Stenosi mitrale: Commissurotomia Mitrale Transvenosa Percutanea

Tabella I.

La MV completamente normale è di grado 0, mentre la gravità crescente della calcificazione o della limitazione del movimento aumenta con i gradi fino al grado 4, dove la MV non ha alcun movimento dei lembi o ne ha uno minimo in diastole, >8 mm di spessore dei lembi, grave calcificazione in tutti i lembi e grave ispessimento e accorciamento dell’apparato subvalvolare fino al muscolo papillare.

Su un punteggio complessivo di 16, un punteggio di 8 o meno presta la PTMC a risultati ottimali con >90% di tasso di successo, <3% di tasso di complicanze e 80%-90% di miglioramento sostenuto in un periodo di follow-up di 3-7 anni.

La PTMC dovrebbe essere eseguita in pazienti incinte sintomatiche se la MV è flessibile e il rischio per la paziente e il feto è solitamente minimo (specialmente in un centro specializzato). Nei pazienti >65 anni, la MV è di solito più calcifica e fibrotica (più alto punteggio di Wilkins), prestandosi ad un tasso di successo inferiore al 50% con maggiore mortalità e morbilità procedurale.

Contraindicazioni

La PTMC non viene eseguita in pazienti con un trombo LA, MR da moderata a grave (3+ o 4+), area MV >1.5 cm2, rigurgito aortico >2+, endocardite infettiva, calcificazione grave della MV o fibrosi subvalvolare che sono candidati all’intervento chirurgico.

Dettagli su come viene eseguita la procedura

I pazienti sottoposti a PTMC vengono solitamente ricoverati il giorno della procedura con l’istruzione di digiunare da mezzanotte; la loro anticoagulazione con warfarin viene sospesa per tre giorni, puntando a un rapporto internazionale normalizzato di 1,7 il giorno della procedura. Nella maggior parte dei centri, la TEE viene utilizzata per assistere il proceduralista e il paziente viene anestetizzato. Viene eseguita una cateterizzazione del cuore destro per ottenere un’emodinamica completa prima della procedura e può essere eseguito un ventricologramma sinistro per valutare la MR al basale.

Una volta eseguita la puntura transettale nella fossa media, viene somministrata eparina con l’obiettivo di un tempo di coagulazione attivato (ACT) ≥ 250 secondi, e la pressione LA viene misurata con una pressione ventricolare sinistra simultanea per calcolare il gradiente transmitral.

Utilizzando la guaina transettale, il filo guida a spirale in acciaio inossidabile da 0,025 pollici di diametro e 175 cm di lunghezza viene introdotto nella LA. Sopra questo filo, il dilatatore affusolato da 14 Fr, 70-cm in dotazione viene utilizzato per dilatare la vena femorale e il setto intraatriale, e viene rimosso.

In base all’altezza del paziente, viene scelta la dimensione richiesta dell’IBC (diametro massimo richiesto = 10+ (altezza del paziente (cm)/100)). Il tubo interno dell’IBC viene poi lavato con soluzione fisiologica eparinizzata.

Il contrasto diluito (3 a 1) viene usato per lavare il palloncino attraverso il tubo di sfiato, che fuoriesce attraverso il tubo principale. I rubinetti principale e di sfiato vengono quindi chiusi.

La siringa fornita viene controllata per assicurarsi che corrisponda al codice alfabetico sul connettore a W. La siringa viene quindi riempita di contrasto diluito al diametro minimo e iniettata lentamente nel palloncino attraverso il rubinetto principale.

Una volta che il palloncino è completamente dilatato, il calibro in dotazione viene utilizzato per misurare la vita e dovrebbe corrispondere al diametro minimo. Il palloncino viene quindi aspirato completamente. Questo passaggio viene poi ripetuto utilizzando il diametro massimo sulla siringa.

Il tubo di allungamento del palloncino 19G 80 cm fornito viene poi lavato con soluzione fisiologica eparinizzata. Questo viene poi utilizzato per allungare il palloncino per consentire l’attraversamento del setto intraatriale.

È inserito nel tubo interno del catetere e i due mozzi di metallo sono bloccati con luer (“metallo su metallo”). Questi mozzi sono poi spinti verso il connettore W dove il suo mozzo di plastica è bloccato con luer al mozzo di metallo (“metallo a plastica”).

Questo gruppo è inserito sopra il filo e parzialmente nel LA. Quando si avvicina alla parete del LA, come si vede su TEE (e la maggior parte del palloncino è attraverso il setto), la punta è resa elastica sbloccando il tubo di allungamento del palloncino e ritirando 2 o 3 cm (sbloccando “metallo a metallo”). Una volta che l’intero palloncino ha attraversato il setto, come si vede su TEE, il tubo interno viene sbloccato e tirato indietro dal connettore W (sbloccando “metallo alla plastica”).

Il sistema viene quindi avanzato ulteriormente nella LA, fermandosi quando è nella forma dell’arco LA. Il filo guida e il tubo di allungamento del palloncino vengono rimossi insieme.

Riempire la siringa fornita a 2 mm sotto il diametro massimo e collegarla al rubinetto principale. Inserire lo stiletto in acciaio inossidabile fornito da 0,038 pollici di diametro e lungo 80 cm e dirigere il palloncino curvo nella MV. Gonfiare parzialmente il palloncino distale e ritirare lo stiletto per 3-5 cm; il palloncino si sposterà in avanti e attraverso la MV. Il movimento in senso antiorario dello stiletto può aiutare a dirigere il palloncino attraverso la MV.

Il palloncino distale viene gonfiato completamente e tirato avanti e indietro alcune volte per assicurarsi che non sia incastrato nelle corde. Viene poi tirato contro la MV delicatamente, e il palloncino prossimale viene gonfiato rapidamente per eseguire la valvuloplastica.

Il palloncino viene poi sgonfiato e tirato indietro nella LA. Il risultato della valvuloplastica viene controllato sulla TEE, in particolare il grado di stenosi residua e la gravità della MR.

Se c’è ancora una stenosi significativa con MR da lieve a moderata, il processo viene ripetuto a 1 mm sotto il diametro massimo e, se necessario, al gonfiaggio del palloncino di diametro massimo. Alla conclusione, viene acquisita una pressione LA e la pressione ventricolare sinistra simultanea potrebbe essere acquisita per calcolare il gradiente transmitrale residuo.

Per rimuovere l’IBC, il filo viene inserito e arrotolato nel LA, e il tubo di allungamento del palloncino viene inserito e bloccato nel tubo interno (“metal to metal”). Il connettore a W viene poi portato indietro al mozzo della camera d’aria (“plastica a metallo”) per evitare di danneggiare il LA. L’intero gruppo viene poi rimosso.

Il cateterismo del cuore destro viene eseguito per valutare l’emodinamica finale e un ventricologramma sinistro può essere eseguito per valutare la gravità finale del rigurgito mitrale. Un’eco è necessaria alcuni giorni dopo la PTMC poiché il calcolo del tempo di dimezzamento della pressione per l’area MV può essere impreciso a causa dei cambiamenti di conformità postprocedura nell’atrio e nel ventricolo.

Si dovrebbe eseguire anche una valutazione della MR e del difetto del setto atriale. È necessaria una revisione clinica annuale e una valutazione ecocardiografica. L’anticoagulazione viene continuata nei pazienti con fibrillazione atriale parossistica o cronica.

Se la SM si ripresenta, la PTMC può essere ritentata; ma se c’è una deformità significativa della valvola, può essere necessaria la sostituzione chirurgica della MV.

Interpretazione dei risultati

La PTMC riuscita è una procedura non complicata con un’area finale della MV >1,5 cm2 con una pressione LA di <18 mm Hg. Questo avviene di solito nell’80%-90% dei casi e porta a un sollievo sintomatico immediato con una diminuzione del 50%-60% del gradiente transmitralico. Nel corso di alcuni mesi, c’è una graduale regressione della pressione dell’arteria polmonare.

Post-PTMC in pazienti con un punteggio Wilkins superiore a 8 hanno un tasso più elevato di sintomi ricorrenti come risultato di restenosi o valvuloplastica inadeguata.

Caratteristiche di prestazione della procedura

PTMC supera la commissurotomia mitrale chiusa (CMC) come la commissurotomia mitrale aperta (OMC); come tale la CMC è stata abbandonata. Rispetto alla OMC, i risultati della PTMC sono simili; alcuni studi hanno mostrato miglioramenti simili nell’area della valvola mitrale e nel NYHA, e libertà da reinterventi e tassi di restenosi. I principali vantaggi della PTMC sono il costo inferiore e l’assenza di una toracotomia e di un bypass cardiopolmonare.

Risultati

I principali fattori predittivi del successo immediato della PTMC includono una maggiore area della valvola mitrale pre-PTMC, un grado inferiore di risonanza magnetica pre-PTMC, pazienti più giovani, nessuna precedente commissurotomia chirurgica, maschi e punteggio Wilkins ≤8.

I principali predittori degli esiti combinati di morte, chirurgia della valvola mitrale o ripetizione della PTMC includono un grado di risonanza magnetica post-PTMC ≥3+, punteggio Wilkins >8, pazienti più anziani, precedente commissurotomia chirurgica, classe NYHA IV al basale, grado di risonanza magnetica pre-PTMC ≥2+ e pressione arteriosa polmonare post-PTMC. Inoltre, la fibrillazione atriale, la bassa area della valvola mitrale post-PTMC e l’alto gradiente medio post-PTMC contribuiscono agli scarsi risultati.

Procedure alternative e/o aggiuntive da considerare

Nei pazienti non adatti alla PTMC, la riparazione chirurgica potrebbe essere eseguita se la morfologia della valvola è adatta alla riparazione. In caso contrario, è indicata la sostituzione della MV.

La mortalità chirurgica in ospedale con la sostituzione della MV è inferiore al 5% nei gruppi più giovani, ma aumenta fino al 10% – 20% nei gruppi più anziani con grave ipertensione polmonare o altri problemi medici. Tuttavia, i benefici superano il rischio in questi pazienti, soprattutto se sono in classe funzionale NYHA IV, con la sostituzione chirurgica della MV.

Complicanze e loro gestione

La complicazione più comune è un rischio dal 2% al 10% di MR grave. Altre complicazioni sono meno del 5% di rischio di difetto atriale residuo significativo (shunt da sinistra a destra 1,5:1 o maggiore), dallo 0,5% al 4,0% di rischio di perforazione ventricolare sinistra, dallo 0,5% al 3% di eventi embolici, dallo 0,3% allo 0,5% di infarto miocardico e meno dell’1% di mortalità. Nei pazienti con grave MR o significativo difetto del setto atriale, è necessario un precoce rinvio chirurgico.

Quali sono le prove?

Wilkins, GT, Weyman, AE, Abascal, VM, Block, PC, Palacios, IF. “Dilatazione percutanea con palloncino della valvola mitrale: un’analisi delle variabili ecocardiografiche relative al risultato e al meccanismo di dilatazione”. Br Heart J. vol. 60. 1988. pp. 299-308. (Risultati ottimali dopo PTMC avevano un punteggio medio di Wilkins di 7.36.)

Ben Farhat, M, Ayari, M, Maatouk, F. “Palloncino percutaneo versus chirurgico chiuso e aperto commissurotomia mitrale: sette anni risultati di follow-up di uno studio randomizzato”. Circolazione. vol. 97. 1998. pp. 245-50. (Studio prospettico randomizzato su un solo centro di 90 pazienti. PTMC e OMC avevano risultati simili tra cui area della valvola mitrale di follow-up, restenosi con MVA <1.5 cm2 NYHA I e libertà da reintervento. La CMC aveva risultati più sfavorevoli.)

Cotrufo, M, Renzulli, A, Ismeno, G. “Percutaneous mitral commissurotomy versus open mitral commissurotomy: a comparative study”. Eur J Cardiothorac Surg. vol. 646-51. 1999. pp. 651-2. (Non randomizzato, studio di un solo centro su 193 pazienti. Il follow-up a medio e lungo termine, il rischio operativo e le complicazioni erano simili; tuttavia, l’OMC ha portato a una maggiore area della valvola mitrale, un migliore recupero funzionale NYHA e una minore incidenza di rigurgito mitrale da moderato a grave).

de Souza, JA, Martinez, EE, Ambrose, JA. “Valvuloplastica mitrale percutanea a palloncino rispetto alla commissurotomia aperta della valvola mitrale per la stenosi mitrale durante la gravidanza”. J Am Coll Cardiol. vol. 37. 2001. pp. 900-3. (Studio non randomizzato, monocentrico su 45 donne incinte. Il tasso di successo della PTMC era del 90,5% con una minore mortalità neonatale e fetale).