Ricostruzione esclusiva della punta della lingua in difetti di emiglossectomia utilizzando il lembo libero laterale del braccio sottovalutato con disegno bilobato | Grain of sound

DISCUSSIONE

La ricostruzione della lingua è una sfida con la struttura unica e le funzioni come articolazione, deglutizione e gusto. La ricostruzione ideale parte dalla sostituzione del tessuto carente con dimensioni, volume e consistenza simili. Per decenni, la ricostruzione della lingua è stata fatta con la chiusura primaria, innesti cutanei e lembi peduncolati come il lembo miofasciale infraioideo, il lembo miocutaneo del pettorale maggiore o il lembo peduncolato insulare del trapezio. Con gli inconvenienti e le limitazioni inerenti, la ricostruzione della lingua era molto impegnativa solo per ricreare il tessuto carente stesso.

Oggi, il progresso microchirurgico ha fornito in modo esplosivo varie opzioni come il lembo miocutaneo del retto addominale, il lembo miocutaneo del latissimus dorsi, il RFFF, il lembo dell’avambraccio ulnare, l’ALTFF, e il lembo perforatore dell’arteria surale mediale. La sfida consiste nel perfezionare la cosmesi e la funzione, non solo nella sostituzione del tessuto carente. Poiché le tecniche microchirurgiche si sono sviluppate a un certo livello, la natura e le qualità innate del sito donatore del lembo stesso sono diventate il fattore cruciale che influenza il risultato.

Quindi, la maggior parte dei rapporti si concentra sulla selezione del lembo in relazione alla classificazione del difetto della lingua. La classificazione di Cheng di emi, subtotale, due terzi, tre quarti e difetto totale della lingua è ampiamente accettata. La motilità è enfatizzata nei piccoli difetti, mentre la massa è enfatizzata nei grandi difetti.

La ricostruzione dei difetti più grandi mira a ripristinare un volume sufficiente, poiché anche il ruolo più semplice della deglutizione, la competenza orale e l’aspetto macro-estetico non possono essere realizzati senza massa. I lembi anterolaterali della coscia (ALT) sono comunemente usati per la loro affidabilità, il lungo peduncolo, l’accettabile mobilità del sito donatore e la versatilità come lembi perforanti o lembi muscolocutanei.

La ricostruzione della lingua di difetti più piccoli dipende dalla sottigliezza, dalla duttilità del lembo e dal mantenimento della mobilità della lingua. L’applicazione di un lembo il più sottile possibile è importante perché la motilità della lingua comprende disposizioni complesse, che è impossibile ricreare con lembi muscolocutanei. I lembi RFFF sono stati la prima scelta per la ricostruzione di piccoli difetti di emiglossectomia con il suo peduncolo sottile, flessibile, senza peli, affidabile e di facile raccolta. Anche se applicabile solo in pazienti con pelle sottile, i lembi liberi di perforatore ALT sono anche popolarmente utilizzati come opzioni alternative.

Due svantaggi irrisolti dei RFFF provengono dall’inevitabile innesto di pelle per la chiusura e dal fatto che un’arteria principale (arteria radiale) deve essere sacrificata. In particolare, la deturpazione dell’avambraccio ha impatti psicosociali più negativi nelle culture asiatiche. Inoltre, non sono riportati studi a lungo termine riguardanti il sacrificio di un’arteria principale nell’arto superiore.

LAFF, descritto per la prima volta nel 1982 da Song et al. , utilizza l’arteria collaterale radiale posteriore inessenziale come peduncolo. È noto per il lembo sottile, flessibile e senza peli con un sito donatore principalmente richiudibile di larghezza inferiore a 7 cm. La lunghezza media del peduncolo è di 8,90 cm. LAFF può essere l’opzione ottimale per la ricostruzione dell’emilingua rispetto al RFFF per i seguenti motivi. Il diametro del fusto dei capelli è leggermente più sottile. Lo spessore del lembo è più sottile di quello dei lembi ALT (6,32 mm contro 9,8 mm). Sebbene sia stato riportato che il LAFF è più spesso del RFFF (6.32 mm contro 2.8 mm), la nostra esperienza rivela che lembi settecutanei estremamente sottili possono essere raccolti attraverso un approccio più orientato all’epicondilo laterale rispetto a quello convenzionale. È stato particolarmente utile per la ricostruzione della punta della lingua dove le caratteristiche del lembo sottile e flessibile giocano un ruolo maggiore nel modellare la dimensione delicata della punta, fornendo una mobilità della lingua più funzionale.

La caratteristica unica del LAFF è la notevole differenza di spessore con 2 mm nella parte più sottile (di solito vicino all’epicondilo laterale), 20 mm nella parte più spessa (di solito vicino alla regione deltoide). Il disegno del lembo bilobato che utilizza questa caratteristica straordinaria permette una ricostruzione su misura, una punta della lingua sottile e una base della lingua voluminosa e/o il pavimento della bocca.

La ricostruzione della semi-lingua non richiede mai una larghezza del lembo superiore a 7 cm, che permette la chiusura primaria del sito donatore LAFF. Il sito donatore sacrifica l’arteria collaterale radiale posteriore inessenziale, e la cicatrice è nascosta sotto camicie a maniche corte (Fig. 3). Questo è prezioso per le culture asiatiche rispetto alla RFFF, come menzionato sopra. Inoltre, la soddisfazione del paziente del sito del donatore (tutti principalmente chiusi) era identica a quella della ALT, che è ben nota per la minima morbilità del sito del donatore.

Sicuramente chiusa la cicatrice del sito donatore del lembo libero laterale del braccio bilobato usato per la ricostruzione della lingua, in diversi periodi: (A) disegno preoperatorio, (B) 1 mese, (C) 7 anni.

In passato, le limitazioni del LAFF sono state riportate come perdita sensoriale del sito donatore, anatomia variabile, peduncolo corto e piccolo. Abbiamo trovato questi fattori meno evidenziati per la ricostruzione dell’emilingua. La perdita sensoriale del sito donatore può essere evitata attraverso la conservazione del nervo cutaneo antebrachiale posteriore. Anche con il cambiamento sensoriale che può verificarsi, la soddisfazione del paziente non è inferiore a quella della ALT. Questo è probabilmente dovuto al fatto che l’area laterale del braccio non è esposta frequentemente. L’anatomia incostante è una convinzione errata, come riportato da Chang et al. Questo è in accordo con la nostra scoperta. Il peduncolo corto e di piccolo calibro non limita i casi di ricostruzione della lingua .

Altri problemi possono espandersi agli aspetti sensoriali della lingua ricostruita, che di solito è spesso trascurata. Attualmente, non esiste un consenso sulla necessità di reinnervazione della lingua ricostruita. È comunque razionale tentare di ottenere lembi sensibili, specialmente per la punta della lingua frequentemente esposta. I lembi RFFF e ALT sensibili risultano in un recupero sensoriale precoce. I lembi RFFF non sensibili mostrano un recupero sensoriale mentre i lembi ALT, fibulari e digiunali no. Questo potrebbe essere dovuto alla differenza di spessore del lembo, come il rapido recupero sensoriale dei lembi fasciocutanei rispetto a quelli muscolocutanei.

Nonostante la controversia in corso riguardo ai lembi sensibili, Biglioli et al. e Katou et al. hanno riportato tassi di soddisfazione più elevati di RFFF sensibili rispetto ai non sensibili. Tincani et al. hanno riportato una migliore simmetria della lingua utilizzando lembi sensibili rispetto a quelli non sensibili, il che potrebbe facilitare la deglutizione. Il LAFF potrebbe avere dei vantaggi nella raccolta di lembi sensati con il nervo antebrachiale posteriore sensoriale al 100%.

Il nostro studio potrebbe essere limitato dal piccolo numero di casi e dalla mancanza di misurazioni oggettive. Tuttavia, il LAFF si è concentrato esclusivamente sulla ricostruzione dell’emilingua con la punta della lingua inclusa senza problemi e lamentele è significativo. Studi futuri con più tentativi di LAFF potrebbero chiarire ulteriormente la sicurezza e le qualità ottimali.

Il sottovalutato LAFF è probabilmente ottimale per le ricostruzioni emi-linguari. I vantaggi ben stabiliti come la sottigliezza, la duttilità, l’assenza di peli, la potenzialità del lembo sensibile e la disponibilità della chiusura del sito donatore primario sono ben applicabili, senza il sacrificio di grandi vasi. I dubbi o le caratteristiche apparentemente svantaggiose come l’anatomia incostante, la morbilità del sito donatore, il peduncolo corto e di piccolo calibro non causano alcun onere nella ricostruzione dell’emitorace. Suggeriamo il disegno LAFF bilobato come il lembo di 1a scelta per la ricostruzione del difetto di emiglossectomia.