Valvola di Heimlich e pneumotorace | Grain of sound

Introdotta per la prima volta nel 1965, la valvola di Heimlich è un dispositivo portatile unidirezionale che è stato progettato per essere utilizzato come procedura di drenaggio al fine di evitare la necessità di aspirazione intrapleurale dopo la toracotomia (1). L’inventore della valvola fu Henry Heimlich, un chirurgo toracico americano che descrisse per primo anche la manovra di Heimlich. Ben presto, è diventato molto popolare nella gestione ambulatoriale dei pazienti con perdite d’aria prolungate per varie cause (2), ed è stato utilizzato anche nel trattamento d’emergenza dello pneumotorace nei fronti di battaglia (3).

Come già detto, è una valvola unidirezionale, quindi impedisce all’aria evacuata di viaggiare indietro nella cavità toracica lungo il tubo toracico collegato. La valvola è costituita da un involucro di plastica con un manicotto di gomma all’interno. Ha due ugelli, l’ugello d’ingresso che permette all’aria di passare nella valvola attraverso il tubo di drenaggio toracico collegato ad essa, e l’ugello di uscita che permette all’aria di passare nell’ambiente o in un dispositivo di raccolta durante l’espirazione. Il manicotto di gomma è attaccato all’ugello d’ingresso in modo tale che, durante l’inspirazione, si chiude, impedendo così che l’aria venga aspirata, attraverso la valvola, nella cavità pleurica (Figura 1). L’estremità libera del manicotto di gomma è compressa, in modo che i due lati rimangano in contatto tra loro, per ottenere questa funzione. Quando l’aria passa attraverso l’ugello di ingresso nel manicotto di gomma, quest’ultimo si apre permettendo all’aria di uscire durante l’espirazione. Ma durante l’inalazione l’estremità libera rimane chiusa, a causa della sua compressione, impedendo all’aria di essere risucchiata nella cavità toracica. In questo modo lo pneumotorace viene evacuato in modo sicuro. Con lo stesso meccanismo, la valvola di Heimlich può anche facilitare l’evacuazione del fluido. L’ugello di ingresso è saldamente attaccato a un’estremità di un tubo di drenaggio toracico, mentre l’altro si trova all’interno della cavità pleurica del paziente. L’attacco può essere fissato con pezzi di nastro adesivo. La valvola è anche attaccata alla parete toracica del paziente, ma bisogna fare attenzione che l’estremità distale, l’ugello di uscita, rimanga libera (1).

Una valvola flutter di Heimlich.

Quando l’aria passa attraverso la valvola, si può sentire un distinto suono “flutter”, che assicura che il dispositivo funziona correttamente. L’assenza del suono accompagnato da nessun movimento del manicotto di gomma durante il posizionamento significa che non passa aria attraverso la valvola, il che indica o la risoluzione del pneumotorace o un possibile intasamento del tubo toracico. L’auscultazione del torace o una radiografia del torace potrebbero essere utili.

La valvola a svuotamento di Heimlich ha alcuni vantaggi significativi rispetto al drenaggio sotto sigillo d’acqua, il più importante è la sua piccola dimensione e la sua portabilità, permettendo così la deambulazione immediata del paziente, un fattore molto importante nel trattamento di successo dello pneumotorace (1). Può funzionare in qualsiasi posizione e non ha bisogno di pinze (4). Ha un piccolo costo di produzione, permettendo così di essere un dispositivo monouso, senza bisogno di risterilizzazione. La sua funzione è facilmente comprensibile sia per il personale medico che per il paziente, grazie al suono distinto e al movimento del manicotto di gomma. Se c’è bisogno di evacuazione del fluido, l’estremità distale può essere collegata a un dispositivo di raccolta, ad esempio, una borsa o un dispositivo Bulau. Anche la pressione negativa o l’aspirazione sott’acqua possono essere applicate all’ugello di uscita, se necessario (1). Le dimensioni dei tubi toracici di drenaggio a cui può essere collegato possono variare (tubi di piccolo o grande calibro) (5). Può essere utilizzato a lungo termine nei casi in cui le perdite d’aria sono persistenti e il trattamento chirurgico è escluso, permettendo la gestione ambulatoriale di questi pazienti. L’espansione completa del polmone è indicata dall’assenza del suono “flutter” e dall’immobilizzazione del tubo di gomma della valvola durante la respirazione e la tosse. Dopo la diagnosi e la conferma della piena espansione, il sistema (drenaggio del tubo toracico e valvola) può essere rimosso dal paziente. Piccole recidive di pneumotorace sono state descritte in letteratura, ma di solito sono insignificanti (Figura 2).

Una valvola a farfalla di Heimlich collegata al tubo di drenaggio toracico sulla parete toracica sinistra.

Probabilmente la cosa più importante della valvola a farfalla di Heimlich è che funziona correttamente solo con un orientamento specifico. Questo significa che se è collegata in modo sbagliato al drenaggio del tubo toracico non funzionerà affatto. Inoltre, il paziente corre un grande rischio di sviluppare uno pneumotorace da tensione, una complicazione molto grave che può essere fatale. Se l’ugello di scarico è attaccato al tubo, il manicotto di gomma non può aprirsi (a causa della sua compressione), l’aria non può essere evacuata e si accumula nello spazio pleurico, a volte portando in tensione pneumotorace. Sono stati pubblicati dei casi che descrivono questa complicazione (6-8). Per questo motivo, tutte le valvole hanno marcature distinte sull’involucro che indicano chiaramente gli ugelli di ingresso e di uscita e il corretto orientamento della valvola durante il posizionamento, in modo da evitare l’inversione della valvola.

Si deve anche prestare attenzione durante il fissaggio di sacche o altri dispositivi di raccolta nell’ugello di uscita, al fine di non bloccare l’ugello e impedire l’evacuazione dell’aria (9). Durante il periodo di gestione ambulatoriale, l’ispezione frequente della valvola da parte del personale medico è obbligatoria.

Un’altra complicazione importante della valvola a farfalla di Heimlich è il rischio aumentato di sviluppare un empiema toracico (10,11). Questo si verifica attraverso l’infezione dello spazio pleurico, principalmente a causa del tempo rimanente prolungato del drenaggio del tubo toracico e della valvola. Il posizionamento della valvola deve essere eseguito in condizioni sterili (la valvola stessa è presterilizzata) e tutti gli attacchi devono essere fissati e a tenuta d’aria, per evitare ulteriori infezioni. In letteratura sono stati riportati slittamenti accidentali della valvola (2). In tal caso, il riattacco della valvola può essere associato a un aumento del rischio di infezione.

Non è stato riportato alcun decesso in letteratura, anche nei casi di inversione accidentale della valvola e lo sviluppo di pneumotorace da tensione. Questo dimostra che, se usata correttamente, e se il paziente e il personale medico sono adeguatamente istruiti, la valvola a farfalla di Heimlich è una procedura sicura ed efficace per il trattamento del pneumotorace.

Non esiste in letteratura alcuna controindicazione specifica per l’uso di una valvola a farfalla di Heimlich. Controindicazioni rilevanti possono essere grandi idro-pneumotoraci con grandi volumi di liquido nello spazio pleurico o secrezioni spesse e sangue che possono causare l’occlusione del tubo di gomma a causa di aderenze o coaguli, impedendo il deflusso dell’aria (1,8). Se si verifica un caso del genere, la sostituzione della valvola o il drenaggio sotto vuoto è obbligatorio.

Studi hanno dimostrato l’uso sicuro, con buoni risultati, della valvola in casi di trattamento di pneumotorace primario (1,12-30) e in molti casi diversi di pneumotorace secondario in pazienti con Pneumonocystis carinii, AIDS, fibrosi cistica, metastasi polmonari ecc. (2,10,31-45).

I progressi tecnologici odierni hanno permesso la costruzione di piccoli dispositivi portatili di drenaggio a tenuta stagna, che facilitano anche l’immediata deambulazione del paziente dopo il posizionamento e hanno meno complicazioni della valvola a farfalla di Heimlich nei casi in cui lo pneumotorace è accompagnato da grandi volumi di liquido o sangue (42,46-58). Questo ha portato a un uso limitato della valvola negli ultimi anni, ma ha ancora un posto nella gestione ambulatoriale dei pazienti con perdite d’aria prolungate, per i quali un ulteriore trattamento chirurgico non è un’opzione.