Strumenti e tecniche per migliorare il lavoro di squadra ed evitare danni ai pazienti

Introduzione

I professionisti della salute spesso presumono di essere abili a comunicare con colleghi, pazienti e famiglie. Tuttavia, molti incidenti per la sicurezza del paziente, reclami e richieste di risarcimento per negligenza coinvolgono una scarsa comunicazione tra il personale sanitario o tra il personale e i pazienti o i loro parenti, il che suggerisce che il personale può sopravvalutare la propria efficacia comunicativa. I team che lavorano bene insieme e comunicano efficacemente lavorano meglio e forniscono un’assistenza più sicura. C’è anche una crescente evidenza che la formazione del team per il personale sanitario può salvare vite umane (Hughes et al, 2016). Questo articolo esplora il motivo per cui il lavoro di squadra e la comunicazione a volte falliscono, portando potenzialmente a errori e danni ai pazienti. Descrive strumenti e tecniche che, se incorporati nella pratica, possono migliorare le prestazioni del team e la sicurezza del paziente.

Lavoro di squadra e sicurezza del paziente

La cura dei pazienti è un’attività di squadra. Una cura efficace dei pazienti si basa sul fatto che il personale individuale, in un reparto o in una divisione, lavori insieme in modo efficace. Il team può comprendere singoli infermieri o medici eccellenti che sono competenti e abili in senso clinico, ma perché questo vada a beneficio dei pazienti, è necessaria anche una buona collaborazione tra di loro.

Quando si verificano errori, di solito non è dovuto alla mancanza di conoscenze tecniche su una malattia o un farmaco, ma alla scarsa comunicazione o al lavoro di squadra (Yule et al, 2006; Gawande et al, 2003). Per esempio, un’infermiera tecnicamente esperta può diagnosticare la sepsi di un paziente, ma assicurarsi che il caso sia risolto in tempo utile richiede anche le abilità non tecniche della comunicazione e del lavoro di squadra. Molti del personale che lavora nel NHS sono stati addestrati con il presupposto che essere individualmente eccellenti sia sufficiente a mantenere i pazienti al sicuro. Questo sta cominciando a cambiare, dato che molti curricula infermieristici includono ora una formazione interprofessionale e sui fattori umani.

Gli elementi chiave del lavoro di squadra sono:

• Comunicazione;
• Consapevolezza della situazione;
• Leadership;
• Sostegno reciproco.

Queste sono le basi di TeamSTEPPS (Team Strategies and Tools to Enhance Performance and Patient Safety), un programma di formazione statunitense che ha dimostrato di migliorare l’efficacia del team e la sicurezza del paziente (Neily et al, 2010). Molti ospedali statunitensi usano il programma per formare il loro personale e alcuni ospedali nel Regno Unito stanno iniziando a seguirne l’esempio. Questo articolo esplora come la comunicazione e il lavoro di squadra a volte vanno male e descrive alcuni degli strumenti e delle tecniche di TeamSTEPPS.

Comunicazione

Una probabile causa di errori è quando un operatore sanitario comunica con un collega ma non controlla se quel collega ha ricevuto correttamente il messaggio, e/o quando il collega non controlla di averlo capito. Quante volte avete assistito alla rottura della comunicazione e avete sentito un collega dire: “Oh, pensavo che intendessi X, non Y”. In altre aree della vita, controllare che il messaggio sia stato ricevuto per evitare malintesi è una pratica standard. Per esempio, quando ordino un takeaway al telefono, la persona che prende l’ordine me lo rilegge; controlla anche il mio indirizzo in modo che ci siano meno possibilità di errori o ritardi nella consegna.

Ironicamente, nelle strutture sanitarie, i messaggi che sono molto più importanti vengono passati tra i membri del team o tra il personale e i pazienti o i loro parenti senza controlli. Il ricevente può annuire o dire “OK”, e il mittente può presumere che il messaggio sia stato effettivamente trasmesso, ma questo potrebbe non essere il caso, il che può portare a errori e danni al paziente. Controllare che i messaggi che inviamo o riceviamo siano compresi è vitale, soprattutto quando lavoriamo con personale che non conosciamo, come gli infermieri interinali.

La consapevolezza situazionale e i modelli mentali condivisi

La consapevolezza situazionale è definita come una “accurata consapevolezza o comprensione della situazione in cui il team sta operando” (Alonso e Dunleavy, 2013). In termini semplici, è sapere cosa sta succedendo intorno a noi. Si potrebbe supporre che i professionisti della salute lo facciano sempre, ma la verità è che a volte perdono la consapevolezza situazionale. Se stai guidando sull’autostrada, stai costantemente monitorando ciò che sta accadendo intorno a te e usi queste informazioni per prevedere cosa potrebbe accadere dopo, prendendo provvedimenti se necessario. Se si inizia a cercare una stazione radio diversa, si perde la concentrazione e si può commettere un errore. Questo può succedere al lavoro.

Manteniamo la nostra consapevolezza della situazione scrutando il nostro ambiente alla ricerca di indizi su ciò che sta accadendo. Per esempio, ci sono pazienti che stanno peggiorando? Il carico di lavoro sta aumentando troppo velocemente rispetto al personale disponibile? Come sta affrontando il personale? Questo è essenziale per evitare eventi spiacevoli, quindi tutti i membri del team devono rimanere costantemente consapevoli della situazione. Tuttavia, nessuno è in grado di guardare dentro la testa degli altri, quindi è anche essenziale condividere le nostre osservazioni con i membri del team. Di nuovo, questo sembra ovvio, ma una frequente fonte di errori è quando il personale ha diverse percezioni della situazione, cioè diversi modelli mentali condivisi.

I modelli mentali condivisi sono “rappresentazioni cognitive condivise di compiti, situazioni/ambienti, squadre o altri fattori che permettono ai membri del team di anticipare le azioni degli altri” (Weaver et al, 2013). Una chiave per un buon lavoro di squadra è condividere le proprie percezioni (modelli mentali) con i colleghi regolarmente durante un turno. Questo è simile al pensare ad alta voce, fare semplici osservazioni sui pazienti, il carico di lavoro, le risorse, le minacce al piano per il giorno e altro ancora.

Leadership

A volte gli errori accadono perché il personale non è a suo agio nel sollevare dubbi o chiarire messaggi o situazioni ambigue. Se sei un team leader, puoi creare una cultura positiva dicendo al tuo team che vuoi che sollevino qualsiasi preoccupazione e facciano qualsiasi domanda, anche se banale, senza paura.

Gli errori possono verificarsi anche perché il team leader non ha chiarito ruoli e responsabilità a tutti. Questo può portare a compiti che non vengono eseguiti perché nessuno sa di chi è il compito (per esempio, il catetere urinario di un paziente non viene rimosso, quando avrebbe dovuto esserlo) o compiti che vengono fatti due volte perché due membri del team pensano che sia loro responsabilità (per esempio, un paziente che riceve due appuntamenti diversi per un ambulatorio). Chiarire il ruolo e le responsabilità di ogni persona aiuta il team a lavorare in modo più efficace e sicuro. Al passaggio di consegne, è compito del team leader assicurarsi che tutto il personale capisca chi è responsabile di fare cosa durante il turno.

Anche chiedere al personale di presentarsi aiuta. Gli operatori sanitari lavorano sempre più spesso in team fluidi che possono includere infermieri interinali, medici in affitto o personale inviato da altri reparti per coprire le carenze. Se tutti i membri del team si presentano al passaggio delle consegne, questo rende più facile avvicinarsi ai colleghi durante il turno nel caso in cui sorgano problemi. Questo darà anche al team un’idea del livello di esperienza di ognuno – altrimenti si potrebbe erroneamente presumere che un membro del team sia un infermiere esperto o un consulente semplicemente a causa della sua età.

Sostegno reciproco

Immaginate un reparto di ricoveri acuti molto trafficato, con quattro aree e un infermiere assegnato a ciascuna di esse. L’infermiera responsabile è di fascia 6 e le altre tre sono relativamente appena qualificate. Sono tutti impegnati ma riluttanti a chiedere aiuto. Le tre infermiere dello staff si preoccupano che possa sembrare che non siano in grado di far fronte al loro carico di lavoro. L’infermiera in carica vuole dimostrare di avere il controllo e si offre di aiutare le altre, ma queste rifiutano per paura che possa essere percepito in modo sbagliato. Di conseguenza, sono tutti in ritardo con compiti importanti: le osservazioni sono in ritardo per alcuni pazienti e i turni di due ore non vengono mantenuti.

La mancanza di offrire, chiedere o accettare aiuto porta allo stress e al sovraccarico di lavoro, aumentando il rischio di errori e danni. Dobbiamo migliorare queste cose, perché la sicurezza del paziente può dipendere da esse. Il personale deve sentire che è accettabile chiedere aiuto se si sente sopraffatto, che non sarà considerato inefficace o incapace di gestire il proprio tempo. Il sostegno reciproco è la chiave: nei team efficaci, le persone si sostengono a vicenda. Ognuno nel team deve prendersi cura di tutti gli altri e fare attenzione ai segni di stress e sovraccarico nei loro colleghi.

Strumenti e tecniche

Comunicazione a circuito chiuso

La comunicazione a circuito chiuso è una tecnica che riduce il rischio di errori derivanti da malintesi e supposizioni errate. Come mostrato nella Fig. 1 (allegata), sia il mittente che il ricevente confermano che l’informazione è stata correttamente trasmessa e compresa. È una buona idea che i team leader usino la comunicazione a circuito chiuso nella loro comunicazione con il team. Questo modello di ruolo incoraggerà il personale ad adottare la stessa buona pratica.

Readback

Readback è simile alla comunicazione a circuito chiuso. Consiste nel rileggere al mittente le informazioni che vi hanno dato per verificare che le abbiate comprese correttamente. Questo può avvenire quando si prende in carico la cura di un paziente appena ricoverato, per esempio, o al passaggio di informazioni importanti per il coordinamento del turno. Per esempio, l’infermiere che subentra potrebbe dire all’infermiere che gli passa il testimone: “Posso solo controllare con te che tutto sia a posto? Questo è il signor Jones, 47 anni, nessuna storia medica precedente, ricoverato via ED con dolore al petto, e vuoi che chieda al medico di controllare la sua troponina e ripetere un U&E questa sera”. Il readback può anche aiutare a chiarire chi è responsabile di cosa, dato che questo può essere poco chiaro durante il passaggio di consegne e importanti interventi potrebbero quindi essere mancati o ritardati.

Strumento SBAR

Lo strumento di comunicazione SBAR, usato in molti NHS trust, struttura la comunicazione in quattro fasi:

• S: situazione; Salve, sono Peter Jones. Sono un infermiere del personale del reparto 25. Chiamo per il signor Smith.
• B: contesto; Il signor Smith ha 92 anni. È stato ricoverato ieri con dolori al petto. Ha avuto due infarti in passato e soffre di insufficienza cardiaca.
• A: valutazione; l’ho valutato oggi e sono preoccupata – sembra molto malato. La sua frequenza respiratoria è 34 e la sua saturazione di ossigeno è 86% su 15L. La sua NEWS è otto.
• R: raccomandazione; vorrei che lei venisse a vederlo ora per favore.

Le fasi SBAR possono essere integrate da una fase di readback (R) – diventa quindi SBARR (Haig KM et al, 2006).

Liste di controllo

Oltre a mantenere la nostra consapevolezza della situazione e condividere le osservazioni con i colleghi, dobbiamo essere consapevoli della nostra vulnerabilità e del potenziale di commettere errori. Questo può essere fatto attraverso un semplice esercizio di autocontrollo utilizzando la lista di controllo I’M SAFE o il modello dei “tre secchi”.

La lista di controllo I’M SAFE, che è uno strumento TeamSTEPPS, sta per:

• I: malattia;
• M: farmaci;
• S: stress;
• A: alcol e droghe;
• F: fatica;
• E: mangiare ed eliminare.

Scorrendo la lista, chiedetevi se potreste essere affetti da qualcuno di questi fattori. Per esempio, se avete bevuto troppo alcol la sera prima, la vostra capacità di svolgere certi compiti potrebbe essere ostacolata la mattina dopo. Più risposte positive ottieni, più è probabile che tu commetta un errore.

Il modello dei “tre secchi”, mostrato nella Fig 2 (NPSA, 2008) (allegato), funziona come segue:

• Il secchio ‘sé’ si riempie se sei in ritardo, affamato, stressato, malato, e così via;
• Il secchio ‘contesto’ si riempie se il tuo reparto o la tua stanza è sotto organico, mal guidato o senza attrezzature;
• Il secchio ‘compito’ si riempie se i compiti che ti vengono assegnati non sono familiari o tecnicamente impegnativi.

Più pieno è ogni secchio, maggiore è la probabilità di commettere un errore.

Come squadra, tutto il personale può eseguire una di queste due liste di controllo all’inizio di un turno, per esempio. Se ti senti vulnerabile e quindi incline agli errori, dovresti condividerlo con i tuoi colleghi in modo che possano tenerti d’occhio.

Le riunioni di sicurezza

Una riunione di sicurezza è un breve incontro del personale, una o più volte in un turno, volto a mantenere la consapevolezza della situazione, condividere le osservazioni e analizzare i rischi: quali pazienti stanno causando preoccupazione? Qualcuno è a rischio di deterioramento? Com’è il personale? Com’è il carico di lavoro? Chiunque può partecipare o guidare il safety huddle, sia che si tratti di infermieri, medici, fisioterapisti, governanti o impiegati di reparto.

Un safety huddle può anche essere un’occasione per rivedere il rendimento del reparto o della corsia in aree specifiche, come le cadute o le ulcere da pressione. Se lo scopo del safety huddle fosse quello di esaminare le cadute, per esempio, il team si porrebbe domande come:

• Chi ci preoccupa di più delle cadute oggi?
• Per ognuno di questi pazienti, abbiamo messo in atto misure per prevenire le cadute?
• Qualcuno ha informazioni, suggerimenti o preoccupazioni che vuole condividere con il team?

Debriefs

I debriefs sono brevi riunioni alla fine del turno per rivedere come il team ha lavorato. Il riquadro 1 presenta la lista di controllo del debrief TeamSTEPPS come esempio di cosa discutere. Il personale può essere riluttante a fare un debriefing alla fine del turno, perché questo potrebbe rendere una giornata – o una notte – ancora più lunga, ma il debriefing può essere fatto verso la fine del turno, piuttosto che una volta che è finito. Chiunque può condurre un debriefing, ma è logico che sia fatto dall’infermiere che era responsabile del turno.

Fattori umani

I fattori umani comprendono tutto ciò che ci influenza quando siamo al lavoro. Il Clinical Human Factors Group definisce i fattori umani nel contesto lavorativo come “i fattori ambientali, organizzativi e lavorativi, e le caratteristiche individuali che influenzano il comportamento sul lavoro”. Essi includono come è organizzato il nostro lavoro, come è impostata la nostra squadra, il design del reparto o della corsia, la progettazione delle attrezzature mediche, e naturalmente i nostri limiti fisiologici – con gli effetti di fattori come la fatica, la fame o la disidratazione sulle prestazioni degli infermieri.

C’è un crescente interesse per i fattori umani nella sanità, così come per i potenziali benefici per il NHS di utilizzare i loro principi (Commission on Education and Training for Patient Safety, 2016). Alcuni ospedali stanno fornendo una formazione sui fattori umani per migliorare la comunicazione e il lavoro di squadra. Le risorse online nel Box 2 includono due sui fattori umani.

Il Nursing and Midwifery Council Code (2015) evidenzia la necessità di garantire un efficace lavoro di squadra e la comunicazione, riducendo il potenziale di danno, e considerando l’impatto dei fattori umani. Nella sua sezione sul mantenimento della sicurezza, incoraggia infermieri e ostetriche a “tenere conto delle prove attuali, delle conoscenze e degli sviluppi nel ridurre gli errori e il loro effetto e l’impatto dei fattori umani e dei fallimenti del sistema”.

Sommario

Poco lavoro di squadra e cattiva comunicazione sono spesso presenti in errori, reclami e richieste di risarcimento per negligenza. Un buon lavoro di squadra e una comunicazione efficace diminuiscono il rischio di danni ai pazienti, ma aumentano anche l’impegno del personale. Innescano un circolo virtuoso: se lavori in un buon team che comunica chiaramente e ti sostiene nel parlare, molto probabilmente sarai più felice al lavoro. Le prove dimostrano che una maggiore soddisfazione del personale porta a un’assistenza di migliore qualità (West e Dawson, 2012).

Gli strumenti e le tecniche discusse in questo articolo possono migliorare il lavoro di squadra, che a sua volta può migliorare la sicurezza del paziente. Il riquadro 3 elenca le domande che vi spingono a riflettere sul lavoro di squadra nel vostro ambiente e a pensare a come potreste usare questi strumenti e tecniche nella vostra pratica.

• Gli strumenti e le tecniche TeamSTEPPS sono citati e riprodotti qui con il permesso dell’Agency for Healthcare Research and Quality del Dipartimento della salute e dei servizi umani degli Stati Uniti e del Dipartimento della difesa degli Stati Uniti.

Sì