Colecistite enfisematosa: Risultati di imaging in nove pazienti | Grain of sound

Discussione

L’EC è stata descritta per la prima volta all’autopsia nel 1901 da Stolz, che ha caratterizzato l’EC dalla presenza di aria all’interno del GB e/o dell’albero biliare in assenza di una comunicazione anomala tra il sistema biliare e il tratto gastrointestinale. L’EC è una condizione pericolosa per la vita, che nella maggior parte dei casi richiede un intervento chirurgico precoce. Quindi, la diagnosi precoce di questa condizione è imperativa.

La condizione è classificata in base alla distribuzione dell’aria all’interno del GB e/o del sistema biliare, come segue: stadio 1 – aria nel lume del GB, stadio 2 – aria nella parete del GB e stadio 3 – aria nel tessuto pericolecistico. L’estensione dell’aria lungo i radicali intraepatici-biliari indica un’infezione grave. L’atmosfera anaerobica del tessuto devitalizzato, risultante dall’insufficienza vascolare della parete della GB nei pazienti arteriopatici, e la bile alcalina dovuta al processo infiammatorio, favoriscono la crescita di organismi anaerobici. Gli organismi anaerobici sono presenti fino all’87% dei campioni di coltura della bile. Clostridium welchii ed Escherichia coli sono i due organismi causali più comuni.

Una maggiore incidenza di endarterite è vista nella GB, nella CE rispetto alla colecistite acuta. L’alta pressione nel sistema GB/biliario e la conseguente compressione dei vasi sanguigni nella parete del GB, l’ostruzione dell’arteria cistica all’embolizzazione dell’arteria epatica, l’embolia ateromatosa dell’arteria cistica dopo un aortogramma addominale e l’ipoperfusione del GB durante la rianimazione cardiopolmonare sono tutte cause note di EC.

L’eccessiva distensione della parete della GB può provocare una perdita di gas attraverso la mucosa intatta, con diffusione negli strati perimuscolari per raccogliersi sotto la sierosa. Ci può anche essere diffusione nella cavità peritoneale. L’EC è una causa rara di gas peritoneale libero.

In confronto alla colecistite acuta, l’EC è associato a una maggiore incidenza di complicazioni come la gangrena e la perforazione. Nonostante l’alta mortalità associata alla gangrena e alla perforazione dei GB, i pazienti con EC non mostrano segni clinici allarmanti di sepsi, e i sintomi presentati sono spesso aspecifici e inizialmente indistinguibili da quelli della colecistite acuta non complicata. Gli individui con neuropatia diabetica possono non sperimentare il tipico dolore al quadrante superiore destro.

Un alto tasso di mortalità fino al 25% è stato segnalato nel setting di CE. La dipendenza dall’AXR per rilevare l’aria all’interno del sistema GB/biliario non è più necessaria poiché l’USG preliminare è ora raccomandato come parte della valutazione diagnostica di tutti i pazienti a rischio di colecistite acuta. Si ritiene che i risultati dell’USG nella CE dipendano dalla quantità e dalla posizione delle sacche d’aria. Nei casi con una piccola quantità di aria, l’USG mostra dei focolai ecogeni con artefatto da riverbero. Un’ampia banda di ombra acustica all’interno della fossa GB rappresenta una grande quantità di gas. L’USG tuttavia è noto per essere meno sensibile e specifico nel rilevamento di aria all’interno dei tessuti molli rispetto alla radiografia semplice e alla TAC e la parete della GB può essere indistinguibile nel 77% dei pazienti. Risultati falsi negativi su USG possono verificarsi se l’aria pericolecistica circostante oscura la GB e imita le anse intestinali. Questo può tuttavia essere evitato con la scansione attraverso gli spazi intercostali. La GB può essere scarsamente visualizzata se il lume è limato da calcoli multipli o nei casi di una “GB di porcellana”. La modalità M su USG può rilevare meglio il movimento sottile delle sacche d’aria sulla compressione con la sonda. L’adenomiomatosi della GB può a volte imitare la CE con artefatto da riverbero. Tuttavia questi pazienti sono asintomatici e una revisione della cartella clinica può essere utile. L’USG mostra foci intramurali ecogeni che producono artefatti da riverbero a forma di “V”, un segno molto specifico per l’adenomiomatosi. Questo è dovuto alla firma acustica unica dei cristalli di colesterolo all’interno della lumina dei Rokitansky-Aschoffsinus. Tuttavia, in situazioni dubbie, sarebbe prudente fare una TAC per cercare aria all’interno della GB. La risonanza magnetica è definitiva nella diagnosi di adenomiomatosi e dimostra diverticoli multipli derivanti dalla parete della GB.

Adenomiomatosi della cistifellea: Immagine USG assiale (A) mostra un focus ecogeno all’interno della parete della cistifellea che produce un artefatto di riverberazione a forma di “V” a coda di cometa (freccia). L’immagine MRCP (B) nello stesso paziente mostra diverticoli multipli derivanti dalla parete della cistifellea (freccia) che rappresentano i seni di Rokitansky-Aschoff

Tra tutte le tecniche di imaging, la TC è la più sensibile e specifica per l’identificazione di aria all’interno del sistema GB/biliare. La TAC è stata utile nella localizzazione dell’aria in tutti i nove pazienti della nostra serie: ha localizzato l’aria nel lume della GB in tre casi, nella parete della GB in quattro casi e lungo le biliari in due casi. Inoltre, sono stati identificati ascessi epatici in due pazienti. La TAC può dimostrare altre patologie che possono simulare la CE, come la fistola colecistoenterica, la lipomatosi della GB e la perforazione duodenale. Le riformazioni coronali possono aiutare a differenziare l’aria GB da quella del colon.