Rinoplastica per iniezione del naso asiatico

Abstract

La rinoplastica per iniezione è molto popolare nei paesi asiatici per la sua natura minimamente invasiva e la versatilità nel fare piccoli cambiamenti nel contorno nasale. L’acido ialuronico può essere utilizzato per l’aumento dorsale e per fissare un gibbo dorsale, un dorso nasale deviato, una parete nasale laterale asimmetrica e un impianto nasale prominente. Gli iniettori devono fare una diagnosi accurata dei difetti e conoscere bene l’anatomia nasale in modo da poter iniettare al giusto livello e posizione ed evitare complicazioni potenzialmente gravi. I pazienti devono essere seguiti da vicino.

Introduzione

La rinoplastica di aumento è la rinoplastica più comunemente eseguita nei pazienti asiatici ed è molto richiesta nei paesi asiatici.1,2 Questa grande richiesta è attribuibile alle caratteristiche anatomiche del naso asiatico. Gli asiatici hanno un osso nasale relativamente poco sviluppato rispetto ai caucasici, con conseguente radix basso e cartilagini laterali superiori e inferiori deboli e piccole che si traducono in un dorso e una punta nasale bassi. Inoltre, la pelle e i tessuti molli del naso asiatico sono relativamente spessi. Tutti questi fattori anatomici si traducono in un naso relativamente piatto e piccolo. Per ottenere un naso esteticamente piacevole, la rinoplastica di aumento è diventata la chirurgia estetica più popolare nei paesi asiatici. L’aumento del naso utilizzando innesti autologhi o impianti richiede un lungo tempo di recupero e può comportare complicazioni chirurgiche.

La rinoplastica nella popolazione cinese si concentra principalmente sul sollevamento del dorso nasale ed esclude la correzione di altre parti del naso come la punta nasale o l’alare secondo il noto gold standard dei nasi considerati nella lettura del viso cinese. Nella lettura del viso cinese, si crede che i nostri nasi governino la nostra fortuna finanziaria. Un dorso nasale alto significa una maggiore autostima e una maggiore probabilità di diventare famosi. Inoltre, una punta nasale carnosa significa che sei gentile e ricco, e le narici invisibili significano che puoi risparmiare denaro. Pertanto, la maggior parte dei cinesi non sono entusiasti di correggere il volume e la rotazione della loro punta. Il filler dermico è in grado di appianare con precisione le irregolarità e le asimmetrie del naso dopo la rinoplastica. Pertanto, la rinoplastica per iniezione con filler dermico è diventata più popolare e ha sostituito molte procedure di rinoplastica chirurgica di aumento negli ultimi decenni. Nel nostro centro, usiamo il filler dermico non solo per l’aumento ma anche come potenziatore nella rinoplastica.

Selezione dei materiali di filler dermico

Sono disponibili diversi tipi di materiali di filler dermico per la rinoplastica per iniezione.3 Nella scelta del materiale di filler, è importante considerare la sua consistenza dopo l’iniezione, la durata, la reversibilità e la sicurezza. I derivati dell’acido ialuronico (HA) e i gel di idrossilapatite di calcio hanno recentemente guadagnato popolarità rispetto ad altri materiali di riempimento.

Nel nostro centro, i filler HA sono generalmente utilizzati per la rinoplastica per iniezione perché sono relativamente sicuri e reversibili e forniscono una texture naturale al naso. L’HA è un componente principale della pelle normale, formando la maggior parte della matrice extracellulare del derma. La sua struttura chimica è identica in tutte le specie, e questa uniformità minimizza la probabilità di immunogenicità. Inoltre, in caso di gravi complicazioni di compromissione vascolare che possono portare a necrosi cutanea o cecità, si può somministrare la ialuronidasi, un enzima che degrada l’HA ed è ampiamente disponibile, per ridurre l’insufficienza arteriosa o la congestione venosa.

Per ridurre i rischi di compromissione vascolare nasale, generalmente usiamo prodotti a base di HA con particelle di dimensioni relativamente più piccole, come Restylane (Medicis Aesthetics, Scottsdale, AZ). Il rischio di compromissione vascolare nasale aumenta quando grandi quantità di HA (più di 0,5 ml) vengono collocate nel naso, in particolare i prodotti HA con particelle più grandi come Perlane (Medicis Aesthetics, Scottsdale, AZ) o Juvederm Ultra Plus (Allergan, Irvine, CA.).4 Inoltre, l’HA può essere facilmente rimosso durante la chirurgia di revisione rispetto ad altri materiali di riempimento come l’idrossiapatite di calcio, che tende a causare fibrosi nei tessuti circostanti.

Tuttavia, la longevità limitata è un limite dell’HA. Nella maggior parte dei pazienti, la longevità dell’HA iniettato è di circa 6 mesi, ma questo è altamente variabile a seconda della dimensione molecolare e della reticolazione dell’HA. La durata dell’HA è più breve nelle aree con più movimento,5 se si trova nel derma più superficiale,6 e se viene utilizzato HA reticolato polidensificato monofasico.7 Tuttavia, uno studio ha riportato una longevità dell’HA di 18 mesi in alcuni pazienti.4 Abbiamo anche avuto un paziente in cui il filler di HA iniettato nel dorso per l’aumento è durato 18 mesi. In casi altamente selezionati, offriamo l’iniezione di materiali più duraturi come l’idrogel di poliacrilammide Aquamid® (Contura International, Soeborg, Danimarca) quando i pazienti dopo la rinoplastica ritornano per ripetere l’iniezione. Questo materiale è ampiamente resistente alla degradazione enzimatica e alla fagocitosi. Tuttavia, nonostante la lunga durata del materiale, non lo utilizziamo ampiamente a causa del rischio di infezione riportato, che può presentarsi precocemente o tardivamente. Questo materiale ha una natura estremamente biocompatibile e quindi è un eccellente mezzo di crescita per i batteri.8 Tuttavia, lo usiamo nel nostro centro da oltre 10 anni e finora non abbiamo riportato un caso di infezione precoce o tardiva. Pertanto, ora lasciamo che i pazienti scelgano tra HA o idrogel di poliacrilammide per ripetere l’iniezione.

Selezione dei pazienti per la rinoplastica per iniezione

Consideriamo le seguenti indicazioni per eseguire la rinoplastica per iniezione con filler dermici:

• Proiezione radix inadeguata
• Gomito dorsale e altre irregolarità
• Dorso nasale deviato (forma a C o S)
• Parete nasale laterale asimmetrica
• Prominente o impianto nasale deviato

Proiezione radix inadeguata

L’iniezione al radix può essere una procedura primaria o secondaria ad una rinoplastica chirurgica per una proiezione radix inadeguata. L’iniezione al radio è relativamente semplice, ma il materiale di riempimento deve essere mantenuto entro l’altezza delle pieghe sopratarsali9 perché un posizionamento più alto del materiale di riempimento creerebbe un angolo frontonasale dritto e un innaturale ‘look chirurgico’ o ‘Avatar-look’. Per gli asiatici, di solito raccomandiamo di mantenere il limite superiore dell’iniezione alla piega sopratarsale o a 5-8 mm dal margine ciliare nei casi di palpebra singola per mantenere gran parte dell’aspetto etnico naturale. Di solito riempiamo l’area tra il nuovo radix e l’area supratip invece della punta nasale per evitare la creazione di una punta nasale bulbosa.

Goccia dorsale e altre irregolarità

La gobba dorsale nasale può essere facilmente camuffata iniettando un filler dermico sopra la gobba. Questa è una tecnica particolarmente utile nelle persone asiatiche quando non vogliono ridurre il gibbo nella rinoplastica, che altrimenti potrebbe far apparire il dorso più basso della condizione pre-trattamento. Inoltre, alcuni pazienti possono presentare irregolarità minori del dorso, come la formazione di callosità nell’osso nasale secondaria a un trauma nasale come una frattura ossea. Tali irregolarità minori del dorso possono anche essere gestite iniettando un filler dermico per camuffare le irregolarità con buoni risultati. Il trattamento prevede l’iniezione di filler dall’estensione superiore della gobba verso l’alto fino al radix. Il limite superiore dell’iniezione non deve superare la piega sopratarsale, poiché l’aumento dorsale risultante può dare un aspetto innaturale. Questa tecnica è adatta per piccole gobbe dorsali, mentre una grande gobba dorsale potrebbe dover essere corretta da una rinoplastica chirurgica.

Dorso nasale deviato (forma a C o S)

Alcuni pazienti presentano un dorso nasale a C o a forma di S a causa di un setto nasale grossolanamente deviato. Quando non desiderano una correzione chirurgica o un problema estetico non è stato affrontato durante la rinoplastica funzionale, viene eseguita un’iniezione di filler dermico. Una signora si è presentata da noi con un setto nasale grossolanamente deviato e un profilo dorsale e ha richiesto un miglioramento estetico con molto meno tempo di inattività di una rinoplastica. L’iniezione di filler dermico è stata eseguita per correggere il suo profilo nasale. Ha sperimentato solo un lieve gonfiore della pelle nasale, che è diminuito totalmente in 3 giorni.

Parete nasale laterale asimmetrica

Hafezi ha riportato che l’asimmetria facciale è molto comune anche se alcune asimmetrie facciali sono meno evidenti di altre.10 La causa della parete nasale laterale asimmetrica è sconosciuta. Hafezi ha studiato ulteriormente 5822 pazienti sottoposti a rinoplastica e ha scoperto che la maggior parte dei pazienti aveva un significativo ritardo di crescita della faccia media e dell’orbita sul lato concavo del naso. Suggerì che il ritardo di crescita della metà della faccia fosse la causa dell’asimmetria dell’osso nasale laterale. 11

Una parete nasale laterale asimmetrica di solito comporta una concavità su un lato con o senza convessità sull’altro lato. Possiamo iniettare una piccola quantità di filler sul lato concavo per raddrizzare il naso. La chiave del successo è di nuovo una valutazione accurata del difetto e l’iniezione nella regione appropriata sotto una buona illuminazione.

Prominente o impianto nasale deviato

Occasione, alcuni pazienti con impianti nasali dorsali, sia di cartilagine costale autologa che di materiale sintetico, mostrano un solco para-implantare prominente dopo che il gonfiore della pelle diminuisce a 3-4 mesi dall’intervento. Il risultato estetico è subottimale perché la forma dell’impianto è prominente sul dorso. In questi casi, iniettiamo una quantità limitata di filler dermico nel solco intorno all’impianto per riempire il solco.

Un’altra indicazione è la deviazione dell’impianto dorsale. Questo può verificarsi quando la tasca subperiostale non è adeguatamente stretta per contenere l’impianto nel caso di revisione. Inoltre, una cartilagine costale può risultare in un aspetto deformato o curvo. In questi casi, il filler dermico viene iniettato in un sito appropriato intorno all’impianto per bilanciare le curvature. Ancora una volta, è fondamentale valutare accuratamente le curvature sotto una luce adeguata e mettere il materiale di riempimento nei siti appropriati per creare un aspetto equilibrato.

Alcuni chirurghi consigliano di non aggiungere materiale di riempimento sull’impianto nasale perché l’anatomia vascolare del naso cambia dopo la rinoplastica chirurgica e l’iniezione di filler può aumentare il rischio di complicazioni vascolari. Il rischio è maggiore nei pazienti con un impianto di silicone a causa della capsula avascolare intorno all’impianto, che aumenta notevolmente il rischio di infezione e la successiva estrusione dell’impianto. Nel nostro centro, di solito usiamo il politetrafluoroetilene espanso (GoreTex soft tissue block) o la cartilagine costale per aumentare il dorso nella rinoplastica chirurgica. Negli ultimi 15 anni, non è stato riportato alcun caso di infezione dell’impianto dopo l’iniezione nel solco para-implantare. I pazienti sono di solito molto soddisfatti dopo questa semplice procedura d’ufficio.

Anche se l’iniezione di filler ha un uso versatile nella rinoplastica, alcuni casi non possono essere gestiti facilmente e devono essere ulteriormente gestiti con un intervento di revisione.

Consigli pratici per la procedura

I pazienti dovrebbero avere una documentazione fotografica formale delle viste frontale, basale, elicottero e laterale e obliqua sinistra e destra prima della procedura di rinoplastica. Prima della procedura, i pazienti firmano un modulo di consenso informato che fornisce una chiara spiegazione delle possibili complicazioni intra-operatorie e post-operatorie. I pazienti vengono poi informati che il ritocco viene fatto di solito tra 2 settimane. Spieghiamo anche che preferiamo evitare la sovrainiezione per evitare un aspetto innaturale, quindi per evitare la sovrainiezione, fermiamo l’iniezione una volta che inizia il gonfiore della pelle.

Una buona illuminazione e un buon set up sono fondamentali durante la procedura di rinoplastica a iniezione. La eseguiamo nella nostra sala di trattamento. I pazienti sono tenuti a rimuovere tutto il trucco prima della procedura. L’anestetico locale (lidocaina 2,5% e prilocaina 2,5% in crema topica) viene applicato alla pelle del naso per 45 minuti. Successivamente, ai pazienti viene chiesto di sedersi sulla sedia da esame, che viene poi reclinata in posizione orizzontale piatta. Due luci chirurgiche vengono fatte brillare sul naso dai lati destro e sinistro. Queste due luci permettono ai chirurghi di vedere chiaramente il contorno del naso, ad esempio in caso di irregolarità del dorso o di parete nasale laterale asimmetrica, il difetto può essere osservato con precisione e fissato.

Durante le procedure, le pratiche asettiche sono rigorosamente seguite. Usiamo gluconato di clorexidina al 2% in alcol isopropilico al 70% per pulire tutta la pelle del naso e della fronte. Gli agenti antisettici a base di clorexidina sono diventati popolari perché offrono la capacità di azione rapida dell’alcool con una durata molto più lunga e una maggiore efficacia.12 Tuttavia, è importante evitare che la soluzione entri negli occhi a causa del rischio di cheratite e lesioni oculari. Inoltre, mettiamo un asciugamano sterile sulla fronte e sul petto del paziente per creare un campo sterile. Indossiamo guanti sterili per la procedura. Usiamo un ago calibro 27 per iniettare il filler nello strato grasso profondo immediatamente sopra il periostio o il pericondrio. La sicurezza dell’iniezione a questo livello è supportata da Tansatit e colleghi che hanno eseguito un’analisi istologica delle arterie nasali e hanno scoperto che la maggior parte delle arterie nasali trovate nella linea mediana si trovano nello strato sottocutaneo. Hanno anche suggerito diverse aree non sicure per l’iniezione, vale a dire l’infratip, il rhinion e il supratip.13 Alcune opinioni sostengono l’uso di cannule per l’iniezione di filler a causa del minor rischio di penetrazione dei vasi, di lividi e di complicazioni vascolari. Tuttavia, molti chirurghi plastici facciali14 non sono d’accordo sul fatto che le cannule siano più sicure degli aghi perché l’aspirazione può non essere affidabile quando la smussatura dell’ago può essere aspirata contro la parete del vaso, il che potrebbe impedire l’aspirazione. Inoltre, un grande deposito di materiale di riempimento può collassare esternamente un vaso anche se non lo embolizza. Al contrario, l’uso dell’ago permette il posizionamento preciso di una piccola quantità di filler per correggere i difetti in piccole aree. Inoltre, gli iniettori che conoscono bene l’anatomia della vascolarizzazione nasale possono facilmente valutare il livello di posizionamento quando usano un ago, aumentando così la sicurezza della procedura.

In caso di sanguinamento durante la procedura, comprimiamo la pelle per alcuni minuti usando una garza sterile con una leggera pressione per evitare lividi della pelle. Dopo aver iniettato lentamente il materiale di riempimento nella posizione desiderata, applichiamo una pressione digitale con una garza sterile per modellare la forma in posizione per creare un aspetto naturale.

Dopo la procedura, istruiamo i pazienti a mantenere la pelle nasale pulita ed evitare di usare vecchi tamponi di trucco sul viso per prevenire la contaminazione della ferita. Tendiamo ad evitare di sovrainiettare il materiale di riempimento durante la prima procedura perché non è possibile giudicare con precisione se è stata usata una quantità appropriata di materiale di riempimento quando la pelle è edematosa dopo la procedura a causa delle ripetute punture della pelle. Di solito, seguiamo i pazienti 2 settimane dopo la procedura, che è quando valutiamo la forma e decidiamo se sono necessari ulteriori ritocchi. Alcuni medici possono preoccuparsi della sterilità del filler dermico conservato per un uso successivo. Alharbi ha esaminato nove studi sull’argomento e ha concluso che non esiste alcun rischio di formazione di biofilm nei filler conservati.15 Tuttavia, ha raccomandato alcune precauzioni per ridurre al minimo il rischio di contaminazione, tra cui l’uso di germicidi a lunga durata come l’alcol e lo iodio povidone per la preparazione della pelle, la conservazione delle siringhe in frigorifero, la sostituzione immediata degli aghi usati per l’iniezione con un sostituto sterile prima della conservazione e la spremitura di piccole gocce di filler conservato prima dell’uso per ridurre il rischio di contaminazione retrograda.15

Complicazioni dei filler iniettabili

La rinoplastica per iniezione è una procedura in ufficio relativamente sicura rispetto alla rinoplastica chirurgica, ma non è priva di rischi. Fortunatamente, le complicazioni gravi di compromissione vascolare che portano alla necrosi dei tessuti e alla cecità sono rare. Altre complicazioni includono gonfiore, ecchimosi, lieve asimmetria, infiammazione, infezione e compromissione vascolare.

Il gonfiore si verifica in quasi tutti i pazienti con gravità variabile dopo la rinoplastica per iniezione. La maggior parte dei casi di gonfiore sono transitori e si placano in 2 o 3 giorni.

Il rossore si verifica a causa del danno vascolare da un ago. Anche se si attenua da sola in 2 settimane e non influisce sul risultato estetico, è meglio evitare che si verifichi. Si consiglia ai pazienti di sospendere gli anticoagulanti (preferibilmente dopo un consulto formale con un medico) o le erbe che possono causare la fluidificazione del sangue 7-10 giorni prima del trattamento.16,17 Inoltre, iniettare nel piano giusto è essenziale per evitare la puntura vascolare. Inoltre, se si verifica un’emorragia durante la procedura, si dovrebbe usare una garza sterile per applicare una pressione sul sito di sanguinamento per alcuni minuti.

Lieve asimmetria può essere dovuta a sottocorrezione o sovracorrezione. Questo può essere evitato con una corretta valutazione dei difetti nasali e un preciso posizionamento della punta dell’ago prima di iniettare lentamente il filler. La sottocorrezione può essere facilmente risolta con un ritocco del filler, ma la sovracorrezione è meglio evitarla. Occasionalmente, l’asimmetria è un’illusione causata dall’asimmetria delle ossa facciali, ed è importante farlo notare al paziente prima della procedura.

L’infiammazione che causa un eritema persistente di solito risponde bene a una terapia steroidea topica di media forza a breve termine. Tuttavia, l’uso di steroidi topici ad alta potenza dovrebbe essere evitato per prevenire l’ipopigmentazione e la teleangectasia.

L’infezione può verificarsi a causa di una sterilizzazione inadeguata durante l’iniezione o la contaminazione dei siti di puntura dell’ago dopo la procedura. Può presentarsi come un’infezione cutanea localizzata, una cellulite più profonda o la formazione di un ascesso. Se la cellulite non viene controllata precocemente con antibiotici orali, può progredire verso la formazione di un ascesso che richiede una cura più vigorosa della ferita e antibiotici per via endovenosa. In questi casi, c’è il rischio di formazione di una cicatrice ipertrofica dopo che l’infezione e l’ascesso sono risolti. La profilassi dell’herpes con un agente antivirale è raccomandata nei pazienti con una storia di infezione da herpes. Un gruppo di esperti ha raccomandato il valaciclovir 1 g/24 h 1 giorno prima e 3 giorni dopo l’iniezione del filler.18

Una signora sottoposta a rinoplastica per iniezione con gel di poliacrilamide in un altro centro si è presentata 1 settimana dopo nel nostro centro con un ascesso pustoloso e gonfiore sul dorso e sulla punta del naso. È stata ricoverata nel nostro ospedale per la somministrazione di antibiotici per via endovenosa e la medicazione della ferita. Fortunatamente, l’infezione acuta e l’infiammazione sono diminuite in 4 settimane. La telangiectasia si è verificata sulla pelle nasale con una lieve formazione di cicatrice ipertrofica dopo 3 mesi. Abbiamo organizzato tre sessioni di laser CO2 frazionato per il resurfacing della pelle. La pelle nasale è rimasta in buone condizioni senza cicatrici ipertrofiche o scolorimento per 2 anni.

La compromissione vascolare è la complicanza maggiore e immediata della rinoplastica per iniezione perché può causare necrosi dermica e cecità. Risulta sempre dall’iniezione intravascolare in un’arteria, causando un embolo che impedisce il flusso sanguigno. Il riconoscimento tempestivo dell’evento vascolare e il trattamento aggressivo sono necessari per evitare complicazioni irreversibili. I due sintomi diagnostici principali della compromissione vascolare sono il dolore e i cambiamenti nel colore della pelle. Le occlusioni arteriose si presentano con un dolore immediato, grave e sproporzionato e un cambiamento del colore della pelle.19 Le occlusioni venose si presentano con un dolore meno grave, sordo o addirittura assente. L’iniezione a livello del dorso nasale e della parete nasale laterale è relativamente sicura in quanto è facile limitare l’iniezione in questi siti. Tuttavia, l’iniezione di HA con proprietà idrofile ed espansive sulla punta nasale può compromettere l’apporto vascolare della punta dopo la formazione della cicatrice post-chirurgica.

Per la gestione della compromissione vascolare, gruppi di consenso di esperti18,19 raccomandano la cessazione immediata dell’iniezione e la facilitazione del flusso sanguigno all’area interessata utilizzando la ialuronidasi, il massaggio con impacchi caldi e l’applicazione di pasta di nitroglicerina al 2% per promuovere la vasodilatazione. La ialuronidasi dovrebbe essere iniettata immediatamente e usata quotidianamente in dosi liberali dove sono presenti segni e sintomi.

Conclusione

I risultati finali della rinoplastica dipendono non solo dalla tecnica chirurgica ma anche dalla guarigione dei tessuti e dalla formazione delle cicatrici dei singoli pazienti. Poiché i filler iniettabili sono molto utili per i ritocchi fini dopo la rinoplastica, menziono sempre il loro uso ai pazienti prima della rinoplastica, in modo che in seguito i pazienti non pensino che il filler dermico sia stato usato a causa di una complicazione post-operatoria. Di solito raccomandiamo l’uso di filler composti da materiali a vita breve come l’acido ialuronico per motivi di sicurezza. Inoltre, una documentazione fotografica accurata dei siti di iniezione e del volume dovrebbe essere conservata per motivi legali e per ottenere risultati riproducibili quando si eseguono iniezioni ripetute in futuro. Infine, conoscere bene l’anatomia nasale prima dell’iniezione è fondamentale per evitare gravi complicazioni.

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