Gravidanza eterotopica: Una diagnosi che dovremmo sospettare più spesso | Grain of sound

La gravidanza eterotopica spontanea è una condizione clinica rara e potenzialmente pericolosa in cui una gravidanza intrauterina (UI) ed extrauterina si verificano allo stesso tempo. Può essere una condizione pericolosa per la vita e può essere facilmente mancata, con la diagnosi che viene trascurata. Un alto indice di sospetto è necessario nelle donne con fattori di rischio per una gravidanza ectopica e nelle donne a basso rischio con una gestazione IU che hanno liquido libero con o senza una massa annessa o in quelle che presentano dolore addominale acuto e shock. La componente ectopica viene solitamente trattata chirurgicamente e quella UI dovrebbe continuare normalmente.

Una donna di 28 anni, gravida III Para II, è stata ammessa al dipartimento di emergenza a 10 settimane di amenorrea, con dolore addominale acuto, dispnea e ipotensione. Non aveva emorragie vaginali. La sua attuale gravidanza è avvenuta spontaneamente. Si è trattato di un concepimento spontaneo senza alcun trattamento precedente di fertilità e non ha usato alcun contraccettivo. La sua anamnesi non ha suggerito alcuna storia di malattia infiammatoria pelvica, aborti, infertilità o chirurgia addominale o trauma. L’esame fisico ha rivelato una donna cosciente con congiuntivi scoloriti e pallore cutaneo, pressione sanguigna sistolica di 70 mmHg, respiro corto, sudorazione profusa e tachicardia, con un polso debole e rapido di 130 battiti al minuto. L’esame addominale era suggestivo di un addome acuto con grave tenerezza, guardia e rigidità. I dati di laboratorio all’ammissione mostravano un numero di globuli bianchi di 7900 elementi/mm3, un ematocrito del 18% e una concentrazione di emoglobina nel siero di 9,1 g/dl, con un livello normale di piastrine (390.000/mm3), un’urea nel sangue di 0,45 g/L e un livello di creatinina di 10 mg/L. I dati di laboratorio dell’emostasi, la chimica e la lipasi del siero erano nella norma. La paziente è stata ammessa all’unità di terapia intensiva (ICU) con una rapida valutazione delle sue vie aeree, della respirazione e della circolazione. Le è stata praticata una linea venosa centrale (catetere centrale inserito perifericamente) e la rianimazione iniziale è stata iniziata con siero fisiologico e soluzioni cristalloidi convenzionali. Dopo la stabilità emodinamica, è stata realizzata un’ecografia addominale (US), che ha dimostrato liquido intraperitoneale libero e una gestazione UI dall’aspetto normale con un sacco di 33,79 mm di diametro e una lunghezza corona-gomito (CRL) di 28 mm, con una frequenza cardiaca fetale positiva coerente con un’età fetale di circa 10 settimane e 2 giorni di amenorrea . Questi risultati statunitensi (gravidanza UI disponibile con liquido intraperitoneale libero) in una paziente in stato di shock ipovolemico senza storia di trauma ci hanno fatto pensare alla presenza di una possibile gravidanza ectopica concomitante che non appariva nell’ecografia di emergenza al letto. Oltre a questo, il paziente è diventato acutamente ipotensivo con un aumento associato della circonferenza addominale. Questo episodio di ipotensione è stato minimamente reattivo alla rianimazione con fluidi. Un emogramma statico ha confermato una diminuzione acuta del suo ematocrito. Era indispensabile spostare la paziente in sala operatoria per un intervento di emergenza per controllare la fonte dell’emorragia. Una laparotomia esplorativa d’emergenza è stata eseguita in anestesia generale attraverso un’incisione subombelicale, che ha portato alla scoperta di una gravidanza etertopica rotta. 1,5 L di sangue è stato evacuato dalla cavità peritoneale libera. C’era anche una gravidanza ectopica tubarica sinistra di 3-4 cm. Entrambe le ovaie apparivano normali. È stata eseguita una salpingectomia totale sinistra con rimozione dell’emoperitoneo e lavaggio peritoneale. La paziente è stata trasfusa con 8 unità di sangue durante e dopo l’intervento. Il periodo post-operatorio non è stato movimentato. L’istologia del campione della salpingectomia ha confermato i villi coriali suggestivi di una gravidanza ectopica. Un’ecografia addominale è stata eseguita il giorno 1 post-operatorio, che ha rivelato una gravidanza IU vitale. La paziente si è ripresa senza problemi ed è stata dimessa dall’ospedale entro 4 giorni. La gravidanza IU è proseguita senza complicazioni. Questa gravidanza è attualmente stimata a 6 mesi, con controlli ecografici soddisfacenti, e la paziente è libera da qualsiasi sintomo.

Ultrasonografia che mostra liquido intraperitoneale libero e una gestazione intrauterina di aspetto normale con una frequenza cardiaca fetale positiva, coerente con un’età fetale di circa 10 settimane di amenorrea

Campione di salpingectomia

La gravidanza eterotopica è definita come la presenza di gestazioni multiple, con una presente nella cavità uterina e l’altra fuori dall’utero, comunemente nelle tube di Falloppio e raramente nella cervice o nelle ovaie. È stato riportato per la prima volta nel 1708 come reperto autoptico. Nei cicli di concepimento naturale, la gravidanza eterotopica è un evento raro, che si verifica in <1/30.000 gravidanze. Si verifica in circa lo 0,08% di tutte le gravidanze. Con le tecniche di riproduzione assistita, tuttavia, questa incidenza aumenta tra 1/100 e 1/500. Si verifica nel 5% delle gravidanze ottenute dopo la fecondazione in vitro. È stata segnalata anche una gravidanza eterotopica spontanea di tre gemelli, con due sacchi vitellino visti in una tuba. In un altro caso, è stata riportata una gravidanza ectopica in ogni tuba con una singola gestazione UI. Le gravidanze eterotopiche sono solitamente diagnosticate da 5 a 34 settimane di gestazione. Tal et al. hanno riferito che il 70% delle gravidanze eterotopiche sono state diagnosticate tra 5 e 8 settimane di gestazione, il 20% tra 9 e 10 settimane e solo il 10% dopo l’11° settimana. Il nostro caso è stato diagnosticato a 11 settimane, quando la gravidanza ectopica si è rotta. La diagnosi precoce della gravidanza eterotopica è spesso difficile perché mancano i sintomi clinici. Di solito predominano i segni della gravidanza extrauterina. In letteratura sono stati definiti quattro segni e sintomi comuni: dolore addominale, massa annessa, irritazione peritoneale e utero ingrossato. Il dolore addominale è stato riportato nell’83% e lo shock ipovolemico con tenerezza addominale, che è il caso della nostra paziente, è stato riportato nel 13% delle gravidanze eterotopiche. Inoltre, in un’altra pubblicazione, la metà delle pazienti non ha lamentato sanguinamento vaginale. Il sanguinamento vaginale si verifica; tuttavia, può essere retrogrado dalla gravidanza ectopica a causa dell’endometrio intatto della gravidanza IU. I recenti progressi nella sonografia transvaginale (TVS) hanno aiutato nella diagnosi precoce della gravidanza eterotropa. L’US, in particolare la scansione transvaginale, ha dimostrato di essere uno strumento prezioso nella diagnosi di questa condizione. Tuttavia, la sensibilità della TVS nella diagnosi della gravidanza eterotropa è solo del 56% a 5-6 settimane. Nella TVS dell’utero, l’immagine tipica di una gravidanza eterotopica è la presenza di una gestazione UI che coesiste con una gravidanza ectopica cornuta contenente un embrione. Uno studio retrospettivo di immagini ultrasonografiche ha trovato che un anello tubarico (una massa annessa con un bordo concentrico ecogeno di tessuto, un sacco gestazionale, che circonda un centro vuoto ipoecoico) era presente nel 68% delle gravidanze ectopiche in cui la tuba non si era rotta. Se la gravidanza è <6 settimane, la diagnosi è la presenza di un’attività cardiaca. A volte, anche con la TVS, il sacco annessiale può essere scambiato per un corpo luteo emorragico o per una cisti ovarica, soprattutto nelle ovaie iperstimolate. Una gravidanza eterotropa passa inosservata in presenza di gravidanza IU. Pertanto, se i livelli di beta-hCG (gonadotropina corionica umana) sono più alti per il periodo di gestazione con una gravidanza IU, bisogna cercare una gravidanza tubarica coesistente. A volte, non ci sono risultati annessiali conclusivi e la diagnosi di gravidanza ectopica può essere basata su altre caratteristiche ecografiche, come l’emoperitoneo, l’ematosalpinx e il liquido libero nel peritoneo o nella pelvi; per esempio, nella tasca di Douglas. Nel nostro caso, i segni e i sintomi del peritonismo e dello shock sono derivati da un’emorragia interna secondaria alla rottura della gravidanza tubarica ectopica. A volte, l’identificazione di una gravidanza IU può distogliere l’attenzione dalla possibilità di una gravidanza ectopica concomitante. Tuttavia, anche se si sospetta la sua esistenza, la sua identificazione in US è di solito molto più difficile con la presenza di un grande emoperitoneo. Nel caso di una gravidanza UI con dolore addominale inferiore acuto, bisogna considerare la possibilità di una gravidanza eterotopica. Questa condizione è molto rara in un ciclo naturale. Tuttavia, con l’uso crescente di tecniche di concepimento assistito, i medici devono essere attenti al fatto che la conferma di una gravidanza IU o ectopica clinicamente o tramite ecografia non esclude una gravidanza ectopica o IU coesistente, rispettivamente. Dopo la diagnosi, la componente ectopica in caso di rottura viene sempre trattata chirurgicamente e la gravidanza IU dovrebbe continuare normalmente. Nel caso in cui la gravidanza ectopica sia stata individuata precocemente e non sia stata interrotta, le opzioni di trattamento includono la gestione dell’attesa con aspirazione e l’installazione di cloruro di potassio o prostaglandina nel sacco gestazionale. Il metotrexate (MTX) sistemico o l’iniezione locale di MTX non possono essere utilizzati in una gravidanza eterotopica a causa della sua tossicità, anche se alcuni autori hanno utilizzato l’instillazione di una piccola dose. L’approccio laparoscopico è tecnicamente fattibile per entrambi i casi senza interrompere il corso di una gravidanza IU.

Immagine di un’ecografia transvaginale dell’utero (sezione trasversale) che mostra una gestazione intrauterina (freccia nera) coesistente con una gravidanza ectopica cornuta (*) con un sacco di 25 mm di diametro, contenente un embrione con una lunghezza della groppa di 13 mm

Ultrasonografia che dimostra liquido libero adiacente al rene, coerente con una grande quantità di emoperitoneo in un paziente con rottura di gravidanza ectopica

In breve, i medici devono essere attenti al fatto che la conferma di una gravidanza IU clinicamente o per ecografia non esclude la coesistenza di una gravidanza ectopica che deve essere sistematicamente sospettata in ogni donna che presenta dolore addominale con shock ipovolemico durante la gravidanza.