Istiocitosi X: Caratteristiche, comportamento e trattamenti illustrati in una serie di casi | Grain of sound

DISCUSSIONE

La presentazione clinica del nostro primo caso è paragonabile a quella di un paziente precedentemente descritto in letteratura, che ha presentato anche un LCH orbitale che causava proptosi ed edema periorbitale. In questo caso, la lesione ha causato lo spostamento del globo inferiore e l’eritema. Tali tumori dei tessuti molli mal delimitati ed erodenti l’osso nei giovani sono piuttosto rari e meritano un workup diligente seguito da un intervento rapido, poiché le diagnosi differenziali dell’ICL orbitale includono tumori maligni mesenchimali come il rabdomiosarcoma, il sarcoma di Ewing, il sarcoma osteogenico e il neuroblastoma metastatico. Tutte queste patologie possono essere localizzate nell’orbita e possono presentarsi come una tumefazione facciale e orbitale in rapida progressione. La patologia nel nostro primo caso è stata inizialmente considerata come un ascesso cronico, radicato anche nella nozione che il paziente era stato coinvolto in una MVA, che può averlo lasciato con un corpo estraneo trattenuto. L’analisi iniziale intraoperatoria del campione bioptico si è concentrata sull’infiltrato di cellule polimorfonucleate osservato e ha apparentemente corroborato la possibilità di un ascesso sottostante, finché l’immunopatologia finale non ha rivelato la vera patologia sottostante.

Il nostro secondo caso si è presentato in un modo piuttosto tipico con un dolore acuto unifocale localizzato alla lesione del cranio. Tuttavia, l’età del paziente era atipica, poiché l’incidenza dell’ICL di nuova insorgenza negli adulti è estremamente bassa. Di nuovo, la diagnosi differenziale inizialmente intrattenuta di questa lesione era un tumore maligno o un’infezione focale nel contesto della malattia predisponente, ma quest’ultima era piuttosto improbabile nel contesto della sua bassa carica virale dell’HIV. Per quanto riguarda i tumori maligni, il tumore potrebbe essere sorto dall’osso, dal midollo osseo o dalla dura. Una biopsia era giustificata e ha dato il risultato finale di LCH.

Cosa c’è da sapere sulla LCH? La LCH è una malattia causata dalla proliferazione monoclonale delle cellule di Langerhans. Il fattore scatenante che porta a questa proliferazione è ancora sconosciuto. È stato proposto che diversi ambienti possono causare una disregolazione immunitaria, con diverse citochine coinvolte come GM-CSF e TNF-α, che causeranno una proliferazione monoclonale delle cellule di Langerhans. L’ICL ha una maggiore incidenza nei pazienti con un’immunodeficienza sistemica persistente o transitoria, come infezioni virali, leucemia, linfoma o difetto genetico; è quindi possibile che questa immunodeficienza porti ad una disregolazione immunitaria.

Ci sono tre sottotipi principali di ICL: l’ICL unifocale, multifocale e sistemica. L’ICL unifocale (granuloma eosinofilo) è più comune e l’osso è il tessuto più spesso colpito – di solito il cranio. L’ICL monofocale si trova più comunemente nei bambini più grandi e negli adulti e si presenta come un tumore molto aggressivo, con grandi aree di distruzione dei tessuti e un decorso temporale che mostra una rapida espansione, ma ha comunque una prognosi eccellente grazie alla sua crescita limitata e autolimitante. L’ICL multifocale (malattia di Hand-Schüller-Christian) coinvolge più siti ed è più comune nei bambini piccoli. Infine, l’ICL diffusa (sistemica) (malattia di Abt-Letterer-Siwe) si trova tipicamente nei neonati e ha una prognosi molto sfavorevole. D’altra parte, si può trovare l’ICL sistemica nei pazienti più anziani, che comporta anche un esito significativamente peggiore e tassi di mortalità più elevati, se confrontati con le forme di malattia limitata. Quando la malattia sistemica causa disfunzioni d’organo, la mortalità può raggiungere il 50%.

Il coinvolgimento del SNC si verifica nel 20-25% dei pazienti con ICL e può presentarsi come tre diversi tipi di sindromi. La sindrome più comune è il diabete insipido con deficit neuroendocrino, causato dal coinvolgimento dell’asse ipotalamo-ipofisi. Può anche presentarsi come una massa intracranica che di solito coinvolge il plesso coroideo o le meningi. Infine, può presentarsi come una sindrome neurodegenerativa. I due principali fattori di rischio per lo sviluppo del coinvolgimento del SNC nell’ICL sono le lesioni delle ossa facciali o le lesioni della fossa cranica anteriore o mediale che si espandono intracranicamente. Questo è parallelo al nostro primo caso, che si è presentato come una lesione intraorbitale isointensa con un profondo miglioramento, che riflette l’imaging tipico di un’ICL orbitale. La risonanza magnetica caratteristica ha mostrato una lesione isointensa alla materia grigia sulle sequenze T1, T2 e sulla densità protonica. La lesione è aumentata in modo brillante alla TC e alla RM dopo la somministrazione del contrasto ed era avida negli studi di medicina nucleare.

Ci sono diversi modi di trattare l’ICL unifocale e ci sono stati quattro approcci descritti in letteratura. La prima opzione è quella di non offrire alcun trattamento, perché in alcuni granulomi eosinofili è stata riportata una crescita autolimitata, così come una regressione spontanea. Consideriamo questa opzione di gestione piuttosto rischiosa, perché riteniamo che una biopsia sia giustificata per escludere altre diagnosi differenziali preoccupanti. La seconda opzione è quella di tentare almeno una resezione parziale o di eseguire una biopsia escissionale completa della lesione. In entrambi i nostri pazienti, tale resezione è stata eseguita ed entrambi stanno bene senza recidive a 24 mesi. La terza opzione è una biopsia, seguita da una radiazione a basso dosaggio sulla lesione, di solito con 6-10 Gy con un tasso di controllo locale di circa l’80%. La radioterapia è stata raccomandata per completare il trattamento nel nostro primo paziente, dal momento che aveva un’estesa malattia della base cranica erodente con margini non distinti e una probabile malattia residua post-operatoria con coinvolgimento microscopico dei tessuti molli adiacenti. Un protocollo di radiazione stabilito di 26 Gy frazionato in 13 sessioni è stato istituito e ben tollerato. Quarta opzione, il granuloma eosinofilo unifocale può anche essere trattato con corticosteroidi intralesionali, di solito metilprednisolone 30-125 mg per limitare l’immunoresposta, seguito da imaging sequenziale. Ma per i nostri casi, che coinvolgono strutture ossee, questa non era un’opzione valida.

Infine, la chemioterapia sistemica può essere indicata quando l’ICL progredisce sistemicamente o è ricorrente. Un agente popolare è la 2-clorodeossiadenosina (2-CdA), un analogo dell’adenosina resistente alla deaminazione, che può bloccare la proliferazione cellulare negli istiociti e negli eosinofili. Uno studio recente ha dimostrato l’efficacia della 2-CdA nei bambini con ICL ricorrente. Le recidive sono più comuni quando la malattia è multifocale che nei pazienti che presentano una malattia confinata ad un punto focale solitario. Tuttavia, ci sono state segnalazioni di tumori unifocali ricorrenti. Il piano di trattamento per un tumore unifocale ricorrente dovrebbe includere la considerazione del trattamento sistemico invece o in aggiunta alla radioterapia o alla resezione chirurgica, poiché tali pazienti devono essere trattati in modo più aggressivo. Mentre le recidive tumorali si verificano tipicamente entro 2 anni dalla diagnosi primaria, sono stati riportati casi di tumori LCH che si ripresentano fino a 16 anni dopo, il che ci consiglia di seguire questi pazienti a lungo termine con imaging seriale.