Sostituzione totale della spalla inversa: A Useful Alternative for Older Patients – Consult QD

Di Joseph P. Iannotti MD, PhD, e Eric T. Ricchetti, MD

Molti pazienti con dolore alla spalla hanno artrite o lacerazioni della cuffia dei rotatori. Alcuni pazienti sviluppano sia l’artrite grave che grandi lacerazioni della cuffia dei rotatori. Questa patologia combinata si traduce in un forte dolore e una marcata perdita di funzionalità – in particolare, l’incapacità di sollevare attivamente il braccio in alto (Figura 1A).

La sostituzione totale della spalla è l’opzione migliore per i pazienti che falliscono la gestione non operativa di una grave artrite e un grande strappo della cuffia dei rotatori (Figura 1B). Specificamente progettato per affrontare questo scenario clinico, la sostituzione totale inversa della spalla viene generalmente eseguita in pazienti che sono nella loro metà-fine dei 60 anni o più anziani.

Approccio standard inadeguato

Nella sostituzione standard della spalla per l’artrite, il lato convesso dell’articolazione (sull’omero) viene sostituito con una nuova sfera di metallo, e il lato concavo dell’articolazione (sulla scapola) viene rifatto con una nuova presa di plastica.

Questo elimina il dolore e migliora la funzione, ma si basa su una cuffia dei rotatori ben funzionante per risultati ottimali e può funzionare male in presenza di un grande strappo della cuffia dei rotatori.

Un cambiamento di posizione

Nella sostituzione inversa, le superfici concave e convesse dell’articolazione della spalla sono poste sui lati opposti della spalla normale. Un emisfero metallico è posto sull’incavo, e un incavo di metallo e plastica è usato per sostituire la palla (Figura 2). Nonostante la grande lacerazione della cuffia dei rotatori, il cambiamento di posizione migliora la funzione della spalla sostituendo l’articolazione e rimuovendo qualsiasi artrite.

Figura 2
Radiografie piane anteroposteriori (A) e ascellari (B) di una protesi totale di spalla inversa dimostrano come un emisfero di metallo viene posizionato sulla vecchia cavità, mentre una cavità di metallo e plastica sostituisce la vecchia sfera.

La protesi inversa approvata dalla FDA, introdotta negli Stati Uniti nel 2004, ha dimostrato di essere un’opzione affidabile per i pazienti che precedentemente non avevano opzioni chirurgiche. Più del 90% dei pazienti sperimenta un miglioramento significativo sia nel dolore che nella funzione della spalla, compreso il ripristino della funzione della testa del braccio. Dieci anni dopo la sostituzione inversa, la sopravvivenza dell’impianto è di circa il 90%, che è paragonabile al tasso a 15 anni dopo la sostituzione standard (un follow-up più lungo non è disponibile).

Le indicazioni dei pazienti si espandono

L’uso della protesi inversa è in aumento, e le sue applicazioni si sono ampliate per includere pazienti che richiedono la sostituzione della spalla a causa di una significativa disfunzione della cuffia dei rotatori per altre ragioni. Questi includono:

– Sostituzione di spalla fallita o di revisione

– Trattamento di fratture complesse dell’omero prossimale che richiedono la sostituzione della spalla

Il fallimento di una precedente sostituzione della spalla è spesso associato a carenza della cuffia dei rotatori, sia per danni alla cuffia dei rotatori stessa o perché la perdita ossea ha portato a danni o distruzione dei siti di attacco osseo della cuffia dei rotatori (Figura 3). Fratture acute o croniche dell’omero prossimale anche possono essere associati con deficit della cuffia dei rotatori se la frattura provoca gravi danni ai siti di attacco osseo.

Figura 3
A: La radiografia piana mostra il deficit della cuffia dei rotatori e la migrazione superiore della protesi omerale dopo la sostituzione totale standard della spalla altrove.
B: Radiografia postoperatoria dopo la revisione alla sostituzione totale inversa della spalla alla Cleveland Clinic.

In entrambe le situazioni, il trattamento chirurgico può essere difficile, e la sostituzione standard della spalla può non migliorare in modo affidabile il dolore e la funzione. La sostituzione totale inversa della spalla ha mostrato la promessa di migliorare la funzione della spalla in modo più affidabile in questi difficili scenari clinici.

Recupero più rapido

I pazienti che si sottopongono alla sostituzione totale inversa della spalla sono generalmente ricoverati per due o tre giorni dopo l’intervento. Gli esercizi di stretching della terapia fisica sono iniziati il giorno dopo l’intervento, e i pazienti sono incoraggiati a usare la mano e il gomito operatorio all’altezza della vita per le attività della vita quotidiana, tra cui mangiare, fare il bagno, vestirsi e digitare.

Riabilitazione a casa

Gli esercizi di stretching della spalla e del braccio sono fatti dal paziente ogni giorno a casa dopo aver lasciato l’ospedale. I pazienti passano a esercizi di rafforzamento per la spalla e il braccio già sei settimane dopo l’intervento, e la maggior parte dei pazienti completa la terapia fisica entro sei mesi dall’intervento. I limiti sul sollevamento e la spinta con il braccio operatorio sono mantenuti per sei mesi dopo l’intervento.

Il rispetto delle restrizioni postoperatorie e il protocollo di riabilitazione aiutano a ridurre la probabilità di eventi avversi. Mentre la sostituzione totale inversa della spalla migliora in modo affidabile il dolore e la funzione, e la longevità dell’impianto si avvicina a quella della sostituzione standard della spalla, possono verificarsi complicazioni chirurgiche.

Eventi avversi potenziali

Eventi avversi si verificano in circa il 10% dei pazienti sottoposti a sostituzione totale inversa della spalla. I più comuni sono:

– Ematoma postoperatorio fino al 4 per cento dei pazienti

– Infezione nell’1 per cento dei pazienti

– Dislocazione nel 3 per cento dei pazienti

– Frattura da stress di parte della scapola nel 2 per cento dei pazienti

– Lesioni nervose in meno dell’1 per cento dei pazienti

Quando questi eventi si verificano, i risultati non sono così favorevoli. Molti pazienti richiedono un ulteriore intervento chirurgico per correggere il problema, compresa la potenziale revisione o la rimozione dell’impianto, se necessario.

Come l’uso della sostituzione totale inversa della spalla nella pratica clinica aumenta, ulteriori conoscenze sul posizionamento ottimale dell’impianto e il design porterà a una migliore funzione clinica, meno complicazioni e una più lunga sopravvivenza della protesi.

Il dottor Iannotti, presidente dell’Istituto Ortopedico & Reumatologico, può essere raggiunto a [email protected] o 216.445.5151. Il Dr. Ricchetti, del Centro Mano ed Estremità Superiore dell’istituto, può essere raggiunto a [email protected] o 216.445.6915.

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