Idrotorace epatico: aggiornamento e revisione della letteratura | Grain of sound

Trattamento dell’HH refrattaria

L’HH refrattaria si verifica in presenza di un significativo disturbo dell’escrezione di Na+ (< 10 mEq/d); pertanto, le misure volte a trattare l’ascite non possono eliminarla.

Farmacoterapia: Nonostante l’assenza di una farmacoterapia specifica per l’HH refrattaria, è possibile utilizzare farmaci raccomandati per il trattamento dell’ipertensione portale. Una delle pubblicazioni ha dimostrato i buoni effetti dell’octreotide, un analogo sintetico della somatostatina, prescritto dopo un uso inefficace di diuretici con una dieta povera di sodio, pleurodesi e TIPS. È stato infuso per via endovenosa alla dose di 25 μg/h il primo giorno, 50 μg/h il secondo giorno e 100 μg/h per i cinque giorni successivi. Poi è stato iniettato per via sottocutanea. La quantità di liquido nella cavità pleurica è diminuita dopo il quinto giorno. Durante un periodo di osservazione di sei mesi, non c’è stata alcuna ricaduta di HH. L’effetto positivo dell’octreotide può essere spiegato dalla sua capacità di sopprimere l’attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone indotta dai diuretici, nonché di aumentare l’escrezione di Na+ e acqua.

In un altro caso, un risultato positivo è stato ottenuto dopo un ciclo di cinque giorni di terapia con terlipressina in combinazione con infusioni di albumina somministrata a un paziente con LC scompensato che aveva la sindrome epatorenale di tipo 1 insieme con HH.

Toracentesi terapeutica: La toracentesi ripetuta è la procedura di routine per rimuovere il liquido dallo spazio pleurico nella HH refrattaria. Questa procedura è relativamente sicura anche nei pazienti con un aumentato rischio di sanguinamento. Tuttavia, è importante tenere presente la possibilità di complicazioni associate ad essa, come pneumotorace, empiema pleurico, infezione purulenta dei tessuti molli della parete toracica ed embolia aerea, tra gli altri. Inoltre, la toracentesi di grande volume, che è necessaria in un certo numero di casi, può aumentare la permeabilità microvascolare e causare un edema polmonare di riespansione. Si verifica a causa della reazione infiammatoria accompagnata dalla produzione di specie reattive dell’ossigeno e radicali superossidi in risposta alla rapida espansione del polmone inizialmente collassato. I mediatori chiave dell’infiammazione in questa situazione patologica possono essere l’interleuchina 8, il leucotriene B4, il fattore attivante e chemiotattico dei monociti, il fattore di necrosi tumorale α e l’interleuchina 1 β con la partecipazione della via di segnalazione Rho/ROCK. Un altro possibile fattore è un aumento della pressione idrostatica nei vasi sanguigni polmonari che porta a una perdita di plasma nello spazio interstiziale.

Per evitare la riespansione dell’edema polmonare, si ritiene opportuno rimuovere solo un litro di trasudato alla volta. Nel frattempo, uno studio di Feller-Kopman et al, che ha incluso 185 pazienti sottoposti a toracentesi di grande volume (da 1 a più di 3 L), non ha trovato segni clinici e radiologici di edema polmonare da riespansione in molti di loro, e la comparsa di questa complicazione non dipendeva dalla quantità di liquido rimosso, dalla pressione pleurica e dall’elasticità pleurica. Gli autori hanno proposto di rivedere le raccomandazioni per limitare il volume della toracentesi e hanno supposto che dovrebbe essere interrotta solo se ci sono sensazioni spiacevoli nel petto o una diminuzione della pressione pleurica a meno di -20 mmH2O alla fine dell’espirazione.

Drenaggio della cavità pleurica: L’installazione di drenaggi tubolari nella cavità pleurica per l’aspirazione prolungata del contenuto è indesiderabile nell’HH refrattario. In primo luogo, è irto di sviluppo di pneumotorace ed empiema pleurico. In secondo luogo, una grande perdita di liquido può portare a disfunzione renale e squilibrio elettrolitico. Presi insieme, peggiorano significativamente la prognosi della malattia e aumentano il rischio di morte.

In questo senso, cateteri come “Pigtail” o Pleurx® sembrano più sicuri. Così, l’uso del primo ha avuto successo in 48 su 60 pazienti con HH refrattaria. Le complicazioni più significative sono state l’occlusione (3,3%) dei cateteri e il dolore intorno alla loro posizione (20%). Il sistema di drenaggio Pleurx® ha mostrato buoni risultati in cinque degli otto pazienti, che lo avevano installato come “ponte” prima della TIPS o del trapianto di fegato. In due pazienti si è sviluppato un empiema pleurico, che ha richiesto la rimozione del catetere in un caso. Poiché questi cateteri non sono ampiamente utilizzati, la loro utilità per il trattamento dell’HH refrattaria non può essere determinata, e sono necessarie ulteriori ricerche per le conclusioni finali.

Pleurodesi: La pleurodesi può servire come metodo di trattamento per l’HH refrattaria in caso di toracentesi ripetuta senza successo. Nella maggior parte delle pubblicazioni dedicate a questo problema, è stata creata utilizzando sostanze chimiche che agiscono sulla pleura viscerale e parietale e causano la loro infiammazione e adesione asettica. Gli agenti irritanti venivano iniettati nella cavità pleurica attraverso la cannula o durante la toracoscopia terapeutica. Gli agenti chimici più comunemente usati erano talco, tetraciclina, doxiciclina, bleomicina, povidone-iodio, e picibanil (OK-432) con o senza minociclina.

È meglio eseguire la pleurodesi chimica dopo la rimozione del liquido ascitico e del trasudato dalla cavità pleurica. Inoltre, alcuni autori propongono di combinarla con una pressione positiva costante nelle vie respiratorie, che diminuisce la pressione negativa nella cavità pleurica. Questo impedisce al liquido ascitico di spostarsi lì e lo lascia asciutto per un periodo più lungo.

In uno studio prospettico, che includeva 56 pazienti con HH refrattaria, 20 mL di una soluzione acquosa di povidone-iodio 10% sono stati somministrati attraverso una cannula inserita nella cavità pleurica sotto controllo ecografico. Questa procedura è stata efficace nel 71,4% di tutti i casi, e il tasso di successo è stato del 66,7% nel versamento massivo e dell’80% nel versamento moderato. Ventotto pazienti si sono dovuti sottoporre a una procedura ripetuta dopo una settimana a causa di una recidiva di HH refrattaria, di cui 12 hanno avuto successo. Risultati simili sono stati ottenuti in un altro studio prospettico dopo la somministrazione di 1 g di doxiciclina diluita in 100 mL di soluzione fisiologica.

In uno studio clinico randomizzato, Helmy et al hanno valutato l’efficacia della pleurodesi chimica eseguita in 20 pazienti durante la toracoscopia terapeutica senza assistenza video. A questo scopo, gli autori hanno usato una soluzione acquosa di povidone-iodio al 10% (10 mL) in 8 casi, doxiciclina (1 g) in 6 casi e talco (2-3 g) in 6 casi. Tutti i farmaci sono stati diluiti in 50 mL di soluzione salina. L’osservazione è durata tre mesi e ha mostrato buoni risultati in 15 pazienti (75%): in 7 con l’uso di povidone-iodio (87,5%), in 4 su 6 del gruppo doxiciclina e in 4 su 6 del gruppo talco (66,7%). Dopo l’introduzione della sospensione di talco, un decesso era dovuto allo sviluppo del coma epatico come risultato della progressione della LC.

L’introduzione della chirurgia toracoscopica video-assistita (VATS) ha ampliato le opzioni di trattamento per i pazienti con HH refrattaria. Questo rende possibile eseguire non solo una pleurodesi chimica, ma anche una pleurodesi combinata con effetti chimici, meccanici e termici sulla pleura, la coagulazione al plasma di argon e la chiusura dei difetti diaframmatici con colla di fibrina, sutura o materiali sintetici.

In una revisione sistematica con meta-analisi, Hou et al hanno valutato l’efficacia e la sicurezza della pleurodesi effettuata con diversi metodi che includevano vari farmaci, così come la chiusura dei difetti diaframmatici con colla di fibrina e la loro sutura durante la VATS in pazienti con HH refrattaria. Hanno riassunto i risultati di 20 osservazioni cliniche e 13 serie di casi, includendo 26 e 180 persone, rispettivamente.

Nelle osservazioni cliniche, la gravità della disfunzione epatica è stata indicata in 10 pazienti, 3 dei quali avevano Child-Turcotte-Pugh (CTP) classe B (30%), e 7 dei quali avevano CTP classe C (70%). Dei 26 pazienti, la pleurodesi chimica durante una toracoscopia terapeutica senza assistenza video è stata eseguita in 12 casi (46,2%), e con VATS (19,2%) in 5 pazienti. Gli autori hanno utilizzato principalmente talco alla dose di 2-2,5 g (12/26, 46,2%) e OK-432 alla dose di 10 KE (7/26, 26,9%). La procedura è stata eseguita una volta in 19 pazienti (73,1%), due volte in 2 pazienti (7,7%) e tre volte in 1 paziente (3,9%). Le informazioni sul numero di operazioni mancavano in 4 casi (15,3%).

La pleurodesi chimica è stata efficace in 17 pazienti (65,4%). Altri metodi sono stati applicati con successo a 4 pazienti del gruppo con risultati negativi. Un esito fatale era associato a un’emorragia del tratto gastrointestinale superiore e a un’insufficienza epatica.

In questa serie di casi, la gravità della disfunzione epatica era indicata in 113 pazienti, due dei quali avevano la classe A della CTP (1,8%), 37 dei quali avevano la classe B della CTP (32,7%) e 74 dei quali avevano la classe C della CTP (65,5%). La pleurodesi durante la toracoscopia terapeutica senza assistenza video è stata eseguita in 54 pazienti (30%), e durante la VATS in 126 (70%). Gli agenti per l’impatto chimico sulla pleura erano principalmente talco alla dose di 2-2,5 g (115/180, 63,9%) e OK-432 alla dose di 10 KE in combinazione con minociclina o senza di essa (19/180, 10,6%). Nove pazienti (5%) sono stati sottoposti a pleurodesi meccanica (abrasione pleurica, elettrocauterizzazione), che è stata integrata con talco applicato alla superficie pleurica in 8 casi (4,4%). La pleurodesi è stata combinata con la chiusura dei difetti diaframmatici mediante colla di fibrina o sutura in 26 pazienti (20,6%) durante la VATS. Non sono state necessarie più di due sessioni di pleurodesi per ottenere un risultato positivo, e una sola procedura è stata necessaria nell’80%-100% dei casi. Il tasso di risposta completa dopo la pleurodesi era del 72% (95%CI: 65%-79%).

L’efficacia della pleurodesi eseguita con metodi diversi è stata valutata utilizzando meta-analisi di sei e due studi che includevano rispettivamente 90 e 16 pazienti. Hanno mostrato che il tasso di risposta completa era del 78% (95%CI: 68%-87%) quando si esegue la toracoscopia terapeutica senza assistenza video e dell’84% (95%CI: 64%-97%) quando si usa la VATS.

Sono state eseguite meta-analisi di 7 e 2 studi che includevano rispettivamente 114 e 19 pazienti per valutare l’efficacia della pleurodesi ottenuta con l’uso di vari farmaci. Hanno mostrato che il tasso di risposta completa era del 71% (95%CI: 63%-79%) quando si usava il talco e del 93% (95%CI: 78%-100%) quando si usava OK-432 con o senza minociclina.

Una meta-analisi di 6 studi comprendenti 63 pazienti ha mostrato che il tasso di complicazione completa era dell’82% (95%CI: 66%-94%). Essi comprendevano temperatura subfebrile (47,6%), insufficienza renale (17,5%), pneumotorace (15,9%), encefalopatia epatica (11,1%), polmonite (9,5%), insufficienza epatica (9,5%), empiema pleurico (6,4%), fistole pleuro-cutanee (4,8%), sepsi (3.2%), emorragia intraoperatoria (1,6%), ed emorragia gastrointestinale superiore (1,6%).

Quindi, i dati presentati suggeriscono che, nonostante una grande percentuale di complicazioni, la pleurodesi può essere un metodo promettente per il trattamento della HH refrattaria. Studi controllati randomizzati con una meta-analisi sono necessari per confermare questo.

Riparazione con rete toracoscopica di difetti diaframmatici: Huang et al hanno pubblicato i risultati del rinforzo onlay toracoscopico con rete Mersilene per riparare i difetti diaframmatici in 63 pazienti con HH refrattaria (classe CTP A – 12, B – 36, C – 15), che in 16 casi è stato combinato con la loro sutura. Il periodo medio di osservazione è stato di 20,5 mesi. Dei 4 pazienti che hanno avuto una ricaduta della malattia, il versamento pleurico è stato eliminato mediante toracentesi (> 3 volte) in 3 pazienti, e una seconda operazione è stata necessaria in 1 paziente. I tassi di mortalità a 30 giorni e a 3 mesi erano rispettivamente del 9,5% e del 25,4%, e le ragioni principali erano lo shock settico (37,5%), il danno renale acuto (25%) e il sanguinamento gastrointestinale (25%). Gli autori hanno concluso che il metodo è efficace in pazienti a basso rischio con un’adeguata gestione post-operatoria. Secondo loro, i fattori più significativi che peggiorano la prognosi sono la gravità preoperatoria della disfunzione epatica e renale valutata secondo i criteri del Model for End-Stage Liver Disease (MELD) e Acute Kidney Injury Network (AKIN).

ТIPS: In uno dei pochi articoli dedicati all’uso della TIPS nell’HH refrattaria, Ditah et al hanno fornito una revisione sistematica e una meta-analisi cumulativa di 6 studi retrospettivi che hanno coinvolto un totale di 198 pazienti affetti da HH (classe CTP A – 2, B – 82, C – 114). TIPS ha eliminato con successo i sintomi della HH refrattaria nel 73% dei casi. I tassi di mortalità precoce (45-d) e a 1 anno sono stati rispettivamente del 18% e del 50%, con i più importanti predittori di un esito avverso come l’età avanzata (> 60-65 anni), la gravità iniziale della malattia epatica (CTP classe C, MELD ≥ 15), e l’aumento del livello di creatinina e l’inefficienza della TIPS. L’encefalopatia epatica associata si è verificata in circa il 12% di tutti i casi, e meno frequentemente quando sono stati utilizzati stent rivestiti di politetrafluoroetilene espanso. I dati ottenuti dagli autori erano ben correlati ai risultati di TIPS in altre complicazioni dell’ipertensione portale.

Smistamento peritoneo e pleurovenoso: Lo shunting pleurovenoso è un’operazione chirurgica descritta nel 1975 per il trattamento del versamento pleurico maligno. È raramente usato nell’HH refrattario, e le pubblicazioni dedicate ad esso sono principalmente presentate come osservazioni cliniche e una serie di casi. In una di queste, Artemiou et al l’hanno eseguita su sei pazienti e hanno dimostrato che tutti gli shunt erano passabili durante 1-40 mesi e nessuno aveva bisogno di una puntura pleurica per rimuovere il trasudato. Tuttavia, è ancora troppo presto per discutere le prospettive dello shunting pleurovenoso nell’HH refrattaria a causa della piccola dimensione del campione.

Trapianto di fegato: Poiché la maggior parte dei pazienti con HH ha uno stadio terminale di LC, essi sono potenziali candidati per il trapianto di fegato ortotopico. Nello studio di Xiol et al, è stato eseguito in 28 pazienti con HH (classe CTP B – 9, C – 19) senza TIPS precedente o drenaggio della cavità pleurica. L’HH era refrattaria in 5 casi e combinata con ascite in 26 casi. Undici pazienti hanno avuto episodi di empiema pleurico batterico spontaneo. L’HH si è risolta in tutti i pazienti trapiantati per tre mesi. Con un esito letale, il tasso medio di sopravvivenza era di 114 mesi.

Sersté et al hanno confrontato i risultati del trapianto epatico ortotopico senza TIPS precedentemente eseguito in tre gruppi di pazienti allo stadio terminale della LC: con HH refrattaria, ascite tesa senza HH, e senza nessuna di queste complicazioni. I pazienti con HH non hanno avuto bisogno di toracentesi terapeutica dopo il trapianto. Non c’erano differenze significative nella durata della ventilazione polmonare meccanica, la durata del soggiorno in un’unità di terapia intensiva e in ospedale, così come la frequenza delle complicazioni settiche e la letalità precoce postoperatoria. Il tasso di sopravvivenza a un anno era simile.