Sleep Endoscopy

Background

Sleep endoscopy, conosciuta anche come sleep nasoendoscopy (SNE) o drug-induced sleep endoscopy (DISE), è un potente strumento per studiare la dinamica delle vie aeree in un paziente addormentato con apnea ostruttiva del sonno (OSA). Utilizzando le conoscenze acquisite dall’endoscopia del sonno, il chirurgo può adattare la procedura operativa alle condizioni specifiche del paziente.

A causa della difficoltà di stabilire il sito di ostruzione nel paziente cosciente che porta una diagnosi di OSA, la diagnosi e il trattamento dell’OSA è una questione complessa e multidimensionale. Croft e Pringle hanno proposto per la prima volta l’endoscopia del sonno nel 1991. Usando il midazolam come agente sedativo, hanno dimostrato l’utilità di far passare un endoscopio a fibre ottiche (vedi l’immagine qui sotto) attraverso la cavità nasale di un paziente addormentato per valutare le strutture faringee alla ricerca di prove di ostruzione. Sono stati in grado di indurre il russare preesistente nel 95% dei loro pazienti.

Nasofaringoscopio a fibre ottiche per adulti con 4 mm di diametro distale, articolazione a 2 vie e capacità di registrazione video.

Nel 1993, Croft e Pringle hanno sviluppato una scala di classificazione che utilizzava l’endoscopia del sonno per classificare il russamento e l’ostruzione. La classificazione era basata sul fatto che l’ostruzione fosse palatale, multilivello o basata sulla lingua. L’endoscopia del sonno, in combinazione con la scala di classificazione, permette al medico di osservare direttamente le strutture faringee nel paziente sedato con OSA e categorizzare l’ostruzione.

Un altro sistema di classificazione che utilizza l’endoscopia del sonno per valutare l’ostruzione delle vie aeree utilizza 3 valutazioni separate della faringe. La prima analisi utilizza una valutazione dicotomica per identificare le singole aree di ostruzione nelle regioni del palato e dell’ipofaringe. La seconda analisi valuta la percentuale di ostruzione in ogni area: meno del 50%, 50-75%, e più del 75%, che rappresentano rispettivamente un’ostruzione lieve, moderata e grave.

In base al livello e al modello di ostruzione delle vie aeree in un paziente con OSA, l’endoscopia del sonno permette al medico di personalizzare il piano di trattamento per ogni paziente. Questo può migliorare i risultati dell’intervento chirurgico e/o minimizzare la portata dell’intervento. L’endoscopia del sonno può anche fornire informazioni che eliminano del tutto la necessità di un intervento chirurgico.

Per esempio, quasi il 70% dei pazienti esaminati in un ambiente ambulatoriale da Hewitt et al sono stati determinati ad avere una causa palatale di ostruzione e sono stati prescritti interventi chirurgici. Tuttavia, dopo che i pazienti sono stati sottoposti a endoscopia del sonno, questa cifra è scesa al 54%, riducendo il numero di procedure eseguite.

L’alto tasso di successo del trattamento personalizzato per l’OSA è stato attribuito alla selezione mirata offerta dall’endoscopia del sonno. Il clip multimediale qui sotto mostra i risultati tipici visti su DISE di routine.

Altre tecniche per la valutazione dell’OSA

Gli otorinolaringoiatri usano numerose modalità per localizzare il sito di generazione del suono del russare e le posizioni ostruttive. Questi strumenti includono un esame completo della testa e del collo, la manovra di Müller, la cefalometria radiografica laterale, la tomografia computerizzata (CT) e la risonanza magnetica (MRI). La natura statica di questi esami, insieme all’aumento del tono muscolare a riposo mentre il paziente è sveglio, rende difficile individuare la fonte della vera ostruzione. Mentre ognuno di questi metodi offre una ragionevole efficacia diagnostica, nessuno offre una visualizzazione diretta e dinamica delle strutture faringee durante il sonno.

Indicazioni e controindicazioni

Ogni paziente che ha documentato l’OSA ed è un potenziale candidato per la chirurgia dell’OSA dovrebbe essere considerato per la DISE tramite propofol. Questo esame dinamico studierà l’OSA in tempo reale del paziente sotto leggera sedazione, completando l’esame completo di testa e collo e (utilizzando la manovra di Müller) l’endoscopia sveglia.

Il paziente ideale dovrebbe avere:

• Documentata OSA

• Una via aerea considerata gestibile dall’anestesista e dal chirurgo operante

• Una via aerea nasale e rinofaringea brevettata, per permettere al cannocchiale a fibre ottiche di passare senza ostacoli

Le controindicazioni assolute includono pazienti che sono incinte o che hanno una storia nota di allergia al propofol. Altre controindicazioni sono l’ostruzione nasale significativa che impedisce il passaggio del laringoscopio flessibile a fibre ottiche (FFL), una via aerea “insicura”, una storia di aspirazione franca, e allergie ai componenti del propofol come la lecitina d’uovo o l’olio di soia.

Risultati

A causa della natura soggettiva della valutazione del collasso delle vie aeree durante la sedazione, la questione dell’affidabilità dell’endoscopia del sonno è una preoccupazione.

Confrontando le valutazioni di 2 revisori indipendenti delle procedure di endoscopia del sonno preregistrate, Kezirian et al hanno dimostrato un’affidabilità interrater da moderata a sostanziale. Questo era significativo nell’identificazione delle strutture primarie coinvolte nell’ostruzione rispetto alle strutture individuali.

Questo stesso studio ha dimostrato una maggiore affidabilità interrater per la valutazione della regione palatale per l’ostruzione in generale rispetto alla valutazione delle singole strutture che causano l’ostruzione nella regione palatale. Gli autori hanno dichiarato che la minore affidabilità nella valutazione delle singole strutture è meno importante nell’ostruzione palatale, perché il trattamento tradizionale dell’uvulopalatofaringoplastica (UPPP) è lo stesso indipendentemente dalla struttura coinvolta, sia essa il palato molle o la parete faringea laterale della laringe.

(Tuttavia, c’è stato un interesse crescente nelle modifiche dell’UPPP. Queste includono la faringoplastica ad espansione, il lembo uvulopalatale, la palatoplastica anteriore e la Z-palatofaringoplastica. Ognuno di questi interventi modifica il palato in vari modi, creando una trazione superiore e laterale, una trazione anteriore o una combinazione di trazione sul palato e sulla faringe. L’applicazione di queste procedure specifiche per il palato basate sul DISE potrebbe cambiare il modo in cui il palato viene affrontato.)

Lo studio di Kezirian et al. menziona anche che la lingua, l’epiglottide e le pareti faringee laterali sono le 3 strutture più comunemente coinvolte nell’ostruzione nell’ipofaringe. In questo sito, c’è una moderata o sostanziale affidabilità interrater nella valutazione delle singole strutture ipofaringee che causano l’ostruzione. Poiché ci sono diverse opzioni di trattamento per le diverse strutture coinvolte, l’endoscopia del sonno può aiutare a determinare quale procedura ipofaringea e orofaringea sarà la più efficace.

Uno studio di Rodriguez-Bruno et al ha concluso che l’endoscopia del sonno ha una buona affidabilità, in particolare nella valutazione delle strutture ipofaringee. I ricercatori hanno esaminato l’affidabilità test-retest, confrontando i risultati di 2 esami distinti analizzati da 1 persona.

Rivedendo retrospettivamente più di 2.400 procedure che coinvolgono pazienti con sintomi di respirazione disturbata dal sonno, Kotecha et al hanno dimostrato un’efficacia superiore al 98% dell’endoscopia del sonno nel produrre russamento nei pazienti. Questa conclusione era importante, perché affinché l’endoscopia del sonno sia uno strumento valido per valutare l’ostruzione, deve essere abile nel ricreare condizioni simili al sonno.

Le preoccupazioni riguardanti il potenziale di falsi positivi con la sedazione ruotano intorno alla premessa che il sonno indotto dalla sedazione può causare un maggior grado di rilassamento muscolare rispetto al sonno fisiologicamente naturale. I critici sostengono che il russare può essere indotto nel paziente che altrimenti non presenterebbe sintomi durante il sonno normale.

Tuttavia, quando i non russatori sottoposti a simili tecniche di sedazione sono stati confrontati con individui con problemi di russamento auto-descritti, i non russatori non sono stati indotti a russare con la sedazione.

Un’altra preoccupazione con l’endoscopia del sonno è se il sonno indotto dalla sedazione altera il profilo del sonno. Rabelo et al hanno dimostrato che i pazienti indotti con propofol non entravano nel sonno REM (rapid eye movement) durante la sedazione e che questi pazienti tendevano a rimanere nel sonno a onde lente. Quando gli indici di apnea-ipopnea (AHI) tra i pazienti indotti con propofol e quelli che dormivano senza sedazione sono stati confrontati, c’era poca differenza tra i gruppi. Anche se l’architettura fondamentale del sonno è cambiata in un paziente con OSA, è stato dimostrato che il propofol non cambia il modello respiratorio nei pazienti con apnea;

Un altro studio ha dimostrato una riduzione della durata del sonno REM nei pazienti sottoposti a DISE; tuttavia i modelli di sonno non-REM erano invariati. È importante notare che, sebbene si ritenga che la maggior parte degli eventi apneici si verifichi durante il sonno REM, la ricerca ha dimostrato che gli AHI misurati durante il sonno REM e non-REM nei pazienti con OSA non differiscono significativamente.

La classificazione intraprocedurale utilizzando uno qualsiasi dei metodi sopra descritti si correla tipicamente bene con i risultati dell’AHI, ed è stato dimostrato che gli AHI misurati dopo una terapia mirata diretta dall’endoscopia del sonno sono significativamente più bassi.

In uno studio che ha confrontato 207 russatori primari senza OSA con 117 soggetti con OSA dopo essere stati sedati, è stato osservato un maggior grado di collassabilità nel gruppo OSA, con una correlazione osservata tra l’AHI durante il sonno naturale e il grado di ostruzione ipofaringea durante l’endoscopia del sonno.

Si sta sempre più riconoscendo che l’utilità della DISE supera facilmente le informazioni ottenute dall’endoscopia da svegli in una clinica. Uno studio recente ha concluso che il DISE ha dato risultati migliori per quanto riguarda i siti specifici, il grado e i modelli di ostruzione rispetto alla manovra di Muller da svegli.

Complicazioni nell’endoscopia del sonno

Le complicazioni associate all’endoscopia del sonno includono le seguenti:

• Epistassi dal laringoscopio flessibile

• Laringospasmo

• Aspirazione

• Perdita delle vie respiratorie

• Necessità di una via aerea chirurgica

Applicazioni dell’endoscopia del sonno

Quelli che seguono sono esempi di varie modifiche uvulopalatofaringoplastiche e ipofaringee per selezionati risultati dinamici delle vie aeree visti su DISE:

• Collasso laterale delle vie aeree orofaringee – Espansione sfinterica palatofaringoplastica (fonte Tucker/Pang)

• Collasso orofaringeo anteriore-posteriore – Lembo uvulopalatale, palatoplastica anteriore

• Collasso orofaringeo concentrico – Combinazione di tecniche di collasso laterale e anteriore-posteriore, Z-palatofaringoplastica

• Collasso ipofaringeo della base della lingua – Escissione linguale sottomucosa minimamente invasiva (SMILE), ablazione a radiofrequenza della base della lingua

• Collasso epiglottico – Sospensione dello ioide (questo aiuta anche con il collasso ipofaringeo laterale)

L’endoscopia del sonno è un grande strumento per insegnare agli altri la gestione delle vie aeree, ed è utile per gli specializzandi in anestesiologia e otorinolaringoiatria che stanno imparando l’anatomia e la fisiologia delle vie aeree.

Anatomia rilevante

La faringe è delimitata dalla base del cranio superiormente; la cartilagine cricoidea inferiormente; e le cavità nasali, l’ingresso orofaringeo, e la base della lingua anteriormente.

I confini dell’orofaringe sono il bordo inferiore del palato molle superiormente e l’osso ioide inferiormente. Il confine anteriore è formato dall’ingresso orofaringeo e dalla base della lingua, e il confine posteriore è formato dai muscoli costrittori faringei superiori e medi e dalla loro mucosa sovrastante.

Inferiormente, il terzo posteriore della lingua, o la base della lingua, continua il confine anteriore dell’orofaringe. La vallecola, che è lo spazio tra la base della lingua e l’epiglottide, forma il confine inferiore dell’orofaringe. Questo è tipicamente a livello dell’osso ioide.

I confini dell’ipofaringe sono l’osso ioide superiormente e lo sfintere esofageo superiore (UES), o muscolo cricofaringeo, inferiormente.

Il confine anteriore dell’ipofaringe è costituito in gran parte dall’ingresso laringeo, che comprende l’epiglottide e le pieghe ariepiglottiche accoppiate e le cartilagini aritenoidi. La superficie posteriore delle cartilagini aritenoidi e la placca posteriore della cartilagine cricoidea completano il confine antero-inferiore dell’ipofaringe. Lateralmente alle cartilagini aritenoidi, l’ipofaringe consiste nei seni piriformi accoppiati, che sono delimitati lateralmente dalla cartilagine tiroidea.

Per maggiori informazioni sull’anatomia rilevante, vedi Anatomia della gola. Vedi anche Anatomia della bocca, Anatomia nasale, e Anatomia della faringe.

Per maggiori informazioni sull’anatomia della gola, vedi Anatomia della gola.