PLOS ONE

Materiali e metodi

Disegno dello studio

Questo studio ha utilizzato un disegno quasi sperimentale a braccio singolo con serie temporali.

Partecipanti e setting

Questa ricerca era uno studio di fattibilità. La dimensione del campione era basata su una ricerca precedente che riportava il livello di OT nella saliva di 11 donne che allattavano al seno. Gli studi precedenti che riportavano il livello plasmatico di OT in donne in gravidanza coinvolgevano circa 10-20 soggetti. I criteri di eleggibilità erano i seguenti: pianificato un parto singolo con parto cefalico spontaneo; tra le 38 e le 40 settimane di gestazione; asiatica e in grado di leggere e scrivere in giapponese; permesso di partecipare da parte dell’ostetrica o dell’ostetrica. I criteri di esclusione erano i seguenti: prendere qualsiasi farmaco relativo alla loro gestazione; avere complicazioni mediche o di gravidanza e malattie mentali; avere una storia medica di trattamento di tecnologia riproduttiva assistita; un BMI pre-gravidanza > 25; travaglio indotto pianificato; gravidanza prolungata; precedente taglio cesareo; allattare un bambino. Un diagramma di flusso che dimostra il reclutamento dei partecipanti allo studio è mostrato in Fig 1.

Expand

Quando le donne incinte ammissibili a 34 settimane di gestazione hanno visitato il reparto ambulatoriale per un controllo prenatale, abbiamo spiegato verbalmente la nostra ricerca in un luogo senza infermiera o ostetrica. Dopo aver ottenuto il consenso, abbiamo deciso con la partecipante il primo giorno di intervento dopo 38 settimane di gestazione. Le donne hanno anche ricevuto un modulo di rifiuto in quel momento con la spiegazione che possono ritirarsi in qualsiasi momento senza alcuno svantaggio. Nella struttura di raccolta dati di questo studio, l’esame pelvico viene eseguito per tutte le donne incinte dopo il check-up di 37 settimane. La pulizia delle membrane può essere eseguita a discrezione di un ostetrico dopo 39 settimane gestazionali.

Gli esperimenti si sono tenuti in ospedale per 3 giorni consecutivi. Ci sono stati alcuni soggetti che hanno avuto controlli perinatali da ostetriche prima e dopo l’esperimento. I dati sono stati raccolti in un singolo ospedale di maternità a Kanagawa, Giappone, tra giugno 2015 e agosto 2015.

Il protocollo dello studio è stato approvato dall’Institutional Review Board della St. Luke’s International University, Tokyo, Giappone (No. 15-011). Questo studio è stato registrato nel Clinical Trials Registry of University Hospital Medical Information Network in Giappone (UMIN000017911).

Procedure

La durata dell’intervento di stimolazione del seno era di 3 giorni. La stessa ora del giorno è stata usata per controllare gli effetti diurni. La saliva è stata raccolta nel periodo dalle 10:00 alle 16:00. Alle partecipanti è stato chiesto di astenersi dai rapporti sessuali e dal bere alcolici prima del giorno dell’intervento. Sono stati anche istruiti a finire il loro pasto, lavarsi i denti, e non fumare 1 ora prima dell’intervento. È stato anche chiesto loro di non usare il rossetto. L’esperimento è stato iniziato 30 minuti dopo l’assunzione di 100 mL di acqua.

All’inizio dello studio, il punteggio della cervice è stato valutato per la maturazione cervicale (Fig 2; controllo cervicale) utilizzando un Bishop Score modificato. La maturazione cervicale può essere una possibile opzione per valutare l’intervento in relazione all’endpoint. I valutatori erano composti da 3 ostetriche che hanno 10 anni di esperienza per standardizzare la valutazione.

Espandi

Le partecipanti hanno eseguito la stimolazione del seno per 3 giorni insieme a un’ostetrica assistente in ospedale. Per standardizzare la tecnica di intervento, un’ostetrica ha dimostrato come eseguire la stimolazione del seno per 10 minuti utilizzando un modello di seno preparato con lana e uno strumento di misurazione della pressione (Perineometro, OWOMED, Gyeonggido, Corea del Sud). La pressione di stimolazione raccomandata era compresa tra 20 e 50 mmHg, che è una pressione delicata e non danneggia il capezzolo. Per raggiungere un ritmo di stimolazione di 69 battiti al minuto, è stato usato come guida un metronomo elettrico luminoso (SQ50V, Seiko Watch Corporation, Tokyo, Giappone) senza suono. Ogni seno è stato stimolato per 15 minuti, iniziando da quello destro, alternando i seni per prevenire l’iperstimolazione uterina, per un totale di 1 ora al giorno. La stimolazione del seno è stata eseguita pizzicando il seno ad un grado che non facesse male a partire dall’areola esterna al capezzolo usando il pollice, l’indice e il dito medio. L’autostimolazione diretta del seno è stata eseguita usando la mano sinistra o destra con olio di cavallo puro (Sonbahyu; Yakushido, Fukuoka, Giappone). Per affrontare le preoccupazioni o i timori relativi alla presenza di altri durante la stimolazione del seno, è stata utilizzata una copertura per l’allattamento. Abbiamo gestito il tempo e avvisato le partecipanti.

Le letture della cardiotocografia (CTG) sono state ottenute durante l’intervento per registrare l’attività uterina e controllare la frequenza cardiaca fetale. Una contrazione uterina adeguata è stata definita come la presenza di almeno 3 contrazioni della durata di 40 secondi ciascuna entro 10 minuti. La frequenza della contrazione uterina può anche essere una possibile opzione per valutare l’intervento in relazione all’endpoint. Le partecipanti hanno guardato un film preparato (ad esempio, tour in treno attraverso l’Europa) per controllare i fattori esterni che possono influenzare l’ambiente sperimentale. Dopo l’intervento, le partecipanti hanno risposto a un questionario sulla fattibilità dell’intervento sperimentale. La maturazione cervicale è stata rivalutata alla fine dell’intervento.

Dopo l’intervento sperimentale, tutte le partecipanti hanno ricevuto un compenso tramite bonifico bancario per la partecipazione allo studio (\3.000 o circa $30).

L’intervento è stato eseguito da 3 ostetriche composte dal primo autore e 2 assistenti di ricerca. Avevano un’adeguata capacità di lettura del CTG acquisita dai loro più di 5 anni di esperienza clinica e più di 100 casi di gestione del travaglio per questo studio di fattibilità. Per la standardizzazione dell’intervento, le spiegazioni per i partecipanti e i dettagli dell’intervento sono stati unificati. Inoltre, il primo autore ha costantemente partecipato agli esperimenti due volte all’inizio per garantire che gli assistenti di ricerca possano implementare correttamente la procedura di intervento. L’assistente di ricerca A era responsabile del 30,3% degli esperimenti, B del 3,0% e il primo autore del resto degli esperimenti. Inoltre, nel 40% dei giorni in cui l’assistente di ricerca A era responsabile degli esperimenti, il primo autore era in ospedale e ha confermato la standardizzazione degli esperimenti.

Procedura di raccolta della saliva

I test salivari sono relativamente facili da eseguire e sono poco invasivi per le donne incinte. È stata riportata una moderata correlazione (r = 0,41-0,59) tra il livello di OT salivare e il livello di OT nel plasma. Inoltre, una correlazione positiva (r = 0.89) è stato dimostrato tra OT salivare e OT plasma in pazienti senza storia di vomito autoindotto in anoressia nervosa.

Campioni di saliva sono stati raccolti 10 minuti prima e 15, 30, 60, 75 e 90 minuti dopo l’intervento di stimolazione del seno per un totale di 18 campioni per partecipante. Un millilitro di saliva è stato raccolto dalla bava passiva non stimolata per la misurazione del livello di OT mediante saggio di immunoassorbimento enzimatico (ELISA; ENZO Life Sciences, NY, USA). Il manuale ELISA afferma che i coefficienti di variabilità intra-test e inter-test sono 12,6% – 13,3% e 11,9% – 20,9%, rispettivamente.

Per standardizzare la procedura di raccolta della saliva, ai partecipanti è stato chiesto di raccogliere la loro saliva in bocca per 3 minuti. Successivamente, i partecipanti hanno raccolto circa 1,0 mL della loro saliva per ogni campione in una provetta di polipropilene da 1,5 mL (Eppendorf, NY, USA) utilizzando un ausilio per la raccolta della saliva (Salimetrics, PA, USA). Se questo volume non poteva essere raccolto dopo 3 minuti, i partecipanti hanno ripetuto la procedura di raccolta della saliva. I campioni raccolti sono stati immediatamente conservati in un congelatore (Cryo Porter CS-80C, Scinics Corp., Tokyo, Giappone) a -80°C. Il livello di OT è stato valutato con il metodo di Carter et al. Per altri processi sperimentali, abbiamo aggiunto 500 KIU/μL aprotinina dopo lo scongelamento per prevenire la degradazione proteolitica.

Polimorfismi del recettore dell’ossitocina

Il polimorfismo a singolo nucleotide del recettore OT è stato riportato per ridurre la sensibilità a OT. In particolare, le donne con tipi omozigoti GG al gene del recettore OT rs53576 hanno segnalato la transizione verso un travaglio attivo tardivo. Nel presente studio, sono stati ottenuti campioni di mucosa buccale per l’analisi di 3 polimorfismi del gene del recettore OT (cioè, rs53576, rs2254298, e rs1042778) mediante genotipizzazione utilizzando il saggio TaqMan SNP (Applied Biosystems, Thermo Fisher, MA, USA).

Fattibilità in termini di praticità e accettabilità

Abbiamo valutato la fattibilità del protocollo di intervento di stimolazione del seno in termini di praticità e accettabilità . Per la praticità del metodo sperimentale, sono stati considerati la percentuale di campioni analizzabili e il verificarsi di eventi avversi. Per l’accettabilità del metodo sperimentale, è stato considerato il tasso di abbandono dopo l’intervento. La scala analogica visiva (VAS), che è uno degli strumenti di misurazione più validi, affidabili e frequentemente utilizzati per una misura self-report, è stata utilizzata nel presente studio per valutare la fatica e il dolore. Le donne hanno risposto ai seguenti commenti e domande utilizzando le seguenti scale o: “Per favore, dia il suo feedback sul massaggio al seno; 1) Si è affaticata le braccia e le dita? 2) Ha avuto dolore al capezzolo?” e “Per favore, dia il suo feedback sulla raccolta della saliva; 1) Si è affaticata dalla raccolta della saliva?”. Una scala Likert a 4 livelli è stata usata per rispondere alle seguenti domande: 1) “Era scomodo toccare il capezzolo?”, 2) “Le istruzioni per il metodo di stimolazione erano facili da capire?”, 3) “Vuole rifare questa procedura nella sua prossima gravidanza?”, e 4) “Vuole fornire informazioni su questa tecnica ai suoi amici?”. Considerando il background culturale degli asiatici orientali che tendono a scegliere il punto medio, una scala Likert a 4 livelli è stata utilizzata per la misurazione dell’atteggiamento per evitare ambiguità per queste domande. D’altra parte, per il ritmo e l’intensità della stimolazione, è stata usata una scala Likert a 5 livelli, che include “moderatamente” come scelta intermedia. Inoltre, i partecipanti hanno risposto a domande sull’ambiente in cui è stato effettuato l’intervento.

Analisi dei dati

Sono state calcolate le medie (M), deviazioni standard (SD), errori standard (SE) e mediane di tutte le variabili. Abbiamo impiegato un modello misto lineare usando la struttura di covarianza AR (1) con il livello OT come variabile dipendente e il giorno e l’ora dell’intervento come effetti fissi. È stato eseguito il test MCAR di Little. Oltre a tutti i livelli di OT, l’età, le settimane gestazionali all’intervento, la storia ostetrica, lo stato civile, la convivenza e l’istruzione ≥ 12 anni sono stati inclusi nella procedura di imputazione come fattori che influenzano il livello di OT. Il risultato è stato p = 0,980, e l’ipotesi nulla non è stata respinta. La causa principale dei dati mancanti era il volume di saliva insufficiente e non i dati mancanti a causa del valore OT, quindi i dati mancanti in questo studio riflettevano i dati mancanti completamente a caso (MCAR). Abbiamo usato la procedura di imputazione multipla in SPSS Missing Values per imputare i dati mancanti. Sono stati creati cinque set di dati imputati. I dati avevano una distribuzione non normale. Il coefficiente di correlazione di Spearman è stato utilizzato per testare la correlazione tra il livello di OT salivare e il punteggio o le caratteristiche cervicali. Le analisi statistiche sono state eseguite utilizzando IBM SPSS Statistics (versione 22.0; Static Base and Advanced Statistics, IBM Japan, Tokyo, Japan).