Modalità di trattamento attuali e future per la malattia associata al Clostridium difficile

Trattamento della CDAD

Il trattamento della CDAD spesso comporta la cessazione dell’antibiotico di partenza, la terapia antibiotica mirata al C. difficile, la normalizzazione degli elettroliti, la sostituzione dei fluidi e la rinuncia agli agenti antimotori (a causa del potenziale aumento dei danni associati alle tossine dovuto all’aumento del tempo di esposizione alle tossine). I regimi di trattamento possono anche includere probiotici, sequestranti degli acidi biliari (per esempio, colestiramina) e, in casi limitati, immunoglobulina per via endovenosa (IVIG). Raramente, la colite pseudomembranosa, una grave complicazione della CDAD, deve essere trattata con un intervento chirurgico.

Le linee guida per il trattamento della CDAD sono state sviluppate e approvate dalla Society for Healthcare Epidemiology of America, dall’American College of Gastroenterology (ACG) e dall’American Society of Health-System Pharmacists. La Infectious Diseases Society of America ha sviluppato e approva le linee guida per il trattamento della diarrea infettiva. In generale, le linee guida per il trattamento della CDAD sostengono la fornitura di una terapia di supporto, compresa la reidratazione per la malattia lieve e il ritiro del sospetto agente causale, degli antibiotici probabili e degli agenti che contribuiscono alla diarrea, se possibile. Il trattamento empirico con metronidazolo è stato approvato dall’ACG nei pazienti gravemente malati fino a quando la diagnosi di CDAD può essere confermata. Il metronidazolo orale è raccomandato come trattamento di prima linea, con regimi raccomandati di 500 mg per via orale tre volte al giorno o 250 mg per via orale quattro volte al giorno per 10 giorni. La vancomicina orale per 10 giorni è raccomandata per i casi più gravi di CDAD, nel fallimento del trattamento con metronidazolo, o quando il metronidazolo non può essere usato. Se possibile, gli antibiotici dovrebbero essere evitati per due mesi dopo la risoluzione della CDAD. Le prime ricadute dovrebbero essere trattate con lo stesso agente usato per il primo ciclo di trattamento della CDAD.

Gli antibiotici per il trattamento della CDAD sono solitamente somministrati per via orale, endovenosa o rettale. Il metronidazolo orale viene eliminato principalmente attraverso le urine, con il 6-15% eliminato nelle feci. La vancomicina orale non viene assorbita nel tratto gastrointestinale e viene eliminata immutata nelle feci. Un’eccezione a questo può verificarsi quando il colon è perforato a causa di CDAD avanzata, dove il trasferimento al flusso sanguigno può verificarsi.

Metronidazolo orale e vancomicina sono stati confrontati per determinare se un agente è più efficace dell’altro. Uno studio clinico prospettico, randomizzato e controllato ha confrontato il metronidazolo 250 mg per via orale quattro volte al giorno con la vancomicina 500 mg per via orale quattro volte al giorno, ciascuno per cicli di 10 giorni. Si sono verificati meno fallimenti del trattamento con l’uso della vancomicina, ma la differenza non era significativa. Anche i tassi di ricaduta erano simili tra i gruppi di trattamento. Le differenze di costo dovrebbero essere considerate quando si sceglie tra la terapia con vancomicina e metronidazolo. Poiché le capsule di vancomicina sono significativamente più costose di una sospensione di vancomicina composta da vancomicina i.v. e poiché poche farmacie ambulatoriali compongono soluzioni orali di vancomicina, la vancomicina può non essere un’opzione per alcuni pazienti ambulatoriali.

Mentre diversi studi hanno dimostrato tassi di risposta e ricaduta simili con vancomicina e metronidazolo, la differenza nella durata dei sintomi con ciascun agente è significativa. Confrontando 58 pazienti randomizzati a ricevere vancomicina o metronidazolo, quelli trattati con vancomicina avevano una durata dei sintomi più breve di quelli trattati con metronidazolo (3 giorni contro 4,6 giorni, p < 0,01). Pepin et al. hanno trovato che i pazienti con CDAD inizialmente trattati con metronidazolo avevano un rischio di complicazioni più alto del 79% rispetto a quelli inizialmente trattati con vancomicina (p = 0,02). Il fallimento del trattamento con metronidazolo deve essere identificato presto per limitare le complicazioni associate al cambio di terapia. I medici devono valutare attentamente i pazienti perché la mancata risposta alla terapia iniziale con metronidazolo potrebbe non essere dovuta alla resistenza agli antibiotici ma potrebbe essere dovuta ad altre malattie sottostanti che portano alla diarrea, allo squilibrio osmotico e alla non aderenza del paziente.

Vari regimi di vancomicina orale sono stati usati per trattare la CDAD. Sono stati fatti confronti tra i dosaggi di vancomicina e l’efficacia relativa. Quarantasei pazienti ospedalizzati con condizioni di salute complicate sottostanti e CDAD sono stati randomizzati a ricevere 125 o 500 mg di vancomicina orale quattro volte al giorno per 10 giorni. La risposta al trattamento e il tasso di ricaduta erano simili tra i due gruppi, ed entrambi i regimi sembravano essere ben tollerati. Poiché il regime a basso dosaggio è apparso efficace quanto il regime a più alto dosaggio, sarebbe ragionevole per i pazienti iniziare un regime a basso dosaggio per il trattamento della CDAD, aumentando il dosaggio se la gravità della malattia del paziente aumenta.

La ricaduta della CDAD si verifica nel 10-25% dei pazienti. In uno studio, i pazienti con una o più recidive avevano il 65% di possibilità di un’altra recidiva. McFarland et al. hanno esaminato vari regimi con vancomicina orale e metronidazolo, tra cui la variazione di intensità della dose, la diminuzione della dose e il dosaggio a impulsi per il trattamento della CDAD ricorrente. I pazienti che ricevono regimi di dosaggio rastremato o a impulsi di vancomicina 125 o 500 mg ogni 2-3 giorni per circa tre settimane hanno avuto significativamente meno recidive (p = 0,01 e p = 0,02, rispettivamente) rispetto a quelli che ricevono un regime di dosaggio tradizionale. Il regime di rastremazione più efficace ha coinvolto la vancomicina 500 mg/giorno o i dosaggi da 1 g/giorno diminuiti a 125 mg/giorno per 19-25 giorni. Alcuni pazienti hanno ricevuto una combinazione di regimi a impulsi e rastremazione, ma non sono stati analizzati come gruppo separato. Studi futuri con regimi più standardizzati potrebbero essere utili per determinare la strategia di trattamento con vancomicina più efficace per i pazienti con CDAD ricorrente. In teoria, il dosaggio pulsatile della vancomicina dovrebbe mirare alle spore di C. difficile appena germinate, il che potrebbe portare a una diminuzione del tasso di recidiva di CDAD.

L’acido fusidico, un antibiotico batteriostatico, inibisce la traduzione dell’RNA interferendo con il trasferimento degli aminoacidi dal tRNA ai ribosomi. L’acido fusidico è stato confrontato direttamente con il metronidazolo in uno studio randomizzato, controllato, in doppio cieco in pazienti con diarrea associata a C. difficile. I risultati primari misurati includevano la guarigione clinica e la clearance della tossina; la recidiva clinica della diarrea associata a C. difficile era il risultato secondario misurato. I tassi di guarigione erano simili tra i gruppi di trattamento. Anche la percentuale di pazienti con recidiva di diarrea era simile tra i gruppi (27% con acido fusidico contro il 29% con metronidazolo). Sulla base di questi risultati, sembrerebbe che l’acido fusidico e il metronidazolo siano ugualmente efficaci nel trattamento della diarrea associata a C. difficile. Mentre l’acido fusidico è stato usato come agente di trattamento in passato, la letteratura recente non supporta il suo uso a causa delle segnalazioni di resistenza a C. difficile.

È stato condotto uno studio clinico prospettico e randomizzato che confronta l’efficacia della vancomicina orale e della teicoplanina nel trattamento della diarrea associata a C. difficile. La teicoplanina è un complesso antibiotico glicopeptidico, simile alla vancomicina, che interferisce con la sintesi della parete cellulare inibendo la polimerizzazione del peptidoglicano. I pazienti hanno ricevuto regimi di vancomicina 500 mg quattro volte al giorno o teicoplanina 100 mg due volte al giorno per 10 giorni. La cura clinica, la recidiva e i tassi di trasporto asintomatico non differivano significativamente tra i gruppi di trattamento.

Un altro studio clinico randomizzato ha confrontato acido fusidico, teicoplanina, metronidazolo e vancomicina in pazienti con diarrea associata a C. difficile. I regimi di metronidazolo e vancomicina erano di 500 mg tre volte al giorno per 10 giorni, e il regime di teicoplanina comportava dosi di 400 mg somministrate due volte al giorno per 10 giorni dopo essere state solubilizzate nel tè. Il regime di acido fusidico non è stato descritto. I tassi di efficacia erano simili tra i regimi. La teicoplanina era clinicamente superiore all’acido fusidico nella cura iniziale (p = 0,042), nella persistenza della citotossina (p = 0,001) e nei tassi di ricomparsa (p = 0,001). La teicoplanina era anche superiore al metronidazolo nel tasso di persistenza della citotossina (p = 0,031). I tassi di cura clinica non differivano significativamente tra i regimi di metronidazolo, teicoplanina e vancomicina, suggerendo che queste terapie sono ugualmente efficaci nel trattamento della diarrea associata a C. difficile. Tuttavia, altri studi hanno riscontrato un aumento dei tassi di resistenza con la teicoplanina.

Colestiramina e colestipolo, resine a scambio anionico spesso usate per trattare l’ipercolesterolemia, si pensa che leghino la tossina B e sono usate come opzioni di trattamento aggiuntivo per i pazienti con CDAD. Tuttavia, significative interazioni farmacologiche possono verificarsi con il loro uso, compreso il legame e la possibile inattivazione della vancomicina. In uno studio, 12 pazienti con colite pseudomembranosa associata ad antibiotici hanno ricevuto colestiramina. La diarrea si è risolta dopo un periodo medio di 2,1 giorni. I ricercatori hanno raccomandato di continuare la terapia per altri 5 giorni dopo la risoluzione della diarrea per prevenire le recidive. In un altro studio, 11 pazienti con CDAD ricorrente hanno ricevuto vancomicina e colestiramina. Tutti i pazienti hanno risposto al trattamento ed erano asintomatici al follow-up sei settimane dopo. Non si sa se questo era dovuto a entrambi gli agenti o semplicemente alla sensibilità del ceppo alla vancomicina.

Uno studio in doppio cieco che confrontava la vancomicina e il cloridrato di colestipolo per il trattamento della diarrea postoperatoria è stato condotto con 63 pazienti con infezione da C. difficile. Mentre i pazienti hanno risposto alla terapia con vancomicina, i pazienti che hanno ricevuto la monoterapia con colestipolo non hanno avuto recidive di diarrea o eradicazione di C. difficile.

Un’altra terapia alternativa con un meccanismo d’azione simile a quello della colestiramina è il tolevamer, un polimero anionico solubile ad alto peso molecolare che lega le tossine A e B. In uno studio clinico randomizzato e controllato, l’efficacia dei dosaggi crescenti di tolevamer (1 g tre volte al giorno o 2 g tre volte al giorno per 14 giorni) è stata confrontata con la vancomicina 125 mg quattro volte al giorno per 10 giorni per il trattamento della CDAD. Tolevamer 6 g al giorno ha avuto un tempo mediano più breve e una maggiore percentuale di pazienti con risoluzione della diarrea rispetto a 3 g al giorno (4,0 giorni e 2,57% contro 2,5 giorni e 83%, rispettivamente). Tuttavia, il trattamento con vancomicina ha avuto il tempo mediano più breve e la percentuale maggiore di risoluzione della diarrea (2,0 giorni e 91%). La terapia combinata con resina separata nel tempo e vancomicina è spesso usata e potrebbe avere effetti additivi nella risoluzione della CDAD e nella clearance della tossina.

Nisina, un peptide policiclico inibitorio attualmente usato come conservante alimentare, è stato studiato come un potenziale agente per il trattamento della CDAD. Mostra un’attività significativa in vitro contro il C. difficile e ha una cinetica batteriocida paragonabile alla vancomicina. Ha anche dimostrato di prevenire la germinazione delle spore di Clostridium botulinum, il che si rivelerebbe clinicamente utile se tale attività fosse dimostrata anche contro le spore di C. difficile, uno dei principali fattori di ricaduta clinica.

Vancomicina intracolonica. I pazienti con CDAD grave sono stati trattati con successo con preparazioni di vancomicina intracoloniche. La vancomicina intracolonica è spesso combinata con metronidazolo orale o i.v. o vancomicina orale. È stato riportato l’uso di vari regimi di dosaggio della vancomicina intracolonica.

Un uomo di 80 anni che ha sviluppato una febbre, leucocitosi, diarrea e crampi addominali dopo aver ricevuto imipenem post-operatorio, ceftazidime e ciprofloxacina è stato dato una dose in bolo intracolonico di vancomicina 2 g, seguita da dosi intracoloniche di 100 mg ogni sei ore e un’ulteriore dose intracolonica di 100 mg dopo ogni feci acquose, combinata con 125 mg di vancomicina orale quattro volte al giorno per 14 giorni. Questo paziente ha sperimentato un miglioramento significativo con la terapia combinata. Tuttavia, un rischio significativo può essere associato alla somministrazione di farmaci intracolonici come la perforazione di siti infiammati a causa dell’introduzione di cateteri nel colon.

Un altro regime intracolonico proposto prevede la somministrazione di vancomicina 2 g ogni 24 ore dopo la regolazione della funzione renale. Dosi individuali di 500 mg in 1 L di iniezione di cloruro di sodio 0,9% sono state usate come clisteri di ritenzione usando un catetere a palloncino. I pazienti possono anche ricevere infusioni al colon dopo colostomie. Iniezioni transaddominali di vancomicina sono state usate anche per trattare la colite pseudomembranosa.

L’uso combinato di vancomicina i.v. e intracoloniche è stato anche documentato. In un caso, un paziente ha ricevuto 1 g di vancomicina i.v. seguito da clisteri da 1 g/L ogni sei ore. I sintomi si sono risolti dopo 2 giorni di trattamento e la colite è migliorata dopo 7 giorni di trattamento. La risoluzione completa della CDAD fu vista dopo 12 giorni di terapia. In teoria, tuttavia, la vancomicina i.v. viene eliminata principalmente dai reni. Anche se la vancomicina è presente nell’intestino, non si sa se è sufficiente per trattare efficacemente la CDAD.

Nitazoxanide. La FDA ha assegnato alla nitazoxanide lo status investigativo per il trattamento delle malattie diarroiche nei pazienti con sindrome da immunodeficienza acquisita a causa della sua attività dimostrata contro il C. difficile in vivo e in vitro. McVay e Rolfe hanno confrontato la concentrazione minima inibitoria (MIC) di nitazoxanide, vancomicina e metronidazolo contro 15 isolati di C. difficile. Le MIC in vitro erano simili per tutti gli agenti; tuttavia, la MIC della nitazoxanide contro gli isolati nel contenuto cecale del criceto era significativamente aumentata. Questa differenza nella MIC non sembra alterare l’attività della nitazoxanide nei criceti colpiti da C. difficile dopo una cecite indotta da clindamicina. La somministrazione di nitazoxanide post-challenge ha impedito la rapida insorgenza della malattia durante il periodo di trattamento. Il tempo alla ricaduta è stato più breve con la nitazoxanide e più grande con la vancomicina.

Poiché alcuni studi hanno riportato fallimenti del trattamento con metronidazolo, uno studio in aperto con nitazoxanide 500 mg due volte al giorno è stato condotto con 35 pazienti CDAD che non hanno risposto al trattamento con metronidazolo. Un totale di 26 pazienti ha inizialmente risposto alla terapia, 7 dei quali hanno poi avuto una recidiva di CDAD.

Rifaximin. Rifaximin, un derivato della rifamicina scarsamente assorbito indicato per la diarrea del viaggiatore causata da Escherichia coli, è stato somministrato a otto donne che hanno avuto almeno quattro attacchi di CDAD dopo il loro ultimo corso di trattamento con vancomicina, ma prima della ricomparsa dei sintomi. Le pazienti hanno ricevuto rifaximina 400-800 mg al giorno in due o tre dosi divise per due settimane. Sette delle otto pazienti non hanno avuto ulteriori recidive per periodi di follow-up che vanno da 51 a 431 giorni. L’ottavo paziente ricevette un secondo ciclo di rifaximina e, sebbene la sua coltura delle feci fosse positiva per C. difficile con un’alta MIC, non riportò ulteriori episodi di diarrea al follow-up.

IVIG. Un’altra opzione di trattamento che necessita di ulteriore esame è l’IVIG. Anche se ci sono prove discutibili che l’immunità contro l’infezione da C. difficile esiste, sembra esserci un’associazione tra una risposta sistemica alla presenza della tossina A e lo sviluppo di CDAD. In un confronto di pazienti colonizzati con C. difficile, i pazienti che sono rimasti asintomatici hanno avuto aumenti significativamente maggiori di immunoglobuline (Ig) G antitossina A nel siero rispetto a quelli che hanno sviluppato CDAD (p < 0,001). Pertanto, l’aumento dei livelli di antitossina A IgG può comportare un aumento del trasporto di C. difficile asintomatico e una diminuzione della progressione verso la CDAD, anche se il meccanismo che porta ai diversi corsi patologici è sconosciuto.

La FDA non ha approvato l’uso di IVIG per il trattamento della CDAD. La maggior parte dei dati a sostegno del suo uso sono limitati a studi non controllati e a rapporti di casi. È stata condotta un’analisi retrospettiva di pazienti con CDAD grave che erano idonei a ricevere IVIG in cui 18 pazienti hanno ricevuto una singola dose di 200-300 mg/kg di IVIG in combinazione con metronidazolo i.v. con o senza vancomicina per via orale o rettale. I casi sono stati abbinati alla terapia standard costituita da metronidazolo i.v. o vancomicina orale o entrambi i farmaci. Non esistevano differenze significative tra i pazienti che ricevevano IVIG con la terapia standard e quelli che ricevevano la sola terapia standard. Non si sa se questo era dovuto alla piccola dimensione del campione (18 pazienti abbinati) o se un corso diverso di IVIG avrebbe influenzato la terapia.

Un altro studio ha seguito 5 pazienti con infezione da C. difficile prolungata o ricorrente, selezionati per ricevere il trattamento con una dose media di IVIG di 400 mg/kg. Due pazienti hanno ricevuto una dose, 2 hanno ricevuto due dosi e 1 paziente ha ricevuto un totale di sei dosi. Tutti i pazienti avevano precedentemente ricevuto un trattamento con metronidazolo e vancomicina (tempo medio di trattamento, 17 e 14 giorni, rispettivamente). Due pazienti hanno anche ricevuto trattamenti alternativi, uno con rifampicina e un altro con colture probiotiche di Saccharomyces boulardii. L’infezione da C. difficile è stata debellata in 3 dei pazienti entro 11 giorni dal trattamento. Il quarto paziente ha avuto un’infezione ricorrente sei settimane dopo il trattamento. Il quinto paziente (che ha ricevuto sei dosi) è morto a causa dell’infezione intrattabile.

In un altro studio, 14 pazienti con CDAD ricorrente, refrattaria o secondaria all’immunosoppressione hanno ricevuto 150-400 mg/kg IVIG seguiti da metronidazolo o vancomicina. Dei 14 pazienti, 6 hanno sperimentato la risoluzione della CDAD, 4 hanno avuto una recidiva e gli altri 4 sono morti per varie cause. La risposta all’IVIG è stata relativamente lenta, impiegando 7-13 giorni nei 6 pazienti con risoluzione della CDAD.

In casi separati, 2 pazienti con grave colite pseudomembranosa e fallimento del trattamento con metronidazolo hanno ricevuto dosi di IVIG da 200-300 mg/kg. Entrambi i pazienti hanno mostrato una risposta terapeutica completa. Gli screening delle preparazioni di immunoglobuline per la presenza di anticorpi alle tossine A e B erano positivi. Questo suggerisce che i pazienti con CDAD più grave possono non avere sufficienti quantità di anticorpi endogeni alle tossine del C. difficile e che l’integrazione di questi anticorpi può influenzare i tassi di guarigione. Ulteriori studi, con una maggiore potenza e una maggiore standardizzazione del regime di trattamento, sono necessari per valutare pienamente questa opzione di trattamento.

Probiotici. I probiotici sono microrganismi vivi assunti per via orale che possono influenzare la composizione della flora dell’ospite. Si ritiene che siano in grado di colonizzare il colon e superare gli agenti patogeni, prevenendo così le malattie infettive intestinali e la CDAD. I probiotici sono stati utilizzati nel tentativo di diminuire il tasso di diarrea associata agli antibiotici. Alcune specie di Lactobacillus che comprendono parzialmente la flora intestinale normale, Lactobacillus paracasei e Lactobacillus plantarum, hanno mostrato un’attività in vitro contro i ceppi di C. difficile. Un piccolo studio in doppio cieco, controllato con placebo, ha analizzato la capacità del L. plantarum 299v di trattare il CDAD ricorrente. Ogni paziente ha ricevuto metronidazolo in aggiunta al placebo o a un probiotico. Un numero maggiore di pazienti che ricevevano L. plantarum con metronidazolo hanno sperimentato sintomi ricorrenti rispetto a quelli che ricevevano metronidazolo con placebo. Altri studi sono stati condotti per misurare gli effetti delle specie di Lactobacillus sulla CDAD e sulla diarrea indotta da antibiotici e hanno trovato risultati misti. Non si sa se il loro uso fornisce qualche beneficio.

Le colture probiotiche di S. boulardii sono state studiate per il trattamento della CDAD iniziale e ricorrente. Anche se il meccanismo d’azione è sconosciuto, i meccanismi proposti includono la produzione di una proteasi di S. boulardii che catalizza l’inattivazione del recettore della tossina A. In uno studio controllato randomizzato su 151 pazienti, 73 hanno ricevuto la somministrazione due volte al giorno di S. boulardii e 78 hanno ricevuto il placebo. Il tasso di sviluppo della diarrea nei due gruppi era 1,4% e 9%, rispettivamente (p < 0,05). Dei campioni di feci raccolti da ogni paziente con diarrea, due campioni dal gruppo placebo erano positivi per C. difficile.

In un altro studio, le concentrazioni di lievito nei campioni di feci sono state misurate da pazienti che hanno ricevuto 500 mg due volte al giorno di capsule orali di S. boulardii per quattro settimane e sono stati fatti confronti tra pazienti con e senza recidive. I pazienti con recidive avevano una concentrazione media di unità formanti colonie per grammo (CFU/g) di feci inferiore rispetto ai pazienti senza recidive (2,5 × 104 CFU/g contro 1 × 106 CFU/g, p = 0,02). Va notato, tuttavia, che i campioni raccolti erano semplicemente un campionamento e non una raccolta totale di feci, che potrebbe aver portato a diversi conteggi di CFU.

Altri studi non supportano l’uso di probiotici Saccharomyces. Uno studio è stato condotto su pazienti di età superiore ai 65 anni che ricevevano antibiotici in ospedale e ha randomizzato i pazienti a ricevere probiotici di specie Saccharomyces o placebo per la durata della terapia antibiotica. Nessuna differenza esisteva in nessuno degli endpoint misurati, compreso il numero di pazienti con feci acquose e la presenza di tossina C. difficile.

Tra le relazioni che descrivono in dettaglio le terapie combinate, l’unico studio degno di nota è stato uno studio clinico randomizzato e controllato con placebo in cui i pazienti hanno ricevuto un trattamento con metronidazolo o vancomicina e placebo o 1 g di probiotico Saccharomyces al giorno per quattro settimane. Mentre una differenza significativa non esisteva tra i gruppi di trattamento nei pazienti con CDAD iniziale, questo può essere dovuto a un errore di tipo 2. Tuttavia, dei 60 pazienti con CDAD ricorrente, un numero significativamente inferiore di pazienti che hanno ricevuto probiotici Saccharomyces non ha risposto al trattamento rispetto a quelli che hanno ricevuto placebo (p < 0,04). Ancora una volta, un’analisi rischio-beneficio dovrebbe essere condotta prima di istituire terapie probiotiche a causa della loro dubbia efficacia e del rischio di fungemia associato ai probiotici della specie Saccharomyces dimostrato nei case report.

Anche se i case report hanno associato i probiotici di specie Saccharomyces con le fungemie, solo una volta è stato dimostrato che le fungemie sono identiche all’organismo probiotico di origine mediante tipizzazione molecolare. Un’analisi retrospettiva condotta in Francia ha analizzato gli organismi causali della fungemia per determinare se fossero identici a quelli isolati dalla coltura. Dei 437 casi, Saccharomyces era la quinta causa più comune, rappresentando 16 casi. Dei 13 ceppi disponibili per l’analisi molecolare, 12 sono stati identificati come S. boulardii e attribuiti all’uso di probiotici. Questo risultato dovrebbe essere considerato prima della somministrazione di probiotici S. boulardii.

L’oligofruttosio è metabolizzato dai bifidobatteri fecali, che colonizzano il colon e competono con i batteri patogeni. Risultati misti sono stati ottenuti con regimi di trattamento con oligofruttosio. Lewis et al. hanno randomizzato 435 pazienti di età superiore ai 65 anni in trattamento con antibiotici ad ampio spettro per ricevere placebo o oligofruttosio. I pazienti che ricevevano oligofruttosio avevano concentrazioni di bifidobatteri fecali più alte di quelli che ricevevano placebo (p < 0,001). Nessuna differenza significativa è stata vista tra i gruppi di trattamento nella frequenza della diarrea, i tassi di infezione da C. difficile e la durata della degenza ospedaliera.

Un altro studio di Lewis et al. ha esaminato 142 pazienti con infezione da C. difficile e ricevendo un trattamento antibiotico. Questi pazienti sono stati assegnati in modo casuale a ricevere oligofruttosio o placebo per 30 giorni. Trenta dei pazienti hanno sviluppato nuovamente la diarrea una media di 18 giorni dopo la cessazione del trattamento. La ricaduta era più comune nei pazienti che ricevevano il placebo rispetto a quelli che ricevevano oligofruttosio (34,3% contro 8,3%, p < 0,001). Nel complesso, l’efficacia dell’oligofruttosio è discutibile, ma potrebbe essere utilizzato nei casi in cui i medici lo ritengono terapeuticamente appropriato, poiché il rischio associato a questa terapia è basso.

Altri probiotici studiati per il trattamento della CDAD e delle sue recidive danno risultati contrastanti. La loro utilità terapeutica, quindi, è discutibile nel migliore dei casi. Una recente meta-analisi ha esaminato gli studi in cui la prevenzione o il trattamento del CDAD era il risultato misurato. I dati complessivi avevano una bassa potenza e non fornivano prove affidabili che i probiotici potessero prevenire la CDAD. Per dimostrare l’efficacia della prevenzione, è necessario effettuare studi controllati e di maggiore potenza affinché i probiotici possano essere raccomandati.