Fogarty. Il catetere per embolectomia Thru-Lumen incorpora la stessa tecnologia a palloncino concentrico e lo stesso catetere del catetere Fogarty standard, ma aggiunge un ulteriore lume che può essere utilizzato per guidare il catetere su un filo o per la somministrazione di fluidi.
Il catetere per embolectomia Fogarty Thru-Lumen è prodotto in dimensioni da 3 F a 7 F, il che permette al dispositivo di accogliere una varietà di diametri standard di filo guida (.018-, .025-, .035-, e .038-inch). Il catetere è disponibile in due lunghezze: 40 cm e 80 cm. Le boccole in acciaio inossidabile situate alle estremità prossimali e distali del palloncino consentono una visualizzazione accurata in fluoroscopia.
Questo articolo discute le capacità estese del catetere per embolectomia Thru-Lumen Fogarty per le sue tecniche tradizionali, nonché altri metodi non utilizzati tradizionalmente con questo tipo di catetere.
Embolectomia e trombectomia guidate dall’immagine
Le procedure di embolectomia e trombectomia sono state rivoluzionate dall’introduzione del catetere Fogarty. Questa innovazione ha reso possibile l’estrazione di emboli e trombi da sedi remote attraverso un accesso arterioso aperto prossimale o distale. Gli endpoint primari del successo o del fallimento delle tecniche originali erano (1) la capacità di far passare il catetere lungo il segmento arterioso, (2) l’estrazione del trombo e (3) il ripristino o il miglioramento del sanguinamento posteriore all’arteriotomia. La tecnica era “cieca” nel senso che non si aveva la possibilità di visualizzare l’estensione e la posizione del trombo. Anche se i risultati erano di gran lunga superiori ai controlli storici di allora, c’erano ancora dei fallimenti significativi, così come delle lesioni iatrogene dovute al gonfiaggio del palloncino e al trauma ripetitivo del taglio del palloncino sulla parete arteriosa. La regolazione del gonfiaggio del palloncino è soggettiva, e il corretto gonfiaggio e sgonfiaggio durante il ritiro è un’abilità acquisita nel corso di molti anni utilizzando la tecnica.

L’aggiunta della fluoroscopia a molti ambienti di sala operatoria, e l’aggiunta del lume del filo guida nel catetere Fogarty Thru-Lumen Embolectomy, rendono possibile una tecnica molto più controllata, riproducibile e accessibile per la trombectomia ed embolectomia.
ACCESSO ARTERIALE
Un sito appropriato per l’accesso viene scelto in base alla posizione sospetta del trombo e alla facilità di accesso e di guarigione della ferita. L’embolo dell’arto inferiore può coinvolgere le arterie femorale comune (CFA), profunda femoris (PFA) e superficiale (SFA) separatamente, o in qualsiasi combinazione di esse. Se si sa, attraverso un’ecografia o un arteriogramma precedente, che la CFA e la PFA non sono coinvolte, la SFA può essere avvicinata sotto la biforcazione femorale comune attraverso una piccola incisione, evitando la piega inguinale e il bacino linfonodale. Nel caso più tipico, l’approccio ottimale espone la biforcazione del CFA. Se l’ecografia è disponibile e la biforcazione può essere localizzata, una piccola incisione trasversale può essere posizionata appena sopra quella posizione per facilitare la guarigione della ferita senza compromettere l’esposizione. Se il vaso è fortemente malato e l’endarterectomia locale o l’angioplastica di patch è una possibilità, allora si raccomanda una forte considerazione per un’arteriotomia longitudinale. La CFA, la SFA e la PFA sono controllate separatamente con i loop dei vasi. Ogni vaso viene poi rilasciato sequenzialmente per controllare l’afflusso iliaco dalla CFA e l’emorragia posteriore dalla PFA e dalla SFA.
SELEZIONE E PREPARAZIONE DEL CATETERE A BALLOON
La dimensione francese del catetere per trombectomia viene scelta in base al più grande diametro previsto del vaso da trattare, che spesso è l’arteria iliaca esterna (diametro medio 7-10 mm), e quindi viene selezionato un catetere 5-F o 6-F che può ospitare un filo guida da .035 pollici.
Il lume centrale del catetere viene lavato con soluzione salina eparinizzata. La soluzione utilizzata per riempire il palloncino dovrebbe essere salina, con abbastanza contrasto aggiunto per rendere la visualizzazione del gonfiaggio del palloncino facile (ad esempio, di solito una concentrazione del 30% al 50% di agente di contrasto iodato). Il palloncino gonfiato deve essere posto sotto il fluoroscopio per garantire che possa essere visualizzato facilmente. Il palloncino viene gonfiato con la soluzione di contrasto e sgonfiato per rimuovere quanta più aria possibile dal sistema. Il volume nella siringa viene quindi regolato al volume massimo nominale del catetere a palloncino.

È importante controllare la concentricità del palloncino prima dell’uso. Il gonfiaggio eccentrico può provocare una pressione irregolare del vaso e/o una rimozione incompleta del coagulo (Figura 1). Assicurarsi di non superare il volume di gonfiaggio massimo raccomandato.
SELEZIONE DEL FILO GUIDA
Un filo guida dritto e morbido (es. Bentson, Cook Incorporated, Bloomington, IN) viene generalmente utilizzato per attraversare il segmento occluso. Possono essere usati fili con o senza rivestimento idrofilo, ma all’inizio si usa più spesso un filo guida non rivestito. Il filo guida viene inserito nel catetere a palloncino in modo che la sua punta sia appena dentro il catetere. In genere, il 90% delle lesioni stenotiche può essere attraversato con un filo guida.
FOGARTY Thru-Lumen Embolectomy PASSAGGIO DEL CATETERE
La punta del catetere viene inserita delicatamente nell’orifizio della SFA, e l’anello del vaso viene nuovamente serrato quanto basta per evitare il sanguinamento. Il fluoroscopio viene portato in posizione e, sotto la guida fluoroscopica, il filo guida viene fatto avanzare lungo la SFA e nell’arteria poplitea distale. Il palloncino viene gonfiato delicatamente appena sotto l’articolazione del ginocchio fino a quando non inizia ad assumere una forma rettangolare invece di una forma ovoidale (Figura 2).
Questo indica il profilo del palloncino alla parete del vaso, e un gonfiaggio eccessivo traumatizzerà solo il vaso. Il filo guida viene rimosso. Utilizzando l’angiografia a sottrazione, si ottiene un arteriogramma dei vasi poplitei e tibiali prossimali. Se non c’è evidenza di occlusione tibiale acuta (per esempio, brusca occlusione di un vaso non malato), il resto della procedura di trombectomia sarà quindi diretto solo al popliteo e SFA. Se sembra esserci un trombo in uno o più dei tibiali, esiste una varietà di opzioni per il trattamento del trombo tibiale.
THROMBECTOMY
Se c’è coinvolgimento tibiale, più piccoli fili guida e palloncini possono essere scelti per facilitare l’incannulamento selettivo di questi vasi (ad esempio, 3-F, .018-inch guidewire compatibile) (Figura 3). Un palloncino può essere gonfiato appena prossimale a un’occlusione, e la terapia trombolitica locale somministrata per evitare il trauma del palloncino alla parete del vaso.
Se un filo guida passa facilmente attraverso l’occlusione, è probabile che sia un trombo fresco. In questo caso, un piccolo palloncino può essere fatto avanzare sopra il filo e il palloncino può essere gonfiato molto delicatamente sotto un’immagine fluoroscopica ingrandita. Al primo accenno di profilo del palloncino, il palloncino deve essere ritirato nell’arteria poplitea.

È utile limitare ogni afflusso dall’alto in modo che il trombo non venga semplicemente spinto indietro nella circolazione tibiale. Il piccolo palloncino può essere gonfiato a una dimensione maggiore una volta nell’arteria poplitea, e se può raggiungere il profilo nell’arteria poplitea e nella SFA, viene ritirato sotto guida fluoroscopica all’arteriotomia prossimale. Questo eviterà anche la perdita del trombo nella circolazione tibiale.
Se non c’è coinvolgimento tibiale, il catetere a palloncino che è stato utilizzato per scattare l’arteriogramma originale viene reinfuso per raggiungere il profilo nell’arteria poplitea distale e viene ritirato lentamente con una costante osservazione fluoroscopica. Se il palloncino si “blocca” su un’area stenotica o malata, la trazione viene allentata a una forza molto leggera e il palloncino viene delicatamente sgonfiato fino a quando passa attraverso l’area stenotica (Figura 4).
Una volta attraversato, il palloncino viene reinfuso per mantenere il profilo nell’area non stenotica. L’area malata/stenotica può essere marcata per un’eventuale successiva angioplastica o terapia con stent. L’importanza di ridurre la trazione mentre si attraversa un’area stenotica non può essere sottolineata troppo. Se c’è una grande quantità di trazione sul catetere a palloncino che attraversa la stenosi, esso si riavvolgerà mentre elimina l’area stretta, e il trombo può essere perso di nuovo sotto il palloncino. Se il trombo migra sotto il palloncino, può essere spesso visualizzato nella colonna di agente di contrasto che viene spesso tirato dietro il catetere a palloncino quando viene ritirato. Se questo è visto, è importante ripetere il passaggio del palloncino prima di ripristinare il flusso.
Se il primo passaggio del palloncino dalla poplitea distale all’arteriotomia prossimale è produttivo di trombo/embolo e non c’è il sospetto che l’apposizione del palloncino al vaso è stato perso sulla strada su, un angiogramma di completamento può essere eseguito dopo questo singolo passaggio. Sostituire il catetere a palloncino nell’arteria poplitea prossimale ed eseguire un arteriogramma attraverso l’articolazione del ginocchio e nei tibiali. Se questo è accettabile, il catetere può essere ritirato fino alla SFA prossimale e un arteriogramma di completamento della SFA può essere completato.
Vantaggi potenziali
Alcuni vantaggi della trombectomia guidata dall’immagine, over-the-wire sono:
Un catetere e un palloncino più grandi possono essere utilizzati in modo sicuro quando il gonfiaggio è guidato dalla visualizzazione, evitando l’uso di più cateteri e palloncini.

-Il gonfiaggio variabile evita il trauma endovascolare e la dissezione.
-La deformazione del palloncino è un “arteriogramma locale”, che individua le aree malate per l’imaging dettagliato o il trattamento diretto.
-Il passaggio del filo prima dell’impiego del catetere è un forte indicatore di eziologia embolica o trombostenotica. La capacità di passare un filo è un forte predittore di risultati. Una varietà di tecniche può essere impiegata per attraversare lesioni inaccessibili al solo catetere.
-Il posizionamento distale del palloncino è reso possibile dalla guida di fili e immagini. Questo evita passaggi multipli con un palloncino gonfiato e aumenta la probabilità di un trattamento completo con un singolo passaggio del palloncino.
-L’infusione di contrasto locale o di agenti terapeutici è realizzata gonfiando delicatamente il palloncino e rilasciando l’agente attraverso il lume del filo. Questo permette un volume inferiore ma più concentrato di contrasto o agente terapeutico (ad esempio, agenti trombolitici, nitroglicerina, ecc.).
-Il sito di accesso può essere scelto con più libertà perché la vicinanza ai punti di diramazione non è così cruciale per il passaggio del catetere utilizzando tecniche di cateterismo selettivo over-the-wire. Per esempio, non è necessario esporre il popliteo distale per avvicinarsi ai vasi tibiali.
CONTROLLO VASCOLARE INTRALUMINALE E ANGIOGRAFIA SITE-SPECIFIC
Il catetere per embolectomia Fogarty Thru-Lumen può essere utilizzato anche come clamp endoluminale, particolarmente utile quando ci si avvicina a lesioni difficili. Controllo distale o altro accesso arterioso conveniente può essere ottenuto prima, e un catetere Fogarty Thru-Lumen Embolectomy può essere posizionato al sito desiderato di controllo prossimale. Una quantità predeterminata di gonfiaggio del palloncino può essere determinata sotto fluoroscopia, e la siringa è limitata a quel volume. Quando è richiesta l’occlusione, il palloncino viene semplicemente gonfiato e la valvola a saracinesca viene applicata per fissare il gonfiaggio a quel livello. Un filo può essere lasciato in posizione nei casi in cui il rischio di dislocazione è significativo, permettendo un rapido riposizionamento del palloncino in quel caso. Questa tecnica è particolarmente utile quando ci si avvicina a lesioni femorali rioperatorie, lesioni infette o degenerative, o qualsiasi altra lesione che richiederebbe un difficile controllo prossimale o distale. Le arterie calcificate o quelle che sono difficili o pericolose da clampare per qualsiasi motivo sono anche buoni candidati per il controllo intraluminale. Il catetere può essere utilizzato contemporaneamente per infondere soluzione salina eparinizzata quando viene utilizzato per il controllo, evitando la necessità di eparinizzazione sistemica in alcuni casi.
Un altro uso potenziale per il catetere per embolectomia Thru-Lumen Fogarty è per arteriografia sito-specifica. In questo uso, il palloncino viene gonfiato vicino all’area di interesse. Un volume minore di contrasto può quindi essere utilizzato per ottenere un arteriogramma migliore rispetto all’utilizzo di un bolo di contrasto da una posizione più distante. Esempi di questo potrebbero includere angiogrammi tibiopoplitei con il palloncino gonfiato prossimalmente, o la visualizzazione dell’afflusso di un innesto axillofemorale con il palloncino gonfiato appena distale all’anastomosi.
David H. Deaton, MD, è primario di chirurgia endovascolare al Georgetown University Hospital di Washington, DC. Ha rivelato di essere un consulente retribuito di Edwards Lifesciences. Il dottor Deaton può essere contattato al numero (202) 687-1265; [email protected].