Storia dello sviluppo della medicina geriatrica nel Regno Unito | Postgraduate Medical Journal

B. PIONIERI DELLA MEDICINA GERIATRICA NEL REGNO UNITO

Marjory Warren (1897-1960)

La “madre della geriatria”, Warren fu il geriatra pioniere più influente. Pochi medici erano interessati alla cura delle persone anziane all’inizio del 20° secolo. Questa situazione cambiò dopo la nomina di Marjory Warren come assistente medico al West Middlesex Hospital nel 1926.10 Nel 1935, quando il vicino Poor Law Infirmary fu integrato nel suo posto di lavoro, le fu data la responsabilità di occuparsi di 714 pazienti malati cronici, molti dei quali anziani.

Creò la prima unità geriatrica nel Regno Unito. Esaminò sistematicamente ogni nuovo paziente. Avendo separato i malati dai sani, i vecchi dai giovani, istituì il trattamento medico e la riabilitazione. Le dimissioni erano pianificate – un’innovazione per quel tempo. Come risultato del suo lavoro, ridusse il numero di letti cronici a 240 con un turnover tre volte superiore a quello precedente, e diede i letti indesiderati ai medici di petto per trattare i pazienti tubercolotici.

Semplici misure furono usate per migliorare l’ambiente ospedaliero per i pazienti e il personale. I reparti furono ridipinti. Furono installate nuove lenzuola e tende dai colori vivaci. Furono acquistati armadietti per i singoli pazienti, e per la prima volta i pazienti furono incoraggiati ad alzarsi dal letto e a camminare. Attirò l’attenzione di un ministro della salute, che visitò il suo reparto dopo che il suo tasso di dimissioni raggiunse il 25%.

Marjory Warren pubblicò 27 articoli scientifici sui suoi approcci alla riabilitazione negli anni ’40 e ’50. Questi includevano le sue idee sulla riabilitazione degli anziani disabili, specialmente i pazienti con ictus e gli amputati. Nelle sue due pubblicazioni più importanti, descrisse il suo approccio alla gestione e alla classificazione degli anziani malati cronici (box 1).11,12 Credeva fermamente che gli anziani con queste condizioni dovessero essere segregati dai pazienti malati cronici di altre età e trattati in un’unità di valutazione geriatrica separata all’interno dell’ospedale generale. Questo modello di cura offrirebbe agli anziani malati le migliori possibilità di diagnosi e trattamento. Inoltre, le loro possibilità di dimissione sarebbero ottimizzate. Warren fece eco all’appello di Charcot per una specialità di geriatria.12 Questo avrebbe “stimolato un lavoro migliore e avviato la ricerca”. Chiese anche un cambiamento nell’atteggiamento di tutto il personale medico e infermieristico verso i pazienti anziani.

Oltre ad essere una pioniera della riabilitazione, Marjory Warren era un’insegnante dotata. Ha istruito il personale medico junior e i colleghi consulenti e si è interessata molto all’istruzione del personale infermieristico. Molte delle sue idee rimangono centrali nella pratica della moderna medicina geriatrica.

Joseph Sheldon (1893-1972)

Sheldon fu il padre della medicina geriatrica comunitaria.13,14 Era consulente al Royal Hospital di Wolverhampton, dove il suo interesse per gli anziani fu stimolato da un’epidemia di intossicazione alimentare.

Sheldon osservò molti dei problemi degli anziani a casa. Si rese conto dell’importanza di una buona cura di sé, della continenza, dell’udito e delle calzature. Di particolare importanza fu il suo riconoscimento dei problemi di mobilità: documentò che l’11% delle persone anziane erano legate a casa. Sheldon raccomandò la fisioterapia a domicilio. Questa alla fine sarebbe stata riconosciuta come trattamento standard. Sostenne le strategie di prevenzione delle cadute, come un’adeguata illuminazione a casa e i benefici delle ringhiere per le scale.

Norman Exton-Smith (1920-90) e Lord Amulree (1900-83)

Un eccezionale scienziato e ricercatore clinico pioniere, Exton-Smith lavorò allo University College Hospital (UCH) di Londra, sotto la supervisione di Lord Amulree.15 L’UCH fu per molto tempo l’unico ospedale universitario di Londra coinvolto nello sviluppo della geriatria. Amulree aveva precedentemente lavorato all’UCH, ma nel 1936 era diventato un funzionario del Ministero della Sanità. La sua influenza nella Camera dei Lord si dimostrò utile per migliorare le condizioni dei pazienti malati cronici per i quali si preoccupava profondamente. Con l’inizio del Servizio Sanitario Nazionale volle che la loro cura fosse trasferita dal controllo delle autorità locali. Questo avvenne nel 1948. Dopo la sua nomina a consulente, e ispirato dal lavoro di Marjory Warren, si mise a migliorare la situazione dei pazienti disabili anziani, e anche a cambiare gli squallidi reparti del St Pancras Hospital (una parte dell’UCH). Il suo lavoro con Exton-Smith fu un enorme successo. I letti furono resi disponibili grazie alle dimissioni dall’ospedale. I servizi per gli anziani si espansero e l’UCH attirò alcuni dei più brillanti e appassionati medici junior.

Sia Amulree che Exton-Smith erano sostenitori dell’assistenza continua (cioè a lungo termine) degli anziani e delle visite di valutazione a domicilio (non richieste da un medico generico, effettuate dal geriatra prima del ricovero in ospedale, e senza retribuzione).16-20 Amulree fu presente alla riunione inaugurale della British Geriatrics Society e ne fu il primo presidente, carica che ricoprì con merito per 25 anni.

Exton-Smith lavorò anche con Doreen Norton, che divenne poi il primo professore di infermieristica gerontologica. Exton-Smith sviluppò la ricerca geriatrica e pubblicò molto. Divenne il primo professore della specialità a Londra all’UCH nel 1973. Un particolare interesse erano le piaghe da decubito (fu il pioniere dei materassi a pressione e fu coinvolto nella progettazione del moderno Ripple Mattress).21 Altri interessi di ricerca includevano la regolazione della temperatura, il sistema nervoso autonomo, la nutrizione e l’osteomalacia.22-25 Il suo interesse per il deterioramento cognitivo portò all’istituzione di una delle prime cliniche della memoria.26

George Adams (1916-)

Un altro eccezionale pioniere accademico, fu il primo geriatra a insegnare medicina geriatrica ai laureandi.27 Lavorò come cameriere del professor Thomson al Royal Victoria Hospital di Belfast e fu ispirato dalla compassione del suo capo per i pazienti nei reparti dei malati cronici nelle infermerie della Poor Law. Partecipò alla prima riunione della Medical Society for the Care of the Elderly, poi rinominata British Geriatrics Society. Incontrò Marjory Warren e partecipò a uno dei suoi giri di reparto. Dopo essere tornato a Belfast, scrisse, “mi diede un’illustrazione pratica di ciò che un giorno potremmo sperare di ottenere con i relitti umani nei reparti sovraffollati del City Hospital”.

Adams aprì in seguito la prima unità di riabilitazione per anziani costruita appositamente nel Regno Unito, Wakehurst House al Belfast City Hospital. Ha pubblicato ampiamente, la sua ricerca particolare e i suoi interessi clinici sono le malattie cerebrovascolari e la disabilità. Fu nominato alla cattedra di geriatria a Belfast nel 1971, solo il secondo geriatra a quel tempo ad occupare una tale posizione, e servì come presidente della British Geriatrics Society.

Nascita della British Geriatrics Society

Trevor Howell era originariamente un medico generico il cui interesse nella medicina degli anziani fu stimolato dopo essere diventato responsabile dei pensionati di Chelsea. Fu nominato medico consulente a Battersea e successivamente vi aprì una delle prime unità geriatriche.28-30 Nel 1947 convocò una riunione per riunire medici e un chirurgo ortopedico (Lionel Cosin), che avevano tutti un interesse speciale per gli anziani. Avevano competenze nella riabilitazione, nella gestione dell’incontinenza e nella valutazione domiciliare (box 2).

La riunione fu la prima della Società medica per la cura degli anziani. Il termine “geriatria” di Nascher fu ripreso nel 1959, quando la società fu rinominata British Geriatrics Society per sottolineare la base scientifica della medicina degli anziani.

Questa riunione doveva iniziare una rivoluzione nella fornitura di servizi di assistenza agli anziani. Questi pionieri persuasero il Ministro della Sanità a nominare più geriatri come parte dell’espansione dei consulenti ospedalieri del nuovo NHS. Seguendo l’esempio di Marjory Warren, i pazienti fragili o disabili dovevano essere sotto la cura di un geriatra e valutati in modo completo da un team interdisciplinare. Quelli che si riprendevano venivano dimessi a casa; quelli che erano fragili ma non avevano bisogno di cure infermieristiche 24 ore su 24 andavano negli annessi di lunga degenza. I pazienti precedentemente ritenuti “senili” o disabili venivano rivalutati e spesso si scopriva che avevano una malattia organica modificabile; molti potevano essere riabilitati. Dato che più pazienti anziani tornavano a casa, c’era più spazio nei reparti, che furono ridipinti e migliorati.

Sviluppo dell’ortogeriatria

Due chirurghi ortopedici meritano particolare attenzione: Cosin e Devas, e un medico, Bobby Irvine.

Lionel Cosin fu il creatore del day hospital geriatrico,31 e anche un pioniere dell’ortogeriatria e della riabilitazione. Si era formato come chirurgo generale, ma aveva un genio per la riabilitazione. Inizialmente lavorò a Orsett nell’Essex nel 1940, dove operò i feriti di guerra. Prese anche la responsabilità di 300 letti per malati cronici. Cosin iniziò a ricoverare pazienti che si pensava avessero bisogno di cure permanenti a causa della frattura del collo del femore. Dopo averli operati, iniziò la riabilitazione precoce con l’aiuto di un fisioterapista, e molti furono dimessi. Cosin si trasferì a Oxford dove sviluppò il primo day hospital geriatrico appositamente costruito (essenzialmente un ospedale senza letti) che aprì nel 1957.32 Cosin riconobbe la necessità di riportare gli anziani nelle loro case. Nel day hospital potevano continuare a ricevere valutazioni multidisciplinari, cure mediche e riabilitazione. Gli obiettivi dei day hospital geriatrici furono successivamente definiti da Brocklehurst e Tucker.33,34 Questi includevano cure mediche e infermieristiche, riabilitazione, attività sociali e ricreative, e il sollievo dei caregiver.

Michael Devas fu nominato consulente di ortopedia a Hastings nel 1957. Si considerava un “umile falegname” e aveva bisogno che “i medici gli dicessero cosa c’era di sbagliato nei pazienti”.35 Collaborò con il suo collega Bobby Irvine, un geriatra consulente, nei turni di reparto combinati medico-chirurgo. Così facendo, crearono un collegamento ortogeriatrico di fama mondiale a Hastings.36,37 Devas raccomandava un’operazione precoce anche per i pazienti anziani più fragili e incoraggiava la riabilitazione precoce.38 Questo approccio garantiva che molti di questi pazienti alla fine avrebbero camminato e sarebbero tornati a casa autonomi. Egli affermò che “il primo passo nella riabilitazione è il primo passo”.35 Un altro dei suoi interessi clinici era la riabilitazione degli anziani amputati.39 Sottolineando l’importanza della riabilitazione ortogeriatrica, la NSF per gli anziani incorpora questo importante argomento nella sezione sulle cadute (standard 6).40

Sviluppo della psichiatria della terza età

La psichiatria della terza età iniziò nei primi anni ’50. I reparti di valutazione psicogeriatrica erano inizialmente nei manicomi. Più tardi furono introdotti servizi ausiliari, tra cui day hospital, case di cura e residenziali.41 Differenziare la malattia fisica da quella mentale negli anziani fragili può essere una sfida considerevole, che mette alla prova le abilità combinate del medico e dello psichiatra. Tom Arie fu il pioniere di un reparto in cui geriatri e psichiatri lavoravano fianco a fianco per fornire un’assistenza medica efficace.42 Sviluppò l’unità di valutazione psichiatrico-geriatrica, che all’epoca aveva il sostegno politico.43,44 In seguito divenne chiaro che tali unità non erano essenziali, a condizione che entrambi i servizi fossero vicini per facilitare il collegamento tra le specialità. Questo approccio rimane in vigore oggi.

Il day care è stato usato per molti anni dagli psichiatri. È stato descritto come un “regalo alla fine della guerra nel 1946 alla medicina”. Arie definisce succintamente il ruolo dell’assistenza diurna come l’estensione della portata dei servizi psichiatrici alle persone per le quali l’assistenza istituzionale non è necessaria o indesiderabile o non è disponibile.45

Gli “eroi” della medicina geriatrica

Molti medici hanno dato importanti contributi alla cura degli anziani. Lo spazio non ci permette di celebrarli tutti, ma abbiamo scelto alcune delle persone che hanno contribuito a migliorare la cura degli anziani e ad accrescere lo status della specialità (box 3).

Innovazioni della medicina geriatrica

Le innovazioni nella medicina degli anziani sperimentate o adattate dai geriatri possono essere divise in temi e servizi.

Temi

• La consapevolezza della presentazione atipica e aspecifica della malattia acuta in età avanzata.

• Un approccio completo alle persone anziane con co-morbilità e disabilità complesse.

• Lavoro in team interdisciplinare e valutazione geriatrica completa.

• L’importanza centrale della riabilitazione.

• Riconoscimento dello stress del caregiver; cure di sollievo.

• L’insegnamento della medicina geriatrica ai laureandi in medicina.

Servizi

• Conferenza multidisciplinare dei casi.

• Geriatric day hospital.

• Visite domiciliari (visite di un geriatra a un paziente a casa su richiesta del medico di base).

• Geriatria di comunità.

• Outreach clinics negli ambulatori di medicina generale.

• Psichiatria dell’età avanzata.

• Collegamento ortogeriatrico.

• Unità e servizi di riabilitazione per l’ictus.

• Cliniche specialistiche-per esempio, caduta, parkinsonismo, ictus.

• Cliniche di valutazione rapida.

Gli anni ’60 e ’70: espansione e antipatia

Si verificarono notevoli miglioramenti nella cura medica dei pazienti che venivano gestiti nelle unità geriatriche. Ci fu un rapido aumento del numero di consulenti geriatrici negli anni ’60. Da un totale di quattro geriatri nel 1947, ce n’erano più di 300 nel 1973, molti provenienti da oltreoceano. Furono istituiti dipartimenti accademici. La prima cattedra di medicina geriatrica fu istituita nel 1965 a Glasgow.48

Nonostante l’aumento del numero di geriatri, c’erano ancora problemi di personale. Alcuni medici generali misero in dubbio la necessità di una specialità separata; a volte era considerata una specialità a cui rivolgersi per quei medici che non riuscivano a sfondare altrove. Alcuni credevano che la geriatria fosse una specialità di terza categoria, con uno status inferiore (riecheggiando l’immagine di un “medico da ospizio “55). Questa antipatia verso la geriatria si rifletteva in atteggiamenti negativi da parte di molti tirocinanti, che consideravano un posto in geriatria con disprezzo. Gli studenti di medicina non erano ispirati dall’immagine della geriatria. Uno studente, tuttavia, mise in discussione questo fatto e chiese perché così tanti studenti e medici non riuscissero a vedere l’eccitante potenziale della specialità.56