Cistogastrostomia pseudocistica pancreatica guidata dall'ecografia endoscopica utilizzando un nuovo stent metallico autoespandibile con sistema antimigrazione: Una serie di casi | Grain of sound

DISCUSSIONE

In questa esperienza monocentrica che esamina la cistogastrostomia guidata dall’EUS con un nuovo FCSEMS con sistema di antimigrazione, il drenaggio è riuscito in tutti i casi senza complicazioni legate allo stent. Questo studio dimostra l’importanza della guida EUS come mezzo per una cistogastrostomia di successo.

Il drenaggio di pseudocisti guidato dall’EUS è stato descritto per la prima volta nel 1992. Dal 2003, quando Giovannini et al. hanno rivisto la sicurezza della cistogastrostomia guidata dall’EUS, la sua accettazione è cresciuta e ora è il metodo preferito di drenaggio endoscopico basato su sicurezza ed efficacia documentate. Diversi autori hanno dimostrato il suo successo. La maggior parte degli studi cita un tasso di successo dell’88-100% per la cistogastrostomia guidata dall’EUS. In uno studio su un periodo di 5 anni con un follow-up medio di 45 settimane, gli autori hanno riportato un successo del trattamento di solo il 75%; questo tasso di successo più basso è stato pensato per essere un prodotto del tempo di follow-up più lungo e dell’etichettatura di qualsiasi complicazione come dispiegamento non riuscito. Le complicazioni in questo studio includevano intasamento dello stent, migrazione dello stent, infezione e recidiva. Sulla base di questi risultati, gli autori hanno concluso che la cistogastrostomia EUS-guidata dovrebbe essere fatta solo in centri di cura terziari. Recentemente, un’altra serie con un follow-up a lungo termine ha mostrato di nuovo un alto successo del trattamento, con successo in 19 dei 22 pazienti. La maggior parte degli studi ha utilizzato più stent di plastica, ma recentemente, gli istituti hanno iniziato a utilizzare FCSEMS specializzati progettati specificamente per la cistogastrostomia. Il vantaggio dei nuovi stent è il minor rischio di migrazione dello stent e la minore durata della procedura.

Nella nostra serie, il posizionamento guidato dall’EUS del nuovo FCSEMS con antimigrazione (GORE® VIABIL® Biliary Endoprosthesis) è stato trovato facile da implementare e ha alleviato la necessità di posizionare più stent. L’uso di altri FCSEMS senza lembi di antimigrazione (stent biliare o esofageo) presenta il rischio di migrazione dello stent. Con l’assistenza dell’EUS, è una procedura sicura e affidabile. Non ci sono state complicazioni legate allo stent, ed è stato facilmente rimosso indipendentemente dalla lunghezza dell’intervallo in cui lo stent era in posizione.

Anche se questa è una piccola serie di casi, altri hanno avuto un successo simile con la FCSEMS con antimigrazione progettata specificamente per la cistogastrostomia; una serie ha mostrato successo nel drenaggio sia della pseudocisti che della necrosi pancreatica a parete (WOPN). Nella serie fatta da Yamamoto et al., gli autori hanno usato uno stent (Nagi stent, Taewoong medical, Gyeonggi-do, Soulth Korea) progettato specificamente per la cistogastrostomia; tutte le cinque pseudocisti sono state drenate con successo e c’è stato solo un episodio di migrazione (nello stomaco), pensato per essere dal drenaggio completo della cisti. La loro serie non aveva inoltre registrato alcuna complicazione legata allo stent. Inoltre, l’uso dello stent AXIOS recentemente approvato dalla FDA (Taewoong Medical, Gyeonggi-do, Corea del Sud) si è dimostrato efficace in 30 su 33 pazienti con raccolte di liquido pancreatico (sia WOPN che pseudocisti). Altri case report e serie hanno anche dimostrato un successo simile e la facilità d’uso del FCSEMS con lembi luminali.

La nostra serie è limitata, poiché si tratta di un piccolo studio retrospettivo basato prevalentemente su pazienti con pseudocisti grandi e sintomatiche. Anche se lo stent VIABIL non è specificamente progettato per la cistogastrostomia, il suo successo in questa serie mette ulteriormente in discussione la vera necessità dei nuovi stent progettati specificamente per la cistogastrostomia. Ci sono altri studi che hanno utilizzato il VIABIL FCSEMS, ma quelli hanno utilizzato uno stent di plastica pigtail all’interno o accanto al FCSEMS per prevenire la migrazione dello stent. I lembi antimigrazione, che abbiamo utilizzato, riducono teoricamente il rischio di migrazione. Poiché sono biliari, gli stent sono anche progettati per essere 10 mm di diametro massimo, e anche se il loro uso nel drenaggio di pseudocisti sintomatiche ma non complicate può essere ragionevole, il ruolo del trattamento di cisti con WOPN rimane poco chiaro. È improbabile che questo tipo di stent da solo permetta di migliorare la WOPN. È inoltre improbabile che questi stent forniscano un accesso endoscopico diretto nella cisti, rispetto ai FCSEMS più grandi presenti sul mercato. Il doppio FCSEMS posto fianco a fianco in caso di WOPN può essere un’opzione ragionevole in questi casi. In alternativa, una tecnica combinata con la radiologia interventistica, come nel paziente 2, o una tecnica di gateway transluminale multipla può essere un’opzione, ma la loro efficacia nella risoluzione del WOPN rimane incerta. Anche un’analisi comparativa dei costi non è stata eseguita, e questo può anche essere un fattore per i fornitori che considerano l’uso di nuovi stent FCSEM. Lo stent VIABIL offre ai fornitori un’altra opzione per il drenaggio della pseudocisti e può essere più conveniente rispetto agli stent progettati specificamente per il drenaggio della pseudocisti. Inoltre, un altro potenziale beneficio aggiunto per l’uso di questo tipo di stent è in quei centri in cui la probabilità di utilizzare FCSEMS per indicazioni biliari è maggiore rispetto alle pseudocisti. La disponibilità di un unico tipo di stent che può essere utilizzato per un duplice scopo può essere più conveniente rispetto alla disponibilità di ulteriori “stent per pseudocisti” dedicati.”

Al momento, tuttavia, gli stent metallici non hanno dimostrato di essere superiori agli stent di plastica nella maggior parte dei risultati; sembrano avere un vantaggio nella facilità d’uso e forse una durata più breve della procedura, rispetto agli stent di plastica. Alcuni autori sostengono che attualmente non ci sono abbastanza dati per sostenere l’uso di routine degli stent metallici rispetto a quelli in plastica per il drenaggio di routine della pseudocisti; tuttavia, con lo sviluppo di nuovi stent progettati specificamente per la cistogastrostomia, il panorama potrebbe cambiare. È anche incerto se l’uso di questi stent riduce i tassi di complicazione postprocedura, compresa la superinfezione. Anche se lo stent VIABIL non è progettato specificamente per la cistogastrostomia, i suoi lembi di metallo che applicano il luminal per prevenire la migrazione gli conferiscono un netto vantaggio rispetto ad altri FCSEMS biliari nella cistogastrostomia.

In questa piccola serie monocentrica, i primi risultati supportano l’uso di questo nuovo FCSEMS biliare con sistema antimigrazione per cistogastrostomia. Con ulteriori indagini, questi stent di nuova concezione con lembi metallici antimigrazione possono essere un’opzione alternativa ragionevole per il drenaggio di pseudocisti sintomatiche e non complicate; il suo ruolo nel trattamento di cisti con WOPN è meno chiaro. Attualmente non ci sono prove sufficienti per il suo uso di routine; tuttavia, dato il successo di questo stent, sarebbero utili ulteriori indagini prospettiche per valutarne il rapporto costo-efficacia e i tassi di complicazione, tra cui migrazione, occlusione dello stent e superinfezione.