Sintomi gastrointestinali ed esiti nei pazienti ospedalizzati con malattia da Coronavirus 2019

Abstract

Introduzione: I sintomi gastrointestinali (GI) sono sempre più riconosciuti nella malattia da coronavirus 2019 (COVID-19). Non è chiaro se la presenza di sintomi gastrointestinali sia associata a esiti negativi nella COVID-19. Il nostro obiettivo è valutare se i sintomi GI potrebbero essere utilizzati per la prognosi nei pazienti ospedalizzati con COVID-19. Metodi: Abbiamo analizzato retrospettivamente i pazienti ricoverati in un centro medico terziario di Brooklyn, NY, dal 18 marzo 2020 al 31 marzo 2020, con COVID-19. Le cartelle cliniche dei pazienti sono state esaminate per la presenza di sintomi GI all’ammissione, tra cui nausea, vomito, diarrea e dolore addominale. I pazienti COVID-19 con sintomi GI (casi) sono stati confrontati con i pazienti COVID-19 senza sintomi GI (controllo). Risultati: Un totale di 150 pazienti COVID-19 ospedalizzati sono stati inclusi, di cui 31 (20,6%) pazienti avevano almeno 1 o più dei sintomi GI (casi). Sono stati confrontati con i 119 pazienti COVID-19 senza sintomi GI (controlli). L’età media tra i casi era di 57,6 anni (SD 17,2) e il controllo era di 63,3 anni (SD 14,6). Nessuna differenza statisticamente significativa è stata notata nelle comorbidità e nei risultati di laboratorio. L’esito primario era la mortalità, che non differiva tra i casi e i controlli (41,9 vs 37,8%, p = 0,68). Nessuna differenza statisticamente significativa è stata notata negli esiti secondari, tra cui la durata della degenza (LOS, 7.8 vs. 7.9 giorni, p = 0.87) e la necessità di ventilazione meccanica (29 vs. 26.9%, p = 0.82). Discussione: Nel nostro studio, la presenza di manifestazioni GI in COVID-19 al momento dell’ammissione non era associata a un aumento della mortalità, della degenza o della ventilazione meccanica.

© 2020 S. Karger AG, Basilea

Introduzione

La nuova malattia da coronavirus 2019 (COVID-19) causata dal coronavirus 2 della sindrome respiratoria acuta grave (SARS-CoV-2) è iniziata come epidemia a Wuhan, Cina. In seguito è stata dichiarata come pandemia globale con New York come epicentro attuale. La SARS-CoV-2 si diffonde principalmente attraverso l’esposizione diretta (goccioline, da persona a persona). Tuttavia, si presume che si trasmetta anche attraverso oggetti contaminati, trasmissione per via aerea e trasmissione fecale-orale. Il COVID-19 è prevalentemente una malattia respiratoria che si manifesta con febbre, affaticamento, tosse secca, anoressia, mialgia e dispnea. Tuttavia, le manifestazioni gastrointestinali (GI) come nausea, vomito, diarrea e dolore addominale sono sempre più riconosciute come importanti manifestazioni della COVID-19. Altri sintomi come la disgeusia e l’anosmia stanno anche guadagnando attenzione come sintomi importanti di COVID-19.

Lo spettro dell’infezione da COVID-19 varia da lieve a critico. La maggior parte dei pazienti (81%) ha una malattia lieve, il 14% dei pazienti ha una malattia grave e il 5% dei pazienti ha una malattia critica. I fattori associati a una grave infezione da COVID-19 includono età avanzata >65 anni, malattie respiratorie croniche, ipertensione, diabete mellito (DM), malignità e malattie cardiovascolari. In un recente studio pubblicato dagli Stati Uniti, circa il 12% dei pazienti ha richiesto la ventilazione meccanica, e il tasso di mortalità dei pazienti in ventilazione meccanica era dell’88%. In uno studio di Pan et al. la presenza di sintomi gastrointestinali è stata associata a un aumento degli enzimi epatici, a una minore conta dei monociti e a un tempo di protrombina più lungo. La prevalenza complessiva dei sintomi GI in COVID-19 basata su una revisione sistematica è stata riportata al 18%. Il sintomo GI più comune riportato è la diarrea (13%), seguita da nausea o vomito (10%) e dolore addominale. SARS-CoV-2 è stato trovato anche nei campioni fecali dei pazienti COVID-19 anche dopo la completa risoluzione dei sintomi. Pertanto, anche la trasmissione fecale-orale è considerata una potenziale modalità di trasmissione. La comparsa di sintomi gastrointestinali è probabilmente dovuta al tropismo intestinale della SARS-CoV-2. Inoltre, i sintomi GI possono coesistere o addirittura precedere le manifestazioni respiratorie. Raramente, i pazienti COVID-19 possono presentare solo sintomi gastrointestinali senza sintomi respiratori.

Di conseguenza, c’è stato un crescente interesse nel sapere se i sintomi gastrointestinali sono associati alla malattia grave. Ci sono rapporti contrastanti in termini di se i sintomi GI sono associati con COVID-19 grave o no. Pertanto, in questo studio, abbiamo voluto analizzare se la presenza di sintomi GI al momento del ricovero è associata alla ventilazione meccanica o alla mortalità rispetto a coloro che non avevano sintomi GI.

Metodi

Disegno dello studio e fonte dei dati

Questo è uno studio di coorte retrospettivo condotto in una coorte di pazienti COVID-19 che sono stati ammessi al Brookdale University Hospital Medical Center (BHMCNY), un centro medico accademico di cura terziaria a Brooklyn, New York. Il BHMCNY è un fornitore di servizi medici senza scopo di lucro che serve quasi 1 milione di residenti di Brooklyn orientale. L’Institutional Review Board del BHMCNY ha approvato questo studio come ricerca a rischio minimo, utilizzando una raccolta di dati retrospettivi anonimizzati e de-identificati e ha rinunciato al requisito del consenso informato. Abbiamo incluso pazienti consecutivi che sono stati ricoverati in ospedale con una diagnosi confermata di COVID-19 su test di reazione a catena della polimerasi nasofaringea per SARS-CoV-2 dal 18 marzo 2020 al 31 marzo 2020. I pazienti sono stati esclusi se avevano meno di 18 anni, se non erano ricoverati e gestiti su base ambulatoriale, se erano in gravidanza, se non erano disponibili i risultati del test nasofaringeo per la SARS-CoV-2 e se mancavano i dati sulla mortalità o sulla disposizione.

Sono stati raccolti i dati relativi ai dati demografici dei pazienti, ai sintomi clinici, alle comorbilità, ai farmaci domiciliari, ai parametri vitali alla presentazione, ai test di laboratorio di ammissione, ai farmaci in ricovero e ai risultati (Tabella 1). Sono state ottenute variabili demografiche come età, sesso, razza, stato di fumatore e BMI. Sono stati ottenuti dati su più condizioni comorbide come la storia di ipertensione, dislipidemia, malattia coronarica, DM, storia di qualsiasi cancro, malattia polmonare ostruttiva cronica e asma. L’anamnesi farmacologica dell’uso dell’inibitore dell’enzima di conversione dell’angiotensina/bloccante del recettore dell’angiotensina, farmaci antinfiammatori non steroidei, aspirina o uso di statine è stata raccolta. Inoltre, sono stati annotati i dati di laboratorio iniziali come il livello di emoglobina, WBC, conta assoluta dei linfociti, conta delle piastrine, ferritina, proteina C-reattiva (CRP), d-dimero, acido lattico, aspartato aminotransferasi e alanina aminotransferasi. Se un particolare test di laboratorio non è stato eseguito al momento dell’ammissione, sono stati utilizzati i primi valori di laboratorio entro 24 ore dall’ammissione.

Stratificazione della coorte di studio e risultati

Nel nostro studio, i sintomi GI sono stati definiti come la presenza di nausea, vomito, diarrea o dolore addominale al momento dell’ammissione. La coorte dello studio è stata stratificata in 2 gruppi in base alla presenza di sintomi GI: COVID-19 con sintomi GI (casi) e COVID-19 senza sintomi GI (controlli). L’esito primario era la morte per qualsiasi causa. Gli esiti secondari sono stati identificati come lunghezza totale della degenza (LOS) e necessità di ventilazione meccanica durante il ricovero.

Analisi statistica

L’analisi statistica è stata eseguita utilizzando il software IBM SPSS versione 26 (SPSS Inc., Armonk, NY, USA). Le statistiche descrittive riassuntive sono presentate come media e DS per le variabili continue e frequenze con percentuali per le variabili categoriche. Le variabili categoriche e continue sono state testate per la significatività statistica usando i test χ2 e t, rispettivamente. Se la variabile continua non è normalmente distribuita, abbiamo utilizzato il test non parametrico come il test Mann-Whitney U per confrontare i gruppi.

Risultati

Popolazione dello studio e demografia di base

Un totale di 155 pazienti sono stati ricoverati con COVID-19 confermato durante il periodo di studio. Cinque pazienti sono stati esclusi in base ai criteri di esclusione. Un totale di 150 pazienti ha soddisfatto i criteri di inclusione e ha formato la nostra popolazione finale di studio (Fig. 1). Di questi, 31 (20,6%) pazienti avevano sintomi GI (casi), e 119 pazienti non avevano sintomi GI (controlli) (Tabella 1). La diarrea era il sintomo GI più comune, riportato nel 14,7% della coorte, seguita da nausea o vomito, riportati nel 10,7% dei pazienti, e solo il 2% dei pazienti aveva dolore addominale (Tabella 2). Le variabili demografiche sono riportate nella tabella 3. L’età media era di 57 anni (SD ± 17) nei casi rispetto ai 63 anni (SD ± 15 anni) nei controlli. Il BMI medio era 31,7 e 30,7 nei casi e nei controlli, rispettivamente. Le comorbidità come l’ipertensione, la dislipidemia, la malattia polmonare ostruttiva cronica, l’asma, la malattia coronarica, il DM e il cancro erano distribuiti in modo simile tra i 2 gruppi (Tabella 3). Non c’era alcuna differenza nella presenza di altri sintomi come febbre, tosse, dispnea, affaticamento e mialgia tra i 2 gruppi.

Dati di laboratorio

Non c’era nessuna differenza statistica tra i 2 gruppi nei valori dei dati di laboratorio come emoglobina media, WBC, linfociti e conta delle piastrine. Il livello medio di ferritina era più basso nei casi che nei controlli, ma non ha raggiunto la significatività statistica (777 vs. 951 ng/mL, p = 0,61). I livelli medi di CRP, creatinina e acido lattico erano più alti ma non statisticamente significativi in entrambi i gruppi, come indicato nella tabella 4.

Outcomes

I risultati dello studio sono descritti nella tabella 5. I pazienti con i sintomi GI (casi) avevano una mortalità più alta del 41,9% (13/31 pazienti) rispetto ai controlli, 37,8% (45/119 pazienti), ma non ha raggiunto la significatività statistica (p = 0,68). Non sono state notate differenze significative negli esiti secondari – degenza media (7,8 vs. 7,9 giorni, p = 0,87) e necessità di ventilazione meccanica (29 vs. 26,9%, p = 0,82).

Discussione

In questo studio, abbiamo trovato che il 20,6% dei pazienti ospedalizzati con COVID-19 ha presentato almeno 1 sintomo GI come diarrea, nausea, vomito o dolore addominale. La diarrea era il sintomo GI più comune, seguito da nausea/vomito e dolore addominale. Non ci sono state differenze significative in termini di demografia dei pazienti, condizioni comorbide e valutazioni di laboratorio tra i pazienti con e senza sintomi gastrointestinali. Inoltre, non c’era alcuna associazione tra i sintomi GI e altri sintomi come febbre, tosse, stanchezza e mialgia.

Il nostro studio mostra che la prevalenza dei sintomi GI nei pazienti COVID-19 è 20,6%, che è inferiore alla prevalenza dei sintomi GI riportati da altri studi negli Stati Uniti e in Cina nel range di 50,5-61,3% . Il più alto tasso di sintomi GI riportato in quegli studi potrebbe probabilmente essere dovuto all’inclusione dell’anoressia come uno dei sintomi GI. L’anoressia è un sintomo aspecifico che potrebbe essere collegato a un processo infettivo o infiammatorio generale e quindi non è stato incluso come sintomo GI specifico nel nostro studio. In uno studio statunitense di Redd et al. la prevalenza dei sintomi GI nei pazienti COVID-19 è stata riportata al 61,3%. In quello studio, l’anoressia è stata riportata nel 34,8% dei casi, la diarrea nel 33,7% e la nausea nel 26,4% dei casi. In uno studio di Pan et al. di Wuhan, Cina, anche se circa il 50% ha riferito di avere sintomi GI, la maggior parte di questi pazienti aveva anoressia (78,6%). Quando l’anoressia è stata esclusa dall’analisi, solo il 18,6% aveva sintomi GI specifici. Si nota una tendenza all’aumento del riconoscimento delle manifestazioni gastrointestinali tra i pazienti di COVID-19 dal suo scoppio a Wuhan, in Cina. Durante il focolaio originale a Wuhan, la diarrea è stata riportata solo nel 3% dei casi. Questo numero è aumentato al 10% in uno studio successivo di Wuhan e al 25% in uno studio di Singapore. Poiché la consapevolezza sta aumentando tra gli operatori sanitari circa le manifestazioni GI nei pazienti COVID-19, le segnalazioni della presenza di sintomi GI sono aumentate negli studi.

Nel nostro studio, non vi era alcuna associazione tra i sintomi GI e gli esiti negativi nei pazienti COVID-19. Studi precedenti hanno riportato risultati contrastanti riguardo alla presenza di sintomi gastrointestinali ed esiti scadenti. Nello studio di Pan et al. di Wuhan, Cina, i pazienti con sintomi digestivi avevano una degenza più lunga (9 contro 7,3 giorni, p = 0,013). Inoltre, questo studio ha notato che all’aumentare della gravità e della durata della COVID-19, aumentano anche i sintomi gastrointestinali. In uno studio multicentrico di 191 pazienti di Zhou et al. , la presenza di sintomi gastrointestinali è stata associata a CRP elevata (7,3 vs. 3,8 mg/L, p = 0,021), alanina aminotransferasi elevata (64,1 vs. 46,6 unità/L, p = 0,049), e livelli di emoglobina inferiori rispetto ai pazienti senza sintomi gastrointestinali. Tuttavia, nello studio di Redd e colleghi, non ci sono state differenze negli esiti clinici nei pazienti con o senza sintomi GI. Inoltre, non hanno riportato differenze significative nella conta dei leucociti, emoglobina, piastrine, coagulazione o test epatici nei gruppi con o senza sintomi GI.

Anche se i meccanismi specifici che causano le manifestazioni GI in COVID-19 non sono completamente noti, ci sono diverse teorie proposte. Il tropismo intestinale è stato notato con la SARS-CoV-2, che potrebbe essere dovuto alla sua forte affinità con i recettori dell’enzima di conversione dell’angiotensina-2, e i recettori dell’enzima di conversione dell’angiotensina-2 sono altamente espressi nell’esofago e nelle cellule epiteliali intestinali. Quindi, c’è una forte possibilità di coinvolgimento diretto del piccolo intestino, con conseguenti effetti citopatici diretti che causano sintomi GI. Inoltre, Redd et al. hanno notato che la perdita dell’olfatto (anosmia) e la perdita del gusto (ageusia) erano comunemente associate a nausea (OR aggiustato 2.71, 95% CI: 1.21-6.20; p = 0.015) e anoressia (OR aggiustato 3.70, 95% CI: 1.49-9.16; p = 0.0048) dopo il controllo dei potenziali confonditori. Mentre la causa esatta di questa associazione non è chiara, potrebbe essere dovuta a danni ai recettori olfattivi e gustativi durante l’ingresso virale attraverso le vie nasali e orali. Inoltre, in uno studio di Hong Kong, i pazienti con diarrea alla presentazione avevano tassi più elevati di positività all’RNA delle feci rispetto a quelli senza diarrea (38,5 contro 8,7%, p = 0,02). Questo è suggestivo degli effetti diretti della SARS-CoV-2 sul tratto GI. Inoltre, l’infezione virale può causare una permeabilità intestinale alterata, con conseguente malassorbimento. Infine, la risposta infiammatoria da una tempesta di citochine nei pazienti COVID-19 gravi può causare un’ischemia intestinale indotta dall’ipossia e contribuire alla diarrea.

Le limitazioni specifiche di questo studio includono il disegno retrospettivo, il campione relativamente piccolo, lo studio basato su un singolo centro ospedaliero e la mancanza di strumenti per la valutazione dei sintomi. Questo potrebbe introdurre bias di selezione e limitare l’affidabilità e la generalizzabilità dei risultati. Non abbiamo potuto correlare la presenza di SARS-CoV-2 RNA con i sintomi gastrointestinali poiché questo test non è stato eseguito di routine nel nostro istituto. Nonostante queste limitazioni, i principali punti di forza di questo studio sono che ha convalidato i risultati di un altro studio statunitense di Redd et al. sulle manifestazioni GI nella COVID-19. Il nostro studio presenta anche dati da New York con una percentuale significativamente più alta di pazienti afroamericani. Abbiamo anche incluso i dati sui farmaci domiciliari come i farmaci antinfiammatori non steroidei e l’inibitore dell’enzima di conversione dell’angiotensina/bloccante del recettore dell’angiotensina, che non è stato presentato negli studi precedenti.

Conclusione

I sintomi GI sono comunemente incontrati nei pazienti COVID-19 ospedalizzati. Nel nostro studio, i sintomi gastrointestinali non sono stati associati a esiti peggiori come un aumento della mortalità, una degenza più lunga e una maggiore intubazione meccanica nei pazienti COVID-19. Sembra che i sintomi gastrointestinali possano essere potenzialmente un fattore secondario nei pazienti con COVID-19. Inoltre, sono necessari studi più ampi per valutare gli effetti dei sintomi gastrointestinali sui risultati nella COVID-19.

Dichiarazione etica

L’Institutional Review Board del BHMCNY ha approvato questo studio come ricerca a rischio minimo, utilizzando la raccolta di dati retrospettivi anonimizzati e de-identificati e ha rinunciato al requisito del consenso informato.

Dichiarazione di conflitto di interessi

Tutti gli autori non hanno conflitti di interesse o legami finanziari da rivelare.

Fonti di finanziamento

Gli autori non hanno ricevuto alcun finanziamento.

Contributi degli autori

P.R., A.P., e H.G.: Concezione e disegno. P.R., I.O., e S.G.: Raccolta dei dati. A.P. e M.G.: Redazione del manoscritto. P.R., I.O., S.G., M.G., A.A., H.G., e A.A.: Revisione della letteratura, revisione critica e approvazione finale del manoscritto.

Disponibilità di dati e materiale

Questo lavoro è stato depositato in un deposito di pre-print.

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