Riflettere sui Fenomeni Entoptici

Spesso, quando i nostri pazienti sono seduti dietro la lampada a fessura durante un esame di routine, li sentiamo gridare: “Wow, posso vedere il riflesso dei miei vasi sanguigni!” L’immagine che appare loro è un caso di fenomeno entoptico (EP), una frase derivata dalle parole greche ‘dentro’ e ‘luce’ o ‘visione’, che descrive la capacità di un individuo di percepire sostanze endogene al proprio occhio, come i vasi retinici o le opacità del vitreo.1,2 La presenza o l’assenza di diversi fenomeni entoptici può sollevare bandiere rosse per anomalie posteriori e anteriori, e persino condizioni di rifrazione e convergenza, rendendoli potenziali marcatori di presenza e progressione della malattia. Questo mese, valutiamo quale significato, se esiste, queste riflessioni hanno per noi come professionisti della cura degli occhi.

Storia

I fenomeni entotopici sono stati descritti per la prima volta da Johann Purkinje all’inizio del 1800, per descrivere la fugace, nera immagine residua della vascolarizzazione retinica, successivamente coniata come “albero di Purkinje “1. Questo fenomeno si verifica a causa della posizione e del modello dell'”albero” vascolare retinico ramificato di fronte allo strato dei fotorecettori, gettando un’ombra che viene indotta solo quando il segmento anteriore dell’occhio viene illuminato.1 Si differenzia da un’immagine reale, in particolare per il fatto che non segue il movimento dell’occhio o della retina a causa del rapporto diretto e costante con lo strato dei fotorecettori.2 In effetti, è questa osservazione che ha portato alla conclusione che deve esistere un meccanismo rapido di creazione e cancellazione dell’immagine come fondamento della normale elaborazione visiva.2

Qui, il fenomeno entoptico è percepito come floater vitreo secondario al distacco posteriore del vitreo.

Applicazioni di screening

Alla fine degli anni ’90, l’applicazione di questa afterimage è stata utilizzata clinicamente per misurare grossolanamente l’acuità potenziale, poiché la mancanza di percezione dei vasi da parte dei pazienti è altamente correlata con una scarsa funzione maculare e un’acuità marcatamente ridotta.1 Era anche utile nei casi in cui esistevano significative opacità mediatiche, dove – se l’illuminazione di un occhio chiuso induceva ombre – correlava con una buona funzione retinica e maculare.1,2
Perimetria entoptica a scansione laser. Studi più recenti riconoscono questa modalità come il metodo per misurare i fenomeni entoptici, in quanto può offrire dettagli retinici significativi per quanto riguarda il dettaglio dei capillari foveali, la dimensione della zona avascolare foveale (FAZ) e il flusso sanguigno maculare, con maggiore precisione rispetto a metodi più invasivi, come l’angiografia con fluoresceina.3,4

La perimetria entottica a scansione laser è di particolare interesse per valutare la retinopatia diabetica, una delle principali cause di cecità, dove la diagnosi precoce è un fattore chiave per la conservazione della vista.3 Gli studi suggeriscono che si tratta di uno strumento di screening efficace, non invasivo e portatile per rilevare le disfunzioni retiniche nella retinopatia diabetica, permettendo ai medici di identificare i pazienti asintomatici prima dell’inizio della perdita della vista centrale.3,5 Anche se questo non sostituirebbe un esame o una foto della retina, ha il potenziale per i pazienti di allenarsi e fare uno screening per identificare i cambiamenti precoci in molte malattie della retina.5
Per esempio, in uno studio che ha utilizzato la perimetria entottica a scansione laser per la valutazione della degenerazione maculare legata all’età (AMD), il periodo di allenamento dei pazienti non ha richiesto più di due minuti e, utilizzando uno schermo di computer e una penna digitale, questi pazienti erano in grado di visualizzare vari stimoli e disegnare le aree di differenza qualitativa direttamente sul loro schermo. Questo metodo è stato molto efficace anche in questo caso, nell’individuare gli stadi molto precoci della AMD, un periodo in cui i pazienti tipicamente non mostrano alcun sintomo della malattia.6

Eventi significativi dal punto di vista clinico

Il fenomeno patologico più comunemente osservato è l’ombra proiettata dai floaters vitreali, che appaiono come una macchia nera, nel caso del distacco posteriore del vitreo con anello di Weiss, o ellissi incolori che si pensa siano dovute a residui embrionali o proteine nel vitreo. Questi costituenti proiettano un’ombra sulla retina e provocano la presentazione sintomatica.
Le striature di Moore. Si tratta anche di una fotopsia comunemente riscontrata, descritta come il lampo di luce che molti pazienti sperimentano nei casi di distacco anomalo del vitreo posteriore, dove la liquefazione del vitreo precede l’indebolimento delle aderenze vitreoretiniche, dando luogo a casi di
trazione retinica.7
Fenomeni entoptici ad arco blu. Questi sono stati osservati per la prima volta dal Dr. Purkinje dopo aver visto dei tizzoni di fuoco al buio, consistono in archi blu transitori e di varie tonalità. I ricercatori ritengono che sorgano in risposta allo stimolo dei sistemi di lunghezze d’onda blu-giallo e che seguano l’anatomia distinta dello strato di fibre nervose; esiste il potenziale per usare questo per aiutare i medici a diagnosticare e monitorare le fasi molto precoci del glaucoma.7 Altre teorie ipotizzano che i leucociti, in movimento all’interno dei propri capillari retinici, mediano il fenomeno.8 L’EP dell’arco blu è inversamente correlato al grado di ambliopia, con studi che concludono che la sua perdita varia con la gravità della condizione.5
I nostri pazienti si presentano spesso con disturbi visivi soggettivi, di causa normale o anormale. Un’anamnesi approfondita può rivelare una patologia oculare sottostante. In diversi casi, questi fenomeni visivi comuni hanno il potenziale per servire come base per la futura implementazione di screening delle malattie oculari e tecniche di monitoraggio.

1. Mark HH. La visione entoptica dei vasi retinici. Acta Ophthalmologica. 2014;92(3):e237-40.
2. Cappola D, Purves D. La straordinaria scomparsa delle immagini entoptiche. Proc Natl Acad Sci USA. 1996;93(4):8001-4.
3. El-Bradey M, Plummer DJ, Uwe-Bartsch DU, Freeman WR. Scanning laser entoptic perimetria per il rilevamento di difetti visivi associati alla retinopatia diabetica. Br J Ophthalmol. 2006;90(1):17-9.
4. Wang Q, Kocaoglu O, Cense B, et al. Imaging capillari retinici utilizzando la tomografia a coerenza ottica ad alta risoluzione e ottica adattiva. Invest Opthalmol Vis Sci. 2011;52(9):6292-9.
5. Applegate R, Bradley A, van Heuven W, et al. Valutazione entopica della retinopatia diabetica. Invest Opthalmol Vis Sci. 1997;38(5):783-91.
6. Freeman WR, El-Bradey M, Plummer DJ. Perimetria entottica a scansione laser per il rilevamento della degenerazione maculare legata all’età. Arch Ophthalmol. 2004;122(11):1647-51.
7. Pasquale LR, Brusie S. Il fenomeno entoptico dell’arco blu nel glaucoma (una tesi oftalmologica americana). Trans Am Ophthalmol Soc. 2013;111:46-55.
8. Grunwald J, Sinclair S, Crandall A, Riva C. Fenomeno entoptico del campo blu nell’ambliopia. Oftalmologia. 1981 Oct;88(10):1054-7.