Traumatic Maculopathy 6 Months after Injury: A Clinical Case Report

Abstract

Scopo: Questo studio si propone di riportare un caso di maculopatia traumatica in un maschio di 12 anni a seguito di un trauma contusivo all’occhio sinistro (LE) che si è presentato 6 mesi dopo la lesione. Metodi: Case report retrospettivo e descrittivo basato sui dati delle cartelle cliniche, sull’osservazione del paziente e sull’analisi dei test diagnostici. Risultati: Un maschio di 12 anni, precedentemente sano, si è presentato per una visita di routine con i reclami di una storia di 2 mesi di diminuzione dell’acuità visiva nel suo LE. Sei mesi prima della visita iniziale, ha subito un trauma contundente al LE durante una lotta e non ha avuto alcuna osservazione medica. Alla visita, l’acuità visiva meglio corretta (BCVA) nel LE stava contando le dita e nell’occhio destro era 20/20. L’esame del fondo del LE ha mostrato una lesione maculare centrale di 1 diametro del disco con fibrosi, aumento dello spessore della retina ed emorragia intraretinica. La tomografia a coerenza ottica ha mostrato la rottura della giunzione fotorecettore segmento interno/esterno (IS/OS), una maggiore riflettività, l’infiltrazione cellulare della parete retinica e il distacco dell’epitelio pigmentato retinico. Lo spessore retinico era di 289 μm nel sito della lesione. Un angiogramma con fluoresceina ha rivelato un’impregnazione precoce e una diffusione tardiva. È stata fatta una terapia d’urto con steroidi ad alte dosi (metilprednisolone 500 mg per via endovenosa per 3 giorni e prednisolone 30 mg per via orale, con una riduzione per 10 giorni). LE BCVA è aumentato a 20/200, e lo spessore retinico è diminuito di 71 μm 1 settimana dopo il trattamento. Off-label triamcinolone intravitreale (IVTA; 0,05 ml/2 mg) è stato somministrato 2 settimane dopo il trattamento orale nel tentativo di ottenere un ulteriore miglioramento. Tre settimane dopo l’IVTA, LE BCVA è migliorato a 20/150 e lo spessore della retina è diminuito di 10 μm. Tre mesi dopo la visita iniziale, LE BCVA era 20/125 e lo spessore retinico 208 μm. Conclusione: Presentiamo un caso di commotio retinae causato da un trauma contundente oculare 6 mesi prima, con perdita di BCVA. La BCVA è migliorata dopo steroidi orali e IVTA. Tuttavia, la fibrosi e la rottura della giunzione IS/OS nella macula hanno limitato il guadagno della BCVA.

© 2014 S. Karger AG, Basilea

Introduzione

La retina commotio, nota anche come edema di Berlino, si osserva frequentemente dopo un trauma contusivo oculare. È caratterizzato da una colorazione retinica transitoria grigio-bianca e da una diminuzione dell’acuità visiva meglio corretta (BCVA). Può essere confinata alla macula o coinvolgere aree della retina periferica. A seconda della gravità del trauma, l’istopatologia può rivelare aree di rottura della giunzione segmento interno/esterno (IS/OS), iperriflettività della retina sovrastante, disturbi del pigmento e atrofia retinica. L’edema extracellulare e il gonfiore gliale sono stati proposti per la colorazione retinica transitoria grigio-bianca. Ci possono essere lesioni associate come emorragie retiniche (preretiniche, intraretiniche, subretiniche) e rottura coroideale. I pazienti possono non avere disturbi visivi se è coinvolta solo la retina periferica, ma possono avere una grave perdita visiva quando sono presenti lesioni maculari. I casi lievi presentano una perdita visiva transitoria e recuperano spontaneamente con sequele minime, ma i casi più gravi possono essere associati a perdita visiva permanente. Uno studio comprendente 30 pazienti con danni al polo posteriore ha dimostrato che l’acuità visiva ha raggiunto il massimo recupero fino a 6 mesi dopo la presentazione iniziale. La tomografia a coerenza ottica (OCT) permette di visualizzare le anomalie strutturali della macula e la loro evoluzione. I risultati OCT di solito mostrano la rottura della giunzione IS/OS e iperriflettività corrispondente, difetti alle punte del cono OS o danni alla membrana limitante esterna. Si ipotizza che un danno grave ai fotorecettori porti a risultati visivi e anatomici peggiori.

Presentazione del caso

Un maschio di 12 anni, precedentemente sano, si è presentato per una visita di routine con lamentele per una storia di 2 mesi di diminuzione dell’acuità visiva nel suo occhio sinistro (LE). Sei mesi prima della visita, ha subito un trauma contundente al LE durante una lotta, senza alcuna osservazione medica. Alla visita iniziale, la BCVA nell’occhio sinistro contava le dita e nell’occhio destro era 20/20. Non aveva né movimenti oculari limitati né difetti pupillari afferenti. L’esame biomicroscopico del segmento anteriore era normale. L’esame del fondo del LE ha mostrato una lesione maculare centrale di 1 diametro del disco con fibrosi, aumento dello spessore della retina ed emorragia intraretinica (fig. 1, sinistra). L’esame retinico periferico era normale. Spectralis OCT (Heidelberg Engineering Inc., Heidelberg, Germania) ha mostrato la rottura della giunzione IS/OS con corrispondente aumento della riflettività, perdita dello strato nucleare esterno, infiltrazione cellulare della parete retinica e fibrosi sottoretinica. Lo spessore retinico era di 289 µm nel sito della lesione (fig. 1, a destra). Un’angiografia con fluoresceina (FA) ha rivelato un’impregnazione precoce senza diffusione, in aumento con il tempo (fig. 2). Con il supporto di Pediatria, è stata fatta una terapia off-label ad alto contenuto di steroidi (metilprednisolone 500 mg per via endovenosa per 3 giorni e prednisolone 30 mg per via orale, con una diminuzione per 10 giorni), con conseguente aumento della BCVA LE a 20/200 e una diminuzione dello spessore retinico di 71 µm a 218 µm 1 settimana dopo il trattamento. Nel tentativo di ottenere un ulteriore miglioramento senza effetti sistemici indesiderati, è stato somministrato off-label triamcinolone acetonide intravitreale (IVTA; 0,05 ml/2 mg) 2 settimane dopo il trattamento orale. LE BCVA è migliorata a 20/150, e lo spessore della retina è diminuito di 10 µm 3 settimane dopo l’IVTA. Tre mesi dopo la presentazione iniziale, LE BCVA era 20/125 e lo spessore retinico era 208 µm. Tuttavia, le alterazioni in fundoscopia e OCT sono rimaste (fig. 3).

Discussione

Il danno del segmento posteriore dopo un trauma contundente frequentemente coesiste con il danno del segmento anteriore. Nel presente caso, non ci sono dati riguardanti lo stato del segmento anteriore al momento del trauma, poiché il paziente è stato osservato solo 6 mesi dopo il trauma. I pazienti con una giunzione IS/OS danneggiata hanno maggiori probabilità di avere difetti persistenti dei fotorecettori, con perdita irreversibile degli stessi. Nel nostro caso, lo sviluppo di fibrosi, alterazioni nella giunzione IS/OS e la perdita dello strato nucleare esterno che ha mostrato su OCT (fig. 1, destra; fig. 3) ha limitato il recupero della lesione retinica rimanendo senza trattamento per un lungo periodo. Dalla FA, gli autori hanno concluso che c’era impregnazione ma non diffusione (fig. 2). Pertanto, la diagnosi era una lesione fibrotica e non una membrana neovascolare. La scansione OCT ha mostrato un aumento dello spessore della retina, probabilmente dovuto all’edema infiammatorio posttraumatico. Con il supporto di Pediatria, è stata fatta una terapia off-label ad alte dosi di steroidi (metilprednisolone 500 mg per via endovenosa per 3 giorni e prednisolone 30 mg per via orale, con una diminuzione per 10 giorni), con un aumento della BCVA di LE a 20/200 e una diminuzione dello spessore della retina di 71 µm a 218 µm 1 settimana dopo il trattamento. Nel tentativo di ottenere un ulteriore miglioramento senza effetti sistemici indesiderati, off-label IVTA (0,05 ml/2 mg) è stato somministrato 2 settimane dopo il trattamento orale, con recupero della BCVA a 20/150 e una diminuzione dello spessore retinico di 10 µm 3 settimane dopo IVTA. Il recupero è stato molto probabilmente dovuto alla terapia, poiché 6 mesi dopo la lesione iniziale non ci si aspettava un recupero spontaneo. Il fatto che questo paziente sia stato seguito per 3 mesi dopo il trattamento e che la condizione non sia peggiorata sembra indicare una lesione fibrotica piuttosto che una membrana neovascolare. Una ricerca su PubMed è stata eseguita utilizzando i seguenti termini: commotio retinae e trattamento. A nostra conoscenza, nessun altro rapporto con un tale ritardo di trattamento e utilizzando off-label, terapia ad alto dosaggio di steroidi ad impulso e off-label IVTA in un giovane è stato precedentemente pubblicato. Questo caso sembra indicare che vale la pena trattare le lesioni da trauma senza risoluzione spontanea, anche quando progrediscono da 6 mesi. Tuttavia, quando si verifica un danno strutturale, il recupero può essere limitato.

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