Trattamento di successo della proteinuria massiva e della chiluria grave mediante inibizione dell'assorbimento del colesterolo con ezetimibe in un paziente con filariosi | Grain of sound

Discussione

Il nostro paziente con filariosi ha mostrato un notevole miglioramento sia della proteinuria di tipo nefrosico che della chiluria grave dopo il trattamento con ezetimibe. La biopsia renale nel nostro paziente ha mostrato una nefrosclerosi benigna, che non spiega una quantità così massiccia di proteinuria. Molti rapporti hanno precedentemente documentato l’incidenza della glomerulonefrite associata all’infezione filariale acuta, che è chiamata “nefropatia filariale”. Utilizzando l’esame al microscopio ottico, questi rapporti hanno descritto vari tipi di lesioni renali come la glomerulonefrite membranosa, mesangiocapillare e sclerosante cronica. Utilizzando la microscopia ad immunofluorescenza, sono stati riportati anche depositi granulari di IgG e C3. Nel nostro paziente, la luce e gli studi microscopici immunofluorescenti non hanno mostrato alcuna prova di glomerulonefrite. Quindi, meccanismi diversi dalle lesioni renali, come l’ipertensione linfatica retrograda e la rottura dei vasi linfatici nel tratto urinario, possono aver giocato un ruolo importante nello sviluppo della proteinuria e della chiluria.

I cambiamenti istologici dei vasi linfatici nella filariosi derivano dal danno infiammatorio ai vasi linfatici causato dai vermi adulti. I vermi adulti migrano nel sistema linfatico e stimolano i processi infiammatori che causano l’ostruzione linfatica e impediscono il deflusso della linfa intestinale. Di conseguenza, l’elevata pressione intralinfatica provoca la rottura di siti vulnerabili nelle membrane mucose della pelvi renale e del calice, che provoca una perdita di chilo nel tratto urinario. Nel nostro caso, la linfoscintigrafia Tc-99m-HSA ha anche mostrato comunicazioni tra il sistema linfatico e le vie urinarie.

L’inibizione dell’assorbimento del colesterolo con ezetimibe può essere notevolmente efficace nel trattamento della proteinuria massiva e della chiluria nella filariosi, come è avvenuto nel nostro paziente. L’ezetimibe è il primo di una nuova classe di farmaci che inibisce l’assorbimento del colesterolo alimentare e biliare bloccando al confine a spazzola dell’intestino. Il bersaglio molecolare dell’ezetimibe è stato recentemente identificato nella Niemann-Pick C1-like 1 (NPC1L1), la proteina intestinale di trasporto del colesterolo nell’intestino tenue, espressa soprattutto nel bordo a spazzola. Nel nostro paziente, l’intervento terapeutico con ezetimibe può aver provocato una riduzione dell’assorbimento della linfa chilosa dall’intestino e la prevenzione della rottura della mucosa nella pelvi renale e nel calice attraverso una ridotta pressione intralinfatica. Questo fatto può suggerire un ruolo importante della pressione intralinfatica nella patogenesi della chiluria e della proteinuria nefrosica nella filariosi.

Non esiste un trattamento definitivo per la chiluria filaria. Nei casi lievi, il riposo e una rigorosa dieta a basso contenuto di grassi con un elevato apporto di proteine e liquidi sono raccomandati come gestione conservativa. Il trattamento chirurgico è indicato nel paziente che presenta una chiluria grave refrattaria con grandi quantità di proteinuria, ipoproteinemia, perdita di peso progressiva e uno stato di immunodeficienza da ipogammaglobulinemia. Dal punto di vista dell’invasività e delle difficoltà di un secondo intervento, i rischi del trattamento chirurgico non devono essere considerati meno gravi. Ci sono alcuni rapporti in letteratura che la remissione spontanea può essere vista fino al 50% dei pazienti con chiluria; nel nostro paziente, qualsiasi altro fattore che contribuisca alla continuazione o alla remissione delle urine chilose non era evidente, quindi non possiamo escludere completamente la possibilità che il suo miglioramento fosse una remissione spontanea non collegata all’ezetimibe. Tuttavia, la durata media della chiluria in una serie di casi con remissione spontanea era di 44,3 mesi. La ricomparsa della chiluria dopo l’interruzione dell’ezetimibe e una remissione dopo la ri-somministrazione avrebbero chiarito in modo più convincente il contributo di questo agente alla remissione della chiluria. Tuttavia, il paziente ha espresso un forte desiderio di continuare con l’ezetimibe a causa delle preoccupazioni per la ricaduta della chiluria e ha quindi continuato a ricevere ezetimibe e una dieta a basso contenuto di grassi attraverso il nostro reparto. Nei sei mesi dalla dimissione, non c’è stata alcuna ricaduta di chiluria.

Qui, descriviamo un caso di filariosi con notevole miglioramento sia in chiluria grave che in proteinuria nefrosica-range sul trattamento con ezetimibe. Il trattamento con ezetimibe può avere il potenziale per diventare un trattamento efficace e sicuro per la gestione della chiluria, e dovrebbe essere considerato quando i pazienti filariosi presentano chiluria e proteinuria massiva prima di ricorrere a procedure chirurgiche invasive.