Sindrome di Fabella

Definizione/Descrizione

Una sindrome è un termine dato a un gruppo di sintomi che collettivamente indicano o caratterizzano una malattia, un disturbo psicologico o un’altra condizione anomala. Nel caso della sindrome della fabella, indica una condizione anormale causata da un piccolo osso posterolaterale nell’articolazione del ginocchio. Il dolore al ginocchio posterolaterale può essere associato alla presenza di una fabella e questa incidenza può essere definita come sindrome della fabella. La sindrome dovrebbe essere presa in considerazione quando si trova del dolore sull’aspetto posteriore del condilo femorale laterale.

Anatomia clinicamente rilevante

Fabella

La fabella è un osso sesamoide nella capsula posterolaterale dell’articolazione del ginocchio umano. La fabella si trova nella parte posteriore del ginocchio dove si intersecano le linee di tensione. Si articola con la parte posteriore della superficie articolare del condilo femorale laterale ed è incorporata nelle fibre muscolari del muscolo gastrocnemio. Anteriormente la fabella è delimitata dalla capsula posteriore dell’articolazione del ginocchio e posteriormente è situata all’estremità del legamento popliteo obliquo e del tendine del gastrocnemio laterale. Inoltre, il legamento fabellofibulare (o lig. di Vallois) corre fino alla sua inserzione distale alla testa del perone. Funzionalmente, si ritiene che la fabella abbia un ruolo simile alla rotula nel reindirizzare le forze di estensione dell’articolazione del ginocchio da un punto all’altro, mentre la fabella reindirizza le forze sul lato flessore

Epidemiologia / Eziologia

La presenza della fabella negli esseri umani varia ampiamente ed è riportata in letteratura per variare dal 20% all’87%. La fabella può essere trovata nel 10-30% della popolazione e se è presente c’è il 50% di possibilità che sia bilaterale. Una tendenza familiare per una variante anatomica (osso accessorio) può essere notata in alcuni casi. Recenti studi anatomici suggeriscono che la presenza di una fabella è maggiore nella popolazione asiatica. La maggiore incidenza nella popolazione asiatica potrebbe riferirsi alle diverse abitudini di inginocchiarsi e accovacciarsi e quindi alle maggiori forze di trazione. Un altro fattore di rischio suggerito per lo sviluppo di sintomi legati al somatotipo; i tipi di corpo ectomorfi hanno maggiori probabilità di sviluppare una neuropatia rispetto agli endomorfi. È potenzialmente dovuto a un minore isolamento da parte del tessuto adiposo sottocutaneo negli individui con somatotipi ectomorfi.

La sindrome di Fabella è stata identificata come una causa non comune, ma rilevante, di dolore post-TKA dovuto all’irritazione meccanica dei tessuti posterolaterali del ginocchio. I sintomi della sindrome di fabella sono il dolore posterolaterale e una sensazione di presa (o suono di clic) con la flessione del ginocchio. Prichett ha suggerito un’associazione tra la presenza della fabella e un aumento del rischio di OA del ginocchio.

Alcuni dei sintomi sono un dolore nella regione posterolaterale che fa ancora più male con l’estensione completa del ginocchio e a causa della compressione contro il condilo femorale, ci può essere tenerezza locale. La maggior parte di questi sintomi sono il risultato della frizione ripetitiva della fabella sul condilo femorale posterolaterale.

L’esame microscopico dei campioni istologici delle fabelle escisse ha mostrato due tendenze visibili:

1. La prima era una fabella ossea che mostrava caratteristiche simili a quelle di un tipico osso lungo. L’osso compatto circondava un nucleo di osso spugnoso, che aveva un midollo osseo o cavità midollare. Un esame approfondito ad alto ingrandimento ha mostrato che questa tendenza ha adipociti e tessuto connettivo. Sono stati trovati anche fibrocartilagine alla periferia e fibre di collagene.
2. La seconda tendenza era costituita da cartilagine ialina eosinofila con condrociti appiattiti all’interno di lacune. Questo è stato identificato come superficiale all’osso subcondrale.

Caratteristiche/Presentazione clinica

Nella maggior parte dei casi, la fabella non fa male. Se fa male, si parla di sindrome della fabella. Si riconosce da un dolore acuto, tenerezza locale, e intensificazione del dolore nella zona della fabella con l’estensione completa del ginocchio. Può anche causare dolore durante la flessione del ginocchio, la salita delle scale, la seduta a gambe incrociate e le attività sportive. Il dolore è associato a sollecitazioni di tipo varistico sul ginocchio e alla rotazione interna passiva e attiva della tibia. Quando la fabella è troppo vicina al nervo fibulare comune, può essere la causa di formicolii, caduta del piede e andatura a gradini (cioè quando si solleva una gamba durante la camminata il piede si blocca con le dita rivolte verso il basso, la persona dovrà sollevare la gamba più in alto in modo che le dita non raschino il pavimento).

Diagnosi differenziale

La diagnosi del dolore e della disfunzione del ginocchio postero-laterale può essere difficile ma è importante per un buon intervento. La cisti di Baker, l’instabilità legamentosa laterale, le lacerazioni meniscali e l’ipomobilità dell’articolazione tibiofibulare prossimale devono essere considerate. Ci sono altre strutture anatomiche multiple che potrebbero essere la fonte, comprese le strutture dell’angolo postero-laterale, la banda ileo-tibiale e il tendine del bicipite femorale.

L’aspetto irregolare della fabella può essere confuso con un corpo estraneo. Alla risonanza magnetica può apparire come un’anomalia posteriore del condilo femorale che a volte può essere interpretata come un difetto osteocondrale o un corpo sciolto. Tuttavia, questo corpo sciolto è facile da differenziare dalla fabella perché la fabella si allontana dal condilo femorale laterale durante la flessione del ginocchio.

Procedimenti diagnostici

La fabella ossea può essere rilevata tramite palpazione, risonanza magnetica (MRI) ed ecografia.

Misure di risultato

Scala visiva analogica

Il questionario KOOS (Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score) valuta lo stato funzionale e la qualità della vita (QoL) dei pazienti con qualsiasi tipo di lesione al ginocchio che sono a maggior rischio di sviluppare l’OA, cioè i pazienti con lesioni al legamento crociato anteriore (ACL), lesioni al menisco o lesioni condrali.

Esame

L’esame fisico può rivelare la presenza di gonfiore/tenerezza nell’aspetto posterolaterale del ginocchio.

La palpazione della fabella può suggerire la presenza di un nodulo solido nella fossa poplitea posterolaterale sinistra, mediale al tendine del bicipite femorale, e circa 1 cm di diametro.

Il range di movimento mostra che gli esercizi dell’indagine attiva più sensibili sono lo squat profondo, l’estensione completa del ginocchio. La valutazione dei movimenti accessori della fabella in direzione mediale-laterale e superiore-inferiore dovrebbe essere eseguita. L’esame del gioco articolare dell’articolazione tibiofibulare prossimale e dell’articolazione femoro-rotulea dovrebbe essere fatto per differenziare i sintomi legati alla fabella dalle articolazioni femoro-rotulea e tibiofibulare prossimale.

Lo screening generale per l’integrità delle strutture articolari del ginocchio incluso il test varus-valgus, il test di Lachman, il test del cassetto anteriore-posteriore e il test di trazione è necessario per valutare i legamenti crociati, i legamenti collaterali e i menischi ed escludere altre cause di dolore posterolaterale.

Si dovrebbe effettuare un esame approfondito della forza dei muscoli,

La provocazione meccanica del coinvolgimento del nervo fibulare comune è giustificata a causa della vicinanza della fabella. Il formicolio laterale della parte inferiore della gamba si osserva alla compressione del nervo (segno di Tinel)

La radiografia e a volte l’ecografia sono utilizzate per confermare la presenza di un sesamoide della fabella. La risonanza magnetica può essere preziosa per escludere altre cause di dolore al ginocchio. Inoltre, la risonanza magnetica può mostrare cambiamenti associati con l’irritazione della fabella, l’infiammazione, l’ispessimento del tendine del gastrocnemio laterale e l’evidenza di scanalature della cartilagine articolare sul condilo femorale laterale posteriore.

Gestione medica

La sindrome del dolore della fabella deve essere inizialmente gestita in modo conservativo, ma se i sintomi persistono la resezione chirurgica della fabella con la ricostruzione appropriata dell’angolo posterolaterale del ginocchio, è un trattamento definitivo efficace. L’iniezione di anestetici locali o steroidi vicino al sito dovrebbe essere eseguita come primo intervento. Il trattamento non chirurgico comprende l’iniezione di steroidi, l’immobilizzazione con stecca e colata, la restrizione temporanea dell’attività, la modalità fisica, la terapia manuale e gli agenti analgesici.

La terapia con onde d’urto extracorporee radiali (rESWT) sta guadagnando attenzione come una nuova strategia di trattamento per vari problemi muscoloscheletrici, a causa della sua efficacia, non invasività e applicabilità. Questa procedura può essere eseguita a intervalli di due settimane per un totale di una o quattro volte. Il meccanismo della rESWT comporta la distruzione dei nervi sensoriali non mielinizzati, un effetto analgesico di iperstimolazione e la neovascolarizzazione nei tessuti degenerati. In una serie, dopo il trattamento, i pazienti hanno notato un’improvvisa diminuzione dell’intensità del dolore: in tre casi, l’intensità del dolore variava da un otto a uno; e in un caso, l’intensità del dolore variava da un quattro a zero. Queste diminuzioni nella scala dell’intensità del dolore sono rimaste ad una visita clinica di follow-up di due mesi.

Tuttavia, nei pazienti che non rispondono al trattamento non operativo, può essere eseguito un trattamento chirurgico. Un’escissione della fabella può essere eseguita con successo sia come procedura aperta che artroscopica.

Gestione della terapia fisica

La ricerca suggerisce il sollievo dei sintomi con la fisioterapia. La terapia manuale può essere una soluzione temporanea. L’uso della mobilizzazione della fabella e dei tessuti molli del gastrocnemio laterale seguita da scivolamenti mediali, laterali e inferiori della fabella provoca una riduzione immediata del dolore al ginocchio posterolaterale. Aumenta la tolleranza per le attività che coinvolgono la flessione, l’estensione e la rotazione del ginocchio. La limitata flessione attiva del ginocchio può essere migliorata fino a un range completo di movimento dell’articolazione del ginocchio. Il nervo peroneo comune può essere mobilizzato in direzione laterale lontano dalla fabella. Un caso clinico riportato da T.Zipple et al ha suggerito una riduzione dei sintomi in un paziente con la tecnica di autogestione della flessione del ginocchio interessato a 90 gradi in posizione prona e poi tirando la gamba in una direzione verso l’alto da un parente.

Secondo lo studio dopo un’escissione aperta della fabella, non c’è restrizione del range di movimento (ROM), e gli esercizi di flessione/estensione sono iniziati immediatamente dopo l’intervento per evitare la perdita di movimento. Un tutore non viene usato di routine. Il paziente è autorizzato a sopportare il peso come tollerato con l’aiuto di stampelle fino a quando non può camminare senza zoppicare. In genere, le stampelle sono necessarie durante le prime 2 settimane post-operatorie. Tuttavia, l’uso delle stampelle è a discrezione del paziente. Le cavigliere, i sollevamenti delle gambe dritte e gli esercizi per i quadricipiti vengono iniziati immediatamente dopo l’intervento, se tollerati, e la loro frequenza viene gradualmente aumentata fino a 3-5 volte al giorno. Il ritorno alle attività competitive è consentito dopo circa 3 o 4 mesi, quando la capsula e i tessuti molli sono sufficientemente guariti.