Emopericardio e tamponamento cardiaco in un paziente con un elevato rapporto internazionale normalizzato | Grain of sound

DISCUSSIONE

In questo rapporto, descriviamo un raro caso di tamponamento cardiaco causato da emopericardio in un paziente con un INR marcatamente elevato, presentandosi al DE come sincope. Hong et al.6 hanno descritto il caso di un maschio di 70 anni sul warfarin per la sostituzione della valvola mitrale che presenta all’ED con il tamponamento cardiaco. L’INR del paziente era 7,5 e la pericardiocentesi e la pericardiotomia urgenti hanno portato al drenaggio di 1.300 ml di sangue pericardico. Katis7 ha riportato un caso di emopericardio in un paziente in terapia con warfarin per embolia polmonare, con l’emopericardio inizialmente diagnosticato dalla tomografia computerizzata del torace. In questo caso, l’INR iniziale del paziente era 3,5, e il paziente era emodinamicamente stabile alla presentazione (pressione sanguigna 150/80 mm Hg) con un successivo ecocardiogramma al letto che confermava la presenza di un grande versamento pericardico e un’inversione atriale destra con collasso diastolico del ventricolo destro (suggestivo di tamponamento cardiaco). Infine, Lee et al.8 hanno descritto il caso di un uomo di 67 anni in terapia con warfarin per insufficienza basale vertebrale con emopericardio, un tempo di protrombina elevato ed evidenza ecocardiografica transtoracica di tamponamento cardiaco. Questi casi dimostrano che la sovra-anticoagulazione con warfarin può contribuire a certe complicazioni, compreso l’emopericardio. A nostra conoscenza, il nostro caso è il primo rapporto del tamponamento cardiaco dall’emopericardio in un paziente sul warfarin per la fibrillazione atriale senza una storia di chirurgia cardiaca, con il versamento pericardico risultante inizialmente diagnosticato da ecografia del lato del letto ED.

Il tamponamento cardiaco è una vera emergenza che accade quando l’accumulazione di liquido all’interno del pericardio causa la pressione intrapericardica per superare la pressione diastolica della camera cardiaca, impedente il riempimento cardiaco.9 Tre fattori determinano l’acutezza della presentazione clinica: il volume del fluido, la velocità con cui il fluido si accumula e la compliance pericardica. Se il fluido si accumula rapidamente o se il pericardio è patologicamente rigido, allora quantità relativamente piccole di fluido possono provocare marcati aumenti di pressione.9 L’emopericardio in rapida evoluzione (da 200 a 300 ml) ha maggiori probabilità di causare la morte per tamponamento cardiaco rispetto all’accumulo di liquido pericardico in lenta evoluzione (da 500 a 2000 ml); quest’ultimo consente l’accomodamento di volumi maggiori a causa della graduale distensione del sacco pericardico.10 Il volume normale del liquido pericardico (da 30 a 50 ml) riflette un equilibrio tra produzione e riassorbimento.10

I sintomi del tamponamento includono ma non si limitano a dispnea, tachipnea e affaticamento, mentre i segni comuni includono tachicardia, distensione venosa giugulare, un precordium tranquillo, ipotensione e pulsus paradoxus (calo inspiratorio della pressione sanguigna sistolica del 10% o 10 mm Hg).9,11 Anche se uno sfregamento pericardico in genere scompare quando si sviluppa un’effusione, uno sfregamento causato dall’attrito pericardico-pleurico può essere ancora presente ed è in genere sentito meglio durante l’inspirazione.9 Il segno di Kussmal, un aumento paradossale del polso venoso giugulare con l’inspirazione, può anche essere visto ma non è specifico per il tamponamento, in quanto è presente anche in casi di pericardite costrittiva, cardiomiopatia restrittiva e infarto del ventricolo destro.11 Un modo relativamente facile per rilevare il pulsus paradoxus al letto del paziente è vedere se l’ampiezza dell’onda del pulsossimetro diminuisce con l’inspirazione.12

La radiografia del torace e l’ECG non possono essere utilizzati per formulare la diagnosi di tamponamento cardiaco, poiché i risultati non sono specifici o possono anche non esistere.13 La radiografia del torace può dimostrare una cardiomegalia o una silhouette cardiaca a forma di bottiglia d’acqua. L’elettrocardiogramma nel tamponamento cardiaco può mostrare complessi QRS di bassa ampiezza che significano bassa tensione, o fino al 10-20% dei casi può rivelare il reperto più specifico di alternanze elettriche causate dall'”oscillazione” del cuore oscillante nel sacco pericardico galleggiante.13

L’ecocardiografia è il principale metodo diagnostico per l’individuazione iniziale del versamento pericardico e può essere eseguita rapidamente al letto del paziente dagli EP.14,15 Il liquido pericardico si accumula dapprima posteriormente al cuore, quando il paziente viene esaminato in posizione supina.13 Man mano che il versamento aumenta, si estende lateralmente e con versamenti di grandi dimensioni lo spazio senza eco si espande fino a circondare l’intero cuore. Le dimensioni del versamento possono essere classificate come piccole (spazio privo di eco in diastole <10 mm, corrispondente a circa 300 ml), moderate (10-20 mm, corrispondente a 500 ml), e grandi (>20 mm, corrispondente a >700 ml).16 Quando la capacità del pericardio di allungarsi è superata dall’accumulo rapido o massiccio di liquido, qualsiasi liquido aggiuntivo causa un aumento della pressione all’interno del sacco pericardico. Quando l’aumento della pressione intrapericardica supera la pressione intracardiaca, il gradiente di pressione transmurale positivo comprime la camera o le camere cardiache adiacenti.14 L’inversione atriale destra (durante la sistole ventricolare, mentre l’atrio è rilassato) è di solito un segno precoce di compressione, seguito dalla compressione diastolica del tratto di efflusso ventricolare destro.

Non esiste una terapia medica efficace per il tamponamento cardiaco; tuttavia, i liquidi per via endovenosa possono essere di beneficio transitorio se il paziente è ipovolemico.9 Gli agenti inotropi non si aggiungono all’intensa stimolazione adrenergica endogena poiché la frequenza cardiaca e la contrattilità cardiaca saranno già al massimo.9 Se il paziente è instabile, è necessario un sollievo immediato del tamponamento mediante aspirazione subxifoidea percutanea. Questa procedura, che è stata studiata utilizzando una tecnica di drenaggio percutaneo del catetere pericardico (PCD) nell’ED per i pazienti con emopericardio non traumatico,17 utilizza un ago da 8 cm, calibro 18, inserito tra il processo xifoideo e il margine costale sinistro, puntato verso la spalla sinistra sotto guida ecografica. Quando il sacco pericardico è entrato, un filo guida viene fatto avanzare attraverso l’ago, seguito da un catetere pericardico di 8,5 French.17 Nei pazienti emodinamicamente stabili, la pericardiocentesi guidata dall’ecocardiografia o la pericardiocentesi eseguita nel laboratorio di cateterismo cardiaco sotto fluoroscopia è il trattamento di scelta.9,11 Un catetere viene solitamente lasciato nel pericardio per continuare a drenare qualsiasi effusione ricorrente. Il drenaggio chirurgico utilizzando una finestra sub-xifoidea o una toracotomia aperta è anche un’opzione.

La vitamina K e il plasma fresco congelato sono agenti utili per ottenere l’inversione di un INR sovraterapeutico in pazienti che hanno un’emorragia attiva o richiedono procedure invasive. L’uso della vitamina K in pazienti con sovra-anticoagulazione da warfarin abbassa l’INR eccessivamente elevato più rapidamente della sola sospensione del warfarin. Poiché la somministrazione di vitamina K per via endovenosa può essere complicata da reazioni anafilattoidi e per via sottocutanea da reazioni cutanee, è preferibile la somministrazione orale.18 Una dose di 1-2,5 mg di vitamina K orale riduce l’intervallo di INR da 5,0-9,0 a 2,0-5,0 entro 24-48 ore, mentre per un INR>10,0, una dose di 5 mg può essere più appropriata.18 La dose abituale di plasma fresco congelato per l’inversione di un INR elevato è di 15 mL/kg (circa 3-4 unità di plasma in un adulto di taglia media).19 I potenziali svantaggi dell’uso del plasma fresco congelato includono un periodo di tempo prolungato per lo scongelamento e la somministrazione, un maggior rischio di sovraccarico di volume e un potenziale vettore di agenti infettivi.19

Un aspetto complicato della gestione del tamponamento cardiaco riguarda la tempistica della pericardiocentesi.20 Nel nostro caso, il paziente era abbastanza stabile da consentire l’inversione della coagulopatia con plasma fresco congelato e vitamina K prima della pericardiocentesi. Ma se il paziente fosse decompensato più rapidamente al pronto soccorso, sarebbe stata necessaria una pericardiocentesi d’emergenza, con il rischio di sanguinamento associato dovuto all’INR notevolmente elevato. Sebbene esistano solo rapporti aneddotici sull’uso del fattore VII ricombinante e dei concentrati di complesso protrombinico (PCC) per invertire rapidamente la coagulopatia in caso di emorragia pericolosa per la vita, l’uso di questi nuovi agenti avrebbe potuto essere considerato nello scenario descritto sopra.21,22

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