I medici dovrebbero essere cauti quando prescrivono diclofenac | Grain of sound

Gli autori di una nuova ricerca sulla sicurezza di uno dei primi e più comunemente usati farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) stanno invitando i medici a smettere di usarlo. In Canada, circa 1,3 milioni di prescrizioni per diclofenac sono state distribuite nel 2009.

Lo studio del 12 febbraio 2013 su PLoS Medicine (2013;10:e1001388) indica che l’uso di diclofenac può aumentare il rischio di infarto o ictus in pazienti con condizioni preesistenti come il diabete, colesterolo alto o altri fattori di rischio elevati per problemi cardiovascolari.

Il rischio relativo di un grave evento cardiovascolare nei pazienti che assumono diclofenac rispetto al non uso di FANS variava da 1,4-1,6. Questo significa che chi usava diclofenac aveva circa 1,5 volte più probabilità di avere complicazioni cardiovascolari rispetto a chi non usava diclofenac. Il rischio relativo del naprossene variava da 0,92-1,2. Il diclofenac è stato sul mercato per quasi mezzo secolo.

Il coautore dello studio, il dottor David Henry, dice: “Il diclofenac non ha vantaggi, ma ha uno svantaggio sostanziale.”

“Il mondo potrebbe fare bene senza il farmaco”, aggiunge Henry, che è l’amministratore delegato dell’Institute for Clinical Evaluative Sciences. Egli stima che molte persone con fattori di rischio per le malattie cardiovascolari vengono prescritte diclofenac, dal momento che dice che le prescrizioni per questo farmaco sono utilizzate più dalla popolazione over-65, tra i quali i fattori di rischio come le malattie cardiache, il diabete e il colesterolo alto sono comuni.

I ricercatori sono particolarmente preoccupati per l’uso di diclofenac nei paesi a basso e medio reddito, dove i tassi di malattie cardiovascolari sono alti e in aumento e diclofenac è spesso preferibilmente elencati nella lista dei “farmaci essenziali”. Henry e la coautrice, la dottoressa Patricia McGettigan, hanno presentato una petizione all’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) per sostituire il naprossene con il diclofenac nella sua lista dei farmaci essenziali, che fornisce ai governi consigli su quali farmaci dovrebbero essere sovvenzionati. Henry dice che hanno anche presentato una petizione all’OMS per raccomandare il naprossene come FANS di scelta, sperando che porti alla cancellazione del diclofenac.

Con l’ibuprofene e il naprossene, il diclofenac è un NASID non selettivo. Questa classe di farmaci riduce la produzione di prostaglandine bloccando il legame agli enzimi ciclossigenasi 1 e 2 (COX-1 e COX-2) come inibitore. Gli inibitori COX-2 possono comportare rischi cardiovascolari.

Naproxen è meno selettivo per COX-2 rispetto al diclofenac, il che, dice Henry, potrebbe bilanciare chimicamente il rischio cardiaco.

“Abbiamo aspettato che le agenzie di regolamentazione agissero per molti anni su questo farmaco”, dice Henry. “

Si riferisce a uno dei suoi studi precedenti (JAMA 2006;296:1633-44), che mirava a determinare l’effetto dei FANS selettivi e non selettivi sul rischio cardiaco. Hanno trovato che il rofecoxib e il diclofenac presentavano rischi cardiaci simili per i pazienti con e senza fattori di rischio cardiaco. Il rofecoxib è stato ritirato dal mercato nel 2004; il diclofenac no.

“I segnali c’erano prima”, dice Henry. “Stiamo usando un doppio standard qui”. Egli chiede alle organizzazioni sanitarie di prendere provvedimenti contro il farmaco.

Health Canada non ha risposto alle richieste di informazioni su eventuali piani per rivedere la sicurezza del farmaco o bandirlo dal mercato.

Dr. John Penning, il direttore del Servizio del dolore acuto all’Ottawa General Hospital, raccomanda ai medici di iniziare con il farmaco più sicuro, in questo caso il naprossene, ma dice che i pazienti dovrebbero avere la possibilità di provare diversi farmaci e trovare il farmaco più adatto a loro.

Alcuni pazienti, dice, potrebbero essere disposti a correre il rischio. Penning ha spiegato che il rischio assoluto sembra alto quando è riportato come un potenziale aumento del 35%, per esempio. Ma ciò che significa in realtà per un individuo è che la possibilità di sviluppare una condizione potrebbe aumentare dal 5% al 6,75%.

“Se sei una persona di 80 anni e ti dicono che questo farmaco potrebbe aumentare il rischio di avere un attacco di cuore dallo 0,5% all’1%, ma ti permette di giocare con i tuoi nipoti – stai andando a prendere quel rischio”, dice Penning.

I pazienti dovrebbero avere la possibilità di prendere una decisione informata, dice. Alcuni sono rimasti sconvolti quando questa possibilità è stata tolta quando il rofecoxib è stato rimosso dal mercato quasi un decennio fa.

“Finalmente avevano trovato un farmaco che li ha aiutati molto, ha permesso loro di avere una vita, e il governo ha deciso ‘no, non puoi averlo’ – al paziente è stato negato il diritto di prendere una decisione informata,” dice Penning.

Penning è d’accordo con gli studi che affermano che il diclofenac probabilmente non dovrebbe essere un farmaco di prima linea, ma dice che dovrebbe ancora essere un’opzione per i pazienti a basso rischio che hanno provato altre opzioni.

Ma Henry non è d’accordo. Egli consiglia ai pazienti e ai medici di prendere in mano la situazione, in attesa delle decisioni dell’OMS e di una revisione del farmaco da parte dell’Agenzia Europea del Farmaco, iniziata nell’ottobre 2012.

“Se le agenzie di regolamentazione non si sbarazzeranno del farmaco, i pazienti e i medici dovrebbero semplicemente smettere di usarlo”, dice.

Sono d’accordo con lui.