Nefropatia indotta da contrasto

La nefropatia indotta da contrasto (CIN) descrive un’associazione tra la somministrazione di contrasto per via endovenosa o intra-arteriosa e l’insufficienza renale, ma sempre più spesso l’evidenza dimostra che il contrasto non è la causa dell’insufficienza renale e che fattori di confondimento come la sepsi sono probabilmente responsabili.

Sono stati pubblicati diversi studi caso-controllo e meta-analisi 8-11, la maggior parte dei quali non ha evidenziato alcuna differenza nell’incidenza dell’insufficienza renale tra i pazienti che ricevono e non ricevono il contrasto endovenoso, in pazienti con funzione renale normale al basale. Uno dei principali fattori di confondimento degli studi caso-controllo con propensione è che anche se la funzione renale di base può essere stata simile nei due gruppi, i medici possono aver scelto di non prescrivere il contrasto ai pazienti più malati, quindi le due coorti potrebbero non essere state veramente abbinate. Non ci sono ancora studi randomizzati controllati.

Definizione

In letteratura vengono usate diverse definizioni, la maggior parte delle quali si basa sulla misurazione delle concentrazioni di creatinina nel siero. Un livello di creatinina di base dovrebbe essere ottenuto prima della procedura. La stima della velocità di filtrazione glomerulare (eGFR) è stata utilizzata per la valutazione della funzione renale prima dell’iniezione endovenosa di contrasto. Questo viene calcolato in base all’età, alla razza, al sesso e al livello di creatinina nel siero del paziente. Sono disponibili anche calcolatori online che aiutano a calcolare facilmente l’eGFR.

L’effetto di picco post-contrasto sulla creatinina si verifica tra 48 e 72 ore:

• relativo: aumento del 50% rispetto alla linea di base
• assoluto: aumento superiore a 27 μmol/L

È stato descritto anche il danno renale acuto indotto dal contrasto (CI-AKI) in cui si è verificato un danno al rene, ma è subclinico in quanto non è evidente alcuna riduzione misurabile della filtrazione renale 4.

L’American College of Radiology suggerisce di usare il termine postcontrast acute kidney injury (PC-AKI) piuttosto che CIN poiché la letteratura indica un’associazione ma non la causalità 7.

Stratificazione del rischio

Il rischio per la maggior parte degli individui normali senza fattori di rischio si basa sulla funzione renale di base, usando la creatinina (Cr) o la clearance della creatinina (CrCl) come marcatori surrogati:

• basso: Cr <130 μmol/L o CrCl >60 mL/min
• medio: Cr 130-200 μmol/L o CrCl 30-60 mL/min
• alto: Cr >200 μmol/L o CrCl <30 mL/min

Per la stratificazione del rischio utilizzando eGFR:

• rischio molto basso: >60 mL/min
• rischio basso: 45-59 mL/min
• moderato: 30-45 mL/min
• rischio alto: <30 mL/min

Il Royal Australian and New Zealand College of Radiologists raccomanda che i pazienti in situazioni di emergenza che richiedono mezzi di contrasto per esami tomografici computerizzati non abbiano ritardi nella scansione a causa del test di funzionalità renale 6.

La posizione dell’American College of Radiology nel suo Manual on Contrast 7 è che “al momento attuale, ci sono pochissime prove che il materiale di contrasto iodato IV sia un fattore di rischio indipendente per l’AKI in pazienti con eGFR ≥30 mL/min/1.73 m2”

Contrasto ad alte dosi

Tuttavia, se devono fare un’indagine con più di 300 mL di contrasto iodato o due studi a meno di 72 ore di distanza, il loro rischio è elevato al gruppo medio indipendentemente dalla loro funzione renale di base.

Fattori di rischio predisponenti

I pazienti con fattori di rischio sono automaticamente elevati a gruppi di rischio più alti

• diabete mellito, mieloma multiplo, insufficienza cardiaca congestizia, cirrosi, sindrome nefrosica, sepsi
  • basso: come sopra
  • medio: Cr 110-130 μmol/L o CrCl <90 mL/min
  • alto: Cr 130-200 μmol/L o CrCl <60 mL/min
• trapianto renale, disidratazione o ipotensione
  • bassa: non possibile
  • media: anche se la loro funzione renale è normale
  • alta: Cr 130-200 μmol/L o CrCl 30-60 mL/min

Trattamento e prognosi

Il fattore più importante è una preidratazione adeguata e la valutazione della funzione renale. La stratificazione del rischio aiuta a determinare quale sia la preparazione più appropriata, e i protocolli variano da istituzione a istituzione:

• basso: solo fluidi orali
• medio:
  • IV 0.9% di soluzione fisiologica normale per 12 ore prima e dopo la procedura
  • a 48 ore: se la creatinina è del 25% superiore al basale, un ulteriore controllo cinque giorni dopo la procedura dovrebbe essere fatto
• alto:
  • IV 0.9% di soluzione fisiologica normale per 12 ore prima e dopo la procedura
  • N-acetilcisteina (NAC) 600 mg per via orale (tre giorni prima della procedura e un giorno dopo)
  • controllo della creatinina al basale, 48 ore, cinque giorni e dieci giorni