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Scritto da Stacy Michaud, RN, BSN, CCDS, Account/Clinical Documentation Manager, Sound Advisory Services il 26 settembre 2019. Posted in Hospital Performance

Sep 26, 2019

La tetraplegia funzionale è la completa incapacità di muoversi a causa della grave disabilità o fragilità causata da un’altra condizione medica senza lesioni fisiche o danni al midollo spinale(1). I pazienti con tetraplegia funzionale richiedono tipicamente una “cura totale”, un alto utilizzo di risorse infermieristiche e una maggiore durata della permanenza in ospedale.

Mentre questa diagnosi esiste da un po’ di tempo, non è documentata abbastanza spesso per catturare il livello di cura che viene fornito nel contesto ospedaliero per acuti.

Per i pazienti con diagnosi di demenza grave allo stadio finale o di un disturbo neurodegenerativo progressivo avanzato come la sclerosi multipla, la sclerosi laterale amiotrofica (SLA), la paralisi cerebrale o la malattia di Huntington, è clinicamente convalidato aggiungere la diagnosi di tetraplegia funzionale alla cartella clinica del paziente con una documentazione specifica per descrivere i sintomi associati.

Tuttavia, altre condizioni che aumentano il rischio di sviluppare tetraplegia funzionale sono la fragilità, l’obesità patologica, le malattie respiratorie e l’artrite debilitante che limitano la mobilità a casa o nelle strutture di assistenza a lungo termine.

Guardiamo due esempi di pazienti che hanno tetraplegia funzionale e rivediamo le linee guida che supportano questa diagnosi:

Paziente #1:
Una donna di 83 anni, fragile e affetta da demenza viene ricoverata da una casa di cura locale per insufficienza cardiaca congestizia diastolica acuta e danno renale acuto. L’anamnesi e la visita medica (H&P) sono vaghe riguardo ai problemi di mobilità della paziente. Ma, leggendo le note infermieristiche, le attività della vita quotidiana (ADL) del paziente sono descritte come “cura totale” con frequenti riposizionamenti e assistenza totale per tutti i pasti e la toilette.

Paziente #2:
Dopo una caduta a casa, un uomo morbosamente obeso di 71 anni arriva al pronto soccorso con una diagnosi di grave decondizionamento e debolezza. Ha un indice di massa corporea (BMI) superiore a 50, artrite agli arti inferiori e una mobilità estremamente limitata. Soffre di broncopneumopatia cronica ostruttiva (COPD) e di insufficienza respiratoria cronica che richiede due litri al minuto (LPM) di ossigeno a casa. Di conseguenza, non è stato in grado di deambulare per una breve distanza al suo bagno a casa ed è completamente dipendente dalla sua famiglia e dall’assistenza sanitaria a domicilio.

Queste linee guida possono essere applicate nella valutazione di tali pazienti per una diagnosi di tetraplegia funzionale:

1. I pazienti non possono avere una storia di una lesione del midollo spinale o qualsiasi danno fatto al midollo spinale per sostenere correttamente la diagnosi di tetraplegia funzionale.
2. I pazienti che presentano una storia medica che limita la loro capacità di deambulare o di andare in bagno autonomamente.
3. Comunicare con il personale infermieristico o leggere le note infermieristiche per determinare lo stato di mobilità del paziente.
4. Documentare le ragioni dell’immobilità e l’assistenza totale di cui hanno avuto bisogno dal personale infermieristico durante la loro ospedalizzazione.
   Documentando e descrivendo l’immobilità del paziente nella cartella clinica con il supporto della convalida clinica della tetraplegia funzionale, voi e il vostro team siete maggiormente in grado di influenzare la gravità della malattia del paziente, il rischio di mortalità, la misurazione della lunghezza geometrica della degenza (GMLOS) e il rimborso.

La vostra documentazione a sostegno di questa diagnosi in regime di ricovero aiuterà anche a prevedere – ed evitare – i rischi di riammissione per il regime ambulatoriale.

Stacy Michaud ha presentato questo argomento nel webinar di Sound Advisory Services, Strategie per combattere i declassamenti DRG inappropriati. Clicca qui per guardare il webinar.

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