Fibromialgia, dolore miofasciale, tender points e trigger points: scissione o lumping? | Grain of sound

Counterpoint: Dr Goldenberg

Il significato dello studio di Ge e colleghi è attenuato dalle preoccupazioni sulla validità dei MTP. Non esiste una definizione ampiamente condivisa di PTM. Ge e colleghi hanno usato i criteri di Travell e Simons, come notato da Bennett. Tough e colleghi, tuttavia, hanno trovato 19 diversi criteri diagnostici per il dolore MTP in un’ampia revisione della letteratura. La maggior parte di questi studi citava il lavoro di Travell e Simons ma non applicava i loro criteri diagnostici. La revisione sistematica di Lucas e colleghi ha concluso che: Sulla base del limitato numero di studi disponibili, e dei problemi significativi con il loro design, la segnalazione, l’integrità statistica e l’applicabilità clinica, l’esame fisico non può attualmente essere raccomandato come un test affidabile per la diagnosi dei trigger points”. Per esempio, quattro reumatologi, tra cui Bennett e me, e quattro esperti della sindrome MFP hanno eseguito l’esame dei trigger point e dei tender point su tre gruppi di soggetti (sette pazienti con FM, otto pazienti con MFP e otto persone sane) in cieco rispetto alla diagnosi. I MTP attivi sono stati trovati nel 18% dei pazienti con FM e MFP, ma i trigger point latenti erano rari in tutti i gruppi. Le bande muscolari tese e le contrazioni muscolari erano comuni (50% e 30%, rispettivamente) e sono state notate ugualmente in tutti e tre i gruppi diagnostici. Ci sono stati problemi significativi con l’affidabilità interosservatore per le bande tese, le contrazioni muscolari e i trigger point attivi. La riproducibilità interesaminatore dell’esame MTP varia anche tra esperti, ma migliora con una tecnica standardizzata e l’esperienza. La palpazione delle bande tese e le tecniche di strappo muscolare sono particolarmente soggette alla variabilità interosservatore.

Gli esperti di MTP puntano all’evidenza elettrofisiologica della patologia muscolare. Ge e colleghi riferiscono che l’evidenza EMG dell’attività elettrica spontanea è l’unico metodo elettrofisiologico per documentare l’esistenza della MTP, e quindi hanno usato questa tecnica. Nel loro studio, l’EMG è stato eseguito dopo l’esame manuale, l’ago è stato ‘reindirizzato due volte se il primo inserimento non è riuscito a trovare l’attività elettrica spontanea’ e la lunghezza dell’elettrodo dell’ago variava con i diversi muscoli. Alcuni ricercatori non sono stati in grado di trovare un’attività EMG spontanea caratteristica negli MTP. Altre tecniche che si dice dimostrino anomalie nel MTP, come la microdialisi, l’elastografia a risonanza magnetica e l’ecografia specializzata, non sono ampiamente disponibili e i risultati non sono stati duplicati.

Anche se la MFP è considerata un disturbo di dolore muscolare localizzato, c’è una notevole sovrapposizione clinica con la FM. Due studi hanno riportato che dal 25 al 42% dei soggetti con MFP cervicale cronica soddisfano i criteri diagnostici per la FM, e due studi hanno trovato che dal 75 all’80% dei pazienti con FM soddisfano i criteri per la MFP.

C’è una forte evidenza che l’anormale elaborazione centrale del dolore, caratteristica della FM, è anche prominente nella MFP. Simili profili di dolore somatosensoriale si trovano sia nella FM che nella MFP, e le donne con MFP avevano una sensibilità bilaterale al dolore meccanico diffuso. Bennett ha menzionato sopra che la stimolazione meccanica sostenuta dei MTP latenti ha indotto una sensibilizzazione centrale in soggetti sani. Cosa rende questo diverso dalla pressione meccanica sui tender point che induce il dolore centrale? Sia Bennett che Ge e colleghi menzionano che mediatori proinfiammatori sono stati riportati nei MTP. Osservazioni simili sono state trovate nella FM. De Stefano e colleghi hanno trovato prove per un’elevata immunoreattività della sostanza-P sia nella MFP che nella FM.

La MFP è postulata essere tipicamente auto-limitata mentre la FM è postulata come cronica. Si dice che i pazienti con FM abbiano una maggiore co-morbidità e altri sintomi somatici, come la fatica e i disturbi del sonno e dell’umore. Questa ipotesi, tuttavia, non è stata valutata attentamente. Gli esperti di MFP sostengono che la terapia localizzata, in particolare le iniezioni di trigger point, sono molto efficaci per i MTP ma non per i tender point. Sfortunatamente, non ci sono studi randomizzati e controllati per documentare questa convinzione. Gli studi non controllati di diverse tecniche di iniezione, diversi agenti iniettabili, dry needling e modalità fisiche attestano la mancanza di successo universale. Sarebbe necessario un grande studio prospettico multicentrico che confronti i soggetti che soddisfano i criteri per la FM, per la MFP e per entrambe le condizioni.

Infine, non ci sono prove convincenti che il MTP possa essere distinto clinicamente o fisiopatologicamente da un tender point della FM. Nessuno studio ha abbinato i muscoli dolorosi che contengono solo tender point con quelli che contengono solo trigger point. Poiché i trigger points hanno sempre un tender point, un tale studio sembra impossibile.

Proprio come la fibrosite e i noduli fibositici sono diventati curiosità storiche, gli MTP saranno alla fine scartati come anomalie patologiche discrete nel muscolo. La MFP sarà portata nel regno dei disturbi del dolore centrale, tra cui le cefalee croniche, la sindrome dell’intestino irritabile, la disfunzione temporomandibolare e la FM. La probabilità che la MFP si diffonda nella FM sarà attribuita a fattori centrali, come la tolleranza generalizzata al dolore, la malattia co-morbida e i fattori psicosociali. Identificare e trattare qualsiasi dolore periferico è un nobile obiettivo nella gestione dei disturbi dolorosi centrali, come la FM. Tuttavia, è improbabile che il MTP sia un fenomeno di dolore periferico specifico.