Crisi ipertensiva bilaterale ritardata con CyPass Micro-stent - Gli alti e bassi | Grain of sound

2. Case report

Una donna di 55 anni aveva una storia oculare passata di nistagmo congenito e astigmatismo miope, gestita nello stesso studio per 14 anni. La sua storia medica includeva una fusione del disco cervicale (C5-6) all’età di 37 anni, epilessia e borsite olecranica del braccio destro. I suoi farmaci includevano valproato di sodio 700mg due volte al giorno e supplemento di calcio e vitamina D. Nel 2004, ha presentato un aumento della pressione intraoculare a 40 mmHg nell’occhio destro e 27 mmHg nel sinistro (misurato con tonometria Goldmann applanation).

La sua acuità visiva non è mai stata misurata come migliore di 6/12 bilateralmente. I suoi rapporti coppa-disco erano 0,7 nell’occhio sinistro e 0,8 nel destro, con angoli aperti alla gonioscopia. Il suo spessore corneale centrale alla tomografia a coerenza ottica era 578μm nell’occhio destro e 584μm nel sinistro. L’esame ha dimostrato uno scotoma inferiore bilaterale, con perdita inferiore arcuata bilaterale sui campi visivi Humphrey; questo non è progredito durante il trattamento. È stata iniziata con Timolol 0,5% BD; fino al 2018, le sue pressioni sono state mantenute vicino alla pressione obiettivo di 20 mmHg su Timolol 0,5% BD.

Ottenuta nel 2014, la sua tomografia a coerenza oculare (Stratus OCT, Carl Zeiss Meditec) alla presentazione ha dimostrato uno spessore dello strato di fibre nervose retiniche di 64 μm nell’occhio destro e 46 μm nel sinistro con aree del bordo della testa del nervo ottico di 0.88 e 0.90mm2, rispettivamente (Fig. 1).

Nel 2018 la paziente ha sviluppato una cataratta visivamente significativa con riduzione dell’acuità visiva a 6/18 bilateralmente senza evidenza di progressione della neuropatia ottica glaucomatosa. A questo punto le sue pressioni erano 30 mmHg nell’occhio sinistro e 33 mmHg nell’occhio destro. Un passaggio alla combinazione di latanoprost 0,005% e timololo 0,5% in collirio ha portato a una riduzione della pressione a 15-24 mmHg bilateralmente durante l’osservazione. Il latanoprost non è stato ben tollerato (disagio oculare) e la diminuzione della vista è stata associata alla cataratta senza alcun progresso glaucomatoso associato. (Fig. 2, Fig. 3):

Con il paziente è stata presa la decisione di intraprendere l’inserimento del CyPass insieme all’estrazione della cataratta. La sua rifrazione sferica equivalente preoperatoria era -6.50 D in entrambi gli occhi, con lunghezze assiali di 25.2mm nell’occhio destro e 24.9mm nel sinistro.

Il paziente è stato programmato per l’inserimento del CyPass in combinazione con l’estrazione della cataratta e l’inserimento della lente intraoculare del suo occhio sinistro (26/3/18) e il suo occhio destro due settimane dopo (9/4/18). Non ci sono state complicazioni intraoperatorie o postoperatorie; la paziente è stata iniziata con ciprofloxacina 0,3% e desametasone 0,1% gocce TDS e nepafenac 0,1% al giorno per tre settimane e ha cessato i farmaci per il glaucoma. I suoi farmaci sistemici sono rimasti invariati. Alle revisioni seriali di un giorno e una settimana, la paziente ha raggiunto una migliore acuità visiva corretta di 6/12 in entrambi gli occhi – in entrambe le visite la sua pressione intraoculare è rimasta tra 10 e 14 mmHg bilateralmente. Alla revisione di un mese, la paziente ha mantenuto un’acuità visiva meglio corretta di 6/12 in entrambi gli occhi, notando pressioni intraoculari di 14 mmHg a destra e 13 mmHg a sinistra.

Due mesi dopo l’intervento, i pazienti hanno presentato una crisi ipertensiva oculare bilaterale acuta: le pressioni intraoculari misurate erano 83 mmHg nell’occhio destro e 56 mmHg nel sinistro. Anche l’acuità visiva meglio corretta era ridotta a 6/60 nell’occhio destro e 6/15 nel sinistro.

L’esame clinico ha rivelato un edema microcistico con una cornea vaporosa in entrambi gli occhi. La camera anteriore era profonda e tranquilla. La gonioscopia ha dimostrato angoli aperti e un impianto CyPass ben posizionato. Non c’era alcuna prova visibile di occlusione luminale in nessuno dei due occhi. L’edema microcistico e l’annebbiamento erano molto lievi e non precludevano un esame accurato della camera anteriore e sono scomparsi entro 24 ore. Il giorno seguente i risultati dell’esame sono stati ripetuti e confermati.

Al paziente è stata data acetazolamide orale, apraclonidina 0,5% e travaprost 0,04%/timololo 0,5% in gocce. Con una variazione minima della pressione intraoculare in 2 ore, è stata sottoposta a una paracentesi nell’occhio destro che ha ridotto la pressione intraoculare a 11 mmHg. Le sono stati somministrati altri 500 mg di acetazolamide che hanno stabilizzato l’occhio destro a 10 mmHg e l’occhio sinistro a 30 mmHg. È stata quindi dimessa con travaprost 0,04%/timololo 0,5%, brimonidina tartrato 0,2%/brinzolamide 1% e acetazolamide 250 mg quattro volte al giorno.

Nel corso di una settimana, con letture di pressione intraoculare entro 6 mmHg da quanto sopra, la paziente è stata svezzata a 250 mg di acetazolamide al giorno. A 1 settimana dalla presentazione, le pressioni sono state misurate a 16 mmHg nell’occhio destro e 25 mmHg nell’occhio sinistro con un’acuità visiva meglio corretta di 6/24 e 6/15 rispettivamente nell’occhio destro e sinistro.

A 2 settimane dalla presentazione, il paziente era ancora sotto acetazolamide 250 mg una volta al giorno con pressioni intraoculari di 7 mmHg nell’occhio destro e 24 mmHg nell’occhio sinistro con visione ridotta a 6/30 nell’occhio destro e 6/30 nell’occhio sinistro. L’esame clinico ha rivelato una camera anteriore poco profonda e angoli aperti. Un piccolo versamento coroidale inferiore e una maculopatia ipotonica sono stati identificati anche nell’occhio destro. L’acetazolamide e la brimonidina tartrato 0,2%/brinzolamide 1% sono state sospese.

La pressione intraoculare del paziente si è successivamente stabilizzata e l’effusione coroideale e la maculopatia ipotonica si sono risolte. Le opacizzazioni bilaterali della camera posteriore sono state identificate 3 mesi dopo l’intervento e la capsulotomia laser YAG bilaterale è stata eseguita a nove mesi dall’intervento senza complicazioni. A un anno dalla presentazione, il paziente ha dimostrato una pressione intraoculare di 13 mmHg nell’occhio destro e di 24 mmHg nell’occhio sinistro mentre era sotto travaprost 0,04%/timololo 0,5%. L’acuità visiva meglio corretta nell’occhio destro era di 6/12 su entrambi i lati; all’esame sono state notate camere anteriori profonde con stent CyPass ben posizionati su entrambi i lati. Sono stati ripetuti i test del campo visivo, che non hanno dimostrato alcuna progressione nessun nuovo difetto di campo o progressione del glaucoma.