Potenziali complicazioni a lungo termine dell’innesto di stent endovascolare per la lesione dell’aorta toracica contundente

Abstract

La lesione dell’aorta toracica contundente (BTAI) è una rara, ma letale, conseguenza di eventi di decelerazione rapida. La maggior parte delle vittime di BTAI muore sulla scena dell’incidente. Di quelli che arrivano vivi in ospedale, un intervento aortico rapido migliora significativamente la sopravvivenza. La riparazione aortica endovascolare toracica (TEVAR) è stata accettata come standard di cura per BTAI in molti centri, principalmente a causa delle prove convincenti di minore mortalità e morbilità rispetto alla chirurgia aperta. Tuttavia, meno attenzione è stata data alle potenziali complicazioni a lungo termine di TEVAR per BTAI. Questo articolo si concentra su queste complicazioni, che includono la progressiva espansione aortica con l’invecchiamento, caratteristiche inadeguate dell’innesto dello stent, preoccupazioni sulla durata del dispositivo, preoccupazioni sull’esposizione alle radiazioni a lungo termine da scansioni di tomografia computerizzata di follow-up, e il potenziale per (Victims of Modern Imaging Technology) VOMIT.

1. Background

La lesione dell’aorta toracica contundente (BTAI) è una delle principali cause di mortalità nei pazienti traumatizzati, con 8.000 morti all’anno in Nord America. Gli incidenti automobilistici sono responsabili della maggior parte di queste lesioni anche se BTAI da collisioni autopedonali, incidenti aerei, cadute e lesioni da schiacciamento è stato segnalato. La decelerazione rapida causa forze di taglio all’istmo aortico, compressione diaframmatica acuta, torsione aortica e compressione aortica tra la spina dorsale e lo sterno. Decelerazione indotta BTAI si traduce tipicamente in una lacrima aortica trasversale vicino al legamento arterioso che vanno in gravità da una lacrima parziale circonferenziale intimale che può guarire spontaneamente senza alcun intervento alla completa transezione aortica con conseguente rapido dissanguamento e morte. Circa l’80-90% delle vittime di BTAI muore prima di raggiungere l’ospedale. Dei pazienti che arrivano vivi in ospedale, la mortalità è del 65% a meno che la riparazione aortica con chirurgia aperta o riparazione aortica endovascolare toracica (TEVAR) viene eseguita.

Fino a poco tempo fa, la riparazione chirurgica dell’aorta era lo standard di cura per la gestione della BTAI. La maggior parte dei casi comporta l’interposizione chirurgica di un innesto sintetico con bypass attivo per ottenere la perfusione aortica distale, anche se la riparazione semplice può essere intrapresa per lesioni aortiche minime. Tuttavia, la riparazione aortica chirurgica è associata a una significativa mortalità e morbilità. Dal primo rapporto di TEVAR per il trattamento di BTAI nel 1997, questa procedura è diventata lo standard di cura in molti siti a causa di evitare la toracotomia sinistra, cross-clamping aortico, ventilazione a polmone singolo e anticoagulazione sistemica e a causa dei risultati superiori a breve termine rispetto alla chirurgia aperta. Attualmente, nessun endograft è stato approvato per il trattamento del BTAI e, pertanto, l’esperienza con questi dispositivi è limitata a studi clinici presso centri di eccellenza o all’uso off-label.

2. Trattamenti per la lesione dell’aorta toracica contundente

Il beneficio clinico della riparazione aortica dopo BTAI, indipendentemente dal metodo utilizzato, è ovvio. Con la gestione non chirurgica del BTAI, la mortalità è di circa l’1% per ora nelle prime 48 ore. L’intervento aortico altera significativamente la storia naturale del BTAI con TEVAR che offre vantaggi a breve termine rispetto alla riparazione chirurgica. Hoffer et al. hanno esaminato 19 studi che hanno confrontato la TEVAR con la chirurgia aperta per il trattamento della BTAI. TEVAR è stato associato a un rischio inferiore di mortalità e paraplegia. Una meta-analisi di Xenos e colleghi ha riportato risultati simili a favore della TEVAR con un odds ratio di 0,44 e 0,32 per la mortalità e la paraplegia, rispettivamente. L’anno successivo, questo stesso gruppo ha aggiornato questi risultati con risultati simili. Tang et al. hanno riferito che la TEVAR ha ridotto la mortalità del 50% rispetto alla chirurgia aperta e non ha provocato paraplegia (contro il 5,6% per la chirurgia). Infine, in uno studio prospettico non randomizzato multicentrico, la TEVAR ha dato risultati superiori rispetto alla chirurgia aperta per quanto riguarda la mortalità (7,2% contro 23,5%) ma nessuna differenza statistica nella paraplegia (0,8% contro 2,9%). A conti fatti, in popolazioni non selezionate, TEVAR non offre alcun vantaggio di sopravvivenza o riduzione del rischio di paraplegia. Questa osservazione può essere attribuibile ai tassi più elevati di complicazioni con TEVAR per BTAI in centri meno esperti.

L’obiettivo primario nel trattamento di un paziente BTAI è la sopravvivenza e, quindi, i risultati favorevoli a breve termine sono imperativi. Tuttavia, relativamente meno attenzione è stata data ai potenziali risultati a lungo termine della TEVAR per BTAI. Ad oggi, nessuna sperimentazione di TEVAR per BTAI ha riportato risultati clinici o radiografici a lungo termine. Questo articolo si concentrerà sulle potenziali complicazioni a lungo termine nei pazienti trattati con TEVAR per BTAI, tra cui la progressiva espansione aortica con l’invecchiamento, le caratteristiche inadeguate dell’innesto dello stent, i problemi di durata del dispositivo, i problemi di esposizione alle radiazioni a lungo termine da scansioni tomografiche computerizzate di follow-up, e il potenziale di VOMIT (Victims of Modern Imaging Technology).

3. Potenziali complicazioni dell’innesto dello stent endovascolare per lesioni contuse dell’aorta toracica

3.1. Espansione aortica nel corso della vita

L’aorta toracica sana aumenta di diametro di circa 1,5 mm per decade e, quindi, potrebbe teoricamente crescere di quasi 10 mm dall’adolescenza alla vecchiaia. Il dimensionamento raccomandato degli innesti di stent per BTAI varia da 0 a 20% più grande del diametro dell’aorta. Sulla base di queste linee guida, uno stent graft di 27 mm di diametro potrebbe tranquillamente ospitare un’aorta di 22,5-27 mm di diametro. Tuttavia, se un paziente con un’aorta di 24 mm di diametro viene trattato con un dispositivo di 27 mm, l’aorta potrebbe espandersi oltre il diametro dello stent graft in circa 20 anni, assumendo che lo stent graft non abbia influenzato la crescita aortica. Questo grado di espansione aumenterebbe notevolmente il rischio di collasso del dispositivo, migrazione e/o endoleak e, in assenza di una riparazione chirurgica definitiva, potrebbe richiedere molteplici reinterventi TEVAR nel corso della vita per tenere conto di questa crescita progressiva. Forbes e colleghi hanno esaminato le scansioni di tomografia computerizzata di 21 pazienti che sono stati sottoposti a TEVAR per BTAI e hanno avuto almeno 1 anno di imaging di follow-up. Di preoccupante, il diametro aortico immediatamente distale all’arteria succlavia sinistra è aumentato ad un tasso di 0,8 mm all’anno in un periodo di follow-up medio di 2,6 anni – un tasso di espansione aortica 5 volte più veloce che nell’aorta sana. Il comportamento dell’aorta oltre questo periodo è sconosciuto, ma questi dati evidenziano ulteriormente la necessità di una regolare sorveglianza in questi pazienti. Le preoccupazioni sulla crescita aortica possono essere in qualche modo attenuate dal fatto che il posizionamento di endografts provoca reazioni fibrose intorno all’innesto, che promuove l’aderenza aorta-innesto.

3.2. Caratteristiche inadeguate degli stent graft

I progressi nella tecnologia degli stent graft sono rimasti molto indietro rispetto alla diffusa adozione off-label della TEVAR per il trattamento di varie patologie aortiche. Dei tre stent graft toracici attualmente approvati per l’uso negli Stati Uniti (Medtronic Talent, Cook TX2 e Gore TAG), nessuno è indicato per l’uso nel paziente con trauma. Inoltre, poiché questi dispositivi sono stati approvati per l’uso in pazienti con malattia aortica degenerativa, le caratteristiche dei dispositivi attuali sono meno che ideali per i pazienti BTAI. Il dispositivo ideale specifico per i traumi consentirebbe la consegna attraverso piccoli vasi di accesso e la distribuzione in un’aorta di piccolo diametro con una stretta curvatura del raggio nell’arco aortico e una conformità pulsatile e una velocità di flusso relativamente più elevate.

Il diametro medio dell’aorta adiacente a un BTAI è di 19 mm con il più piccolo riportato a 14 mm. Tuttavia, gli stent grafts disponibili non possono ospitare l’intera gamma di diametri aortici nel tipico paziente BTAI. Di conseguenza, a molti pazienti BTAI viene negata la TEVAR a causa del piccolo diametro aortico o vengono trattati con dispositivi off-label eccessivamente sovradimensionati. La stretta angolazione dell’arco aortico nel giovane paziente traumatizzato pone ulteriori sfide al corretto posizionamento dell’endograft. Poiché la maggior parte dei BTAI si verifica vicino al legamento arterioso con una lunghezza media di 5,8 mm tra la lesione e l’ostio dell’arteria succlavia sinistra quando misurata lungo la curva minore, la zona di atterraggio prossimale dell’endotrapianto è generalmente appena distale all’ostio dell’arteria succlavia sinistra o, in alcuni casi, distale alla carotide comune sinistra che richiede la copertura dell’arteria succlavia sinistra. La combinazione di una zona di atterraggio in un arco aortico stretto con un innesto stent relativamente inflessibile può provocare bird beaking, un fenomeno caratterizzato da malapposizione dell’innesto stent con la parete aortica, che è associato ad un tasso di endoleak 64% e un fattore di rischio noto per il successivo collasso del dispositivo.

Collasso del dispositivo è un fenomeno osservato in 1% al 19% delle riparazioni TEVAR per BTAI ed è principalmente attribuibile al sovradimensionamento eccessivo del dispositivo combinato con un raggio stretto curvatura aortica. Infatti, il tipico endograft collassato è sovradimensionato del 27 ± 12%. Mentre tipicamente notato entro 30 giorni dal trattamento, collassi del dispositivo sono stati segnalati dopo 3 anni dopo TEVAR. I collassi del dispositivo sono stati segnalati più comunemente con il dispositivo Gore TAG con 169 collassi segnalati, di cui il 72% ha richiesto un reintervento e l’8% ha portato alla morte, secondo l’aggiornamento clinico annuale 2011 del produttore. Inoltre, è stato suggerito che la forza radiale del dispositivo Gore TAG è insufficiente per prevenire l’infolding del dispositivo quando il bordo inferiore del dispositivo sporge nel lume aortico, in particolare con un dispositivo sovradimensionato in una piccola aorta. Al contrario, i dispositivi Talent e TX2 sono ritenuti avere una forza radiale relativamente superiore con collassi del dispositivo estremamente rari riportati. Questi dati suggeriscono che la selezione dell’endograft può influenzare i risultati del trattamento di BTAI. Sono in corso studi clinici con dispositivi specifici per il trauma che hanno più opzioni di dimensionamento, una migliore resistenza radiale e una migliore conformabilità all’arco aortico, riducendo così potenzialmente al minimo l’effetto becco d’uccello.

3.3. Preoccupazioni sulla durata del dispositivo

Sperimentazioni cliniche di innesti stent endovascolari regolate dalla Food and Drug Administration in genere impongono il follow-up del paziente per 5 anni dopo il trattamento. I test di fatica pulsatile degli endografts toracici sono generalmente simulati su 400 milioni di cicli, equivalenti a 10 anni in vivo. Queste durate sono adeguate per lo studio dell’aneurisma dell’aorta toracica poiché la durata tipica della vita del paziente dopo TEVAR è di 7 anni. Tuttavia, per il paziente BTAI trattato con TEVAR con una durata di vita prevista di diversi decenni, la durata del dispositivo a lungo termine diventa una preoccupazione importante e gli attuali metodi di valutazione stent graft sono probabilmente inadeguati. Ad oggi, la più lunga durata media di follow-up riportata dopo TEVAR per BTAI è di 8,7 anni, senza alcun vantaggio significativo di sopravvivenza riportato rispetto alla chirurgia aperta fino a 4 anni (11% contro 16%, ). Oltre questo periodo, i risultati clinici sono sconosciuti. I produttori di stent graft dovrebbero prendere in considerazione l’estensione dei test di durata per gli stent grafts specifici per il trauma, commisurati all’estensione della durata della vita del paziente dopo il trattamento. Inoltre, le autorità di regolamentazione dovrebbero considerare l’obbligo di periodi di follow-up più lunghi per gli studi clinici di TEVAR per BTAI al fine di raccogliere, come minimo, la mortalità e i dati specifici del dispositivo.

3.4. Eccessiva esposizione cumulativa alle radiazioni

La TAC toracica elicoidale è diventata lo strumento diagnostico di scelta per i pazienti con sospetta lesione da decelerazione. Una singola TC del torace espone un paziente a circa 7 mSv di radiazioni ionizzanti. Per riferimento, una singola esposizione a 10 mSv di radiazioni ionizzanti causerà alla fine il cancro in 1 persona su 1.000. Supponendo un paziente traumatizzato di 40 anni con un’aspettativa di vita di altri 30 anni ed esami annuali di follow-up con CT del torace con contrasto, la dose effettiva cumulativa CT sarebbe di 210 mSv, aumentando significativamente il rischio di malignità. Inoltre, il rischio di cancro indotto dalle radiazioni è maggiore in un paziente più giovane (ad esempio, la tipica vittima di un trauma) rispetto a un paziente più anziano. Complessivamente, il beneficio delle scansioni TC annuali a vita per valutare lo stato dell’endotrapianto può essere, in una certa misura, compensato dall’elevato rischio di cancro dovuto all’elevata esposizione a radiazioni ionizzanti per tutta la vita.

3.5. Potenziale per VOMIT

Contemporaneamente all’avvento della TAC elicoidale ad alta risoluzione per la diagnosi di sospetto BTAI, l’identificazione di lesioni aortiche minime è diventata sempre più prevalente. Circa il 10% dei pazienti con BTAI sperimenta lesioni aortiche minime che si traducono in lacerazioni intimali focali senza o con poco coinvolgimento dei media. Tuttavia, il 21% dei pazienti BTAI con lesioni aortiche minime sono sottoposti a TEVAR nonostante le linee guida di pratica clinica della Società di chirurgia vascolare al contrario. Studi animali in vitro e in vivo hanno dimostrato che le lesioni arteriose limitate all’intima e alla media interna guariscono completamente senza alcun intervento. Malhotra e colleghi non hanno riportato rotture aortiche in 9 pazienti con lesioni aortiche traumatiche minime che sono stati sottoposti a gestione non operativa. A conti fatti, la definizione di minimo è ambigua e la storia naturale di queste lesioni può includere lo sviluppo di pseudoaneurisma fino al 50% dei casi. Ciononostante, c’è una crescente preoccupazione che la lesione aortica minima identificata sulla CT combinata con l’entusiasmo diffuso per l’innesto di stent possa portare a un trattamento TEVAR non necessario. Il sottoinsieme di pazienti che sono inutilmente sottoposti a TEVAR in presenza di un BTAI minimo, altrimenti indicato come VOMIT (Victims of Modern Imaging Technology), sono sottoposti a inutili rischi procedurali e legati al dispositivo, data la prognosi complessivamente favorevole della lesione aortica minima non trattata. Anche se non è una complicazione a lungo termine di per sé, questi pazienti sono soggetti a tutti i rischi a lungo termine del dispositivo precedentemente menzionati (compreso un rischio del 20% di complicazione legata al dispositivo nel periodo postoperatorio) quando, in realtà, avrebbero potuto essere trattati con successo con misure non chirurgiche.

4. Riassunto

La valutazione delle complicazioni a lungo termine dopo TEVAR per BTAI è meglio gestita dal regolare follow-up clinico e radiografico del paziente. Tuttavia, il tipico paziente BTAI è notoriamente inaffidabile nel partecipare alle visite di follow-up programmate. Infatti, uno studio di TEVAR per BTAI ha riferito che il 70% dei pazienti non è tornato per il follow-up di imaging dopo la dimissione dall’ospedale, nonostante l’educazione del paziente prima della dimissione e tentativi aggressivi di contatto del paziente dopo la dimissione. Pertanto, il potenziale di complicazioni a lungo termine di TEVAR per il trattamento di BTAI può essere ulteriormente esagerato dalla mancanza di sorveglianza medica in corso. Anche se i produttori di stent graft continuano gli sforzi per sviluppare endografts specifici per il trauma, i problemi di continua espansione aortica, la durata sconosciuta del dispositivo, l’eccessiva esposizione alle radiazioni e il potenziale di VOMIT rimangono. In conclusione, nonostante l’inequivocabile beneficio a breve termine di TEVAR nel paziente BTAI, c’è un potenziale largamente non riconosciuto di gravi complicazioni a lungo termine con questa procedura.

Conflitto di interessi

L’autore dichiara che non c’è conflitto di interessi.

Disclosure

L’autore ha controllato la decisione di presentare questo articolo per la pubblicazione.