Linee guida per la gestione dei pazienti con stenosi aortica sottoposti a chirurgia non cardiaca: Out of Date and Overly Prescriptive | ICR Journal

I pazienti con stenosi aortica grave che richiedono la chirurgia non cardiaca (NCS) presentano un difficile problema clinico. È ben stabilito che il loro tasso di complicanze cardiovascolari postoperatorie è aumentato rispetto ai pazienti senza stenosi aortica,1-3 ma la loro gestione ottimale rimane incerta. I tassi di prevalenza riportati per la stenosi aortica grave variano dal 3,4% nei soggetti di età superiore ai 75 anni al 18% in quelli di età superiore ai 90 anni.4,5 L’invecchiamento della popolazione insieme a una maggiore disponibilità negli ultimi anni a intraprendere interventi chirurgici negli anziani significa che tali pazienti sono affrontati con sempre maggiore frequenza. Questi pazienti richiedono un’attenta valutazione preoperatoria per determinare la gravità della stenosi aortica, la presenza o assenza di sintomi e i rischi e i benefici della NCS. La sfida principale, tuttavia, consiste nel decidere quali pazienti debbano essere sottoposti a un intervento sulla valvola aortica prima della NCS.

Le più recenti linee guida di pratica clinica dell’American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA)6 e della European Society of Cardiology (ESC)7 per la valutazione cardiovascolare perioperatoria e la gestione dei pazienti sottoposti a NCS sono state entrambe pubblicate nel 2014. Uno dei loro obiettivi principali era quello di guidare il processo decisionale relativo all’intervento sulla valvola aortica prima della NCS. Ciò si è rivelato impegnativo perché nessun trial ha indagato se il rischio cumulativo di un intervento sulla valvola aortica seguito da NCS sia inferiore al rischio di intraprendere la sola NCS senza un precedente intervento valvolare. Per questo motivo, entrambe le linee guida si basano molto sul consenso di opinione (prove di livello C), e citano le linee guida di pratica clinica delle malattie valvolari della propria società a sostegno delle loro raccomandazioni. Queste raccomandazioni meritano un esame più attento alla luce dei dati di studi randomizzati controllati pubblicati di recente sull’efficacia dell’impianto transcatetere della valvola aortica (TAVI) per il trattamento della stenosi aortica.

Esiti clinici dopo NCS in pazienti con stenosi aortica

Serie storiche di pazienti con stenosi aortica sottoposti a NCS senza un precedente intervento sulla valvola aortica hanno riportato tassi elevati di complicazioni cardiovascolari postoperatorie. Gli esiti avversi erano più comuni con l’aumento della gravità della stenosi aortica, con la stenosi aortica sintomatica piuttosto che asintomatica e con l’aumento della complessità della NCS. Tra 108 pazienti con stenosi aortica sottoposti a NCS in un centro tra il 1991-2000, per esempio,3 il tasso di infarto o morte perioperatoria era dell’11% nei pazienti con stenosi aortica moderata (gradiente medio 25-49 mmHg) e del 31% nei pazienti con stenosi aortica grave (gradiente medio ≥50 mmHg). La stenosi aortica ha conferito un OR aggiustato per MI o morte perioperatoria di 5,2 (95% CI) in confronto a 216 controlli abbinati. In una serie più contemporanea di 634 pazienti abbinati a 2.536 controlli,1 il decesso o l’infarto entro 30 giorni dopo l’NCS era significativamente più frequente nei pazienti con stenosi aortica moderata (4,4 % contro 1,7 %; p=0,002) e grave (5,7 % contro 2,7 %; p=0,02) rispetto ai controlli. I tassi di morte o di infarto nei pazienti con stenosi aortica grave sintomatica, stenosi aortica grave asintomatica e controlli erano rispettivamente 8,3%, 4,7% e 2,7%. La differenza tra i controlli e i gruppi di studio era significativa nei pazienti sintomatici (p=0,007) ma non nei pazienti asintomatici (p=0,2).

Linee guida di pratica clinica per la gestione dei pazienti sottoposti a NCS

Sia le linee guida ACC/AHA che quelle ESC sottolineano l’importanza delle misure generali nella gestione dei pazienti con cardiopatia valvolare non trattata che sono sottoposti a NCS. In particolare, raccomandano un’attenta selezione della modalità di anestesia, l’uso del monitoraggio emodinamico invasivo (linea arteriosa, ecocardiografia transoesofagea, ecc.), evitare rapidi cambiamenti dello stato di volume, un trattamento aggressivo dell’aritmia e un’assistenza post-operatoria di reparto ad alta intensità.

Linee guida ESC

Le linee guida europee7 sono prescrittive con le loro raccomandazioni per un intervento preoperatorio sulla valvola aortica. Per i pazienti con stenosi aortica sintomatica grave, la sostituzione della valvola aortica (AVR) è raccomandata prima della NCS elettiva, purché l’intervento valvolare non comporti un rischio elevato. Nei pazienti con stenosi aortica sintomatica grave per i quali l’AVR comporterebbe un rischio elevato, la valvuloplastica aortica con palloncino (BAV) o, preferibilmente, la TAVI “può essere un’opzione terapeutica ragionevole”. Si raccomanda che la scelta tra TAVI e BAV tenga conto dell’aspettativa di vita e dell’urgenza della NCS. Per i pazienti con stenosi aortica grave che sono asintomatici, le raccomandazioni variano a seconda della categoria di rischio NCS (vedi Tabella 1). Si raccomanda l’AVR prima della NCS ad alto rischio, mentre nessun intervento sulla valvola aortica è raccomandato per i pazienti sottoposti a chirurgia a basso o medio rischio, nei quali i rischi della NCS sono ritenuti accettabili.8 Se la NCS ad alto rischio è pianificata in pazienti con stenosi aortica grave asintomatica che sono ad alto rischio di AVR chirurgica, si raccomanda che l’intervento elettivo venga eseguito solo se strettamente necessario e utilizzando un monitoraggio emodinamico invasivo.

Linee guidaACC/AHA

Queste linee guida6 formulano la raccomandazione generale che l’intervento valvolare è efficace nel ridurre il rischio perioperatorio negli adulti che soddisfano le indicazioni standard per l’intervento valvolare (sostituzione o riparazione) sulla base dei sintomi e della gravità (raccomandazione di Classe I, livello di evidenza C). In particolare, raccomandano che i pazienti con stenosi aortica grave sintomatica siano sottoposti ad AVR prima della NCS elettiva. Per i pazienti con stenosi aortica che soddisfano le indicazioni per l’AVR ma sono considerati ad alto rischio o non idonei all’AVR, le linee guida notano che ci sono tre opzioni: intraprendere la NCS con stenosi aortica non trattata, BAV e TAVI. Le linee guida ACC/AHA affermano che è ragionevole eseguire una NCS elettiva a rischio elevato (moderato) in pazienti con stenosi aortica grave asintomatica con un adeguato monitoraggio emodinamico intraoperatorio e postoperatorio.

Tassi di mortalità procedurale del 2-3% e tassi di ictus dell’1-2% sono riportati nella letteratura relativa al BAV,9,10 e piccole serie di casi di pazienti con stenosi aortica sottoposti a NCS dopo BAV riportano bassi tassi di complicazioni post-chirurgiche.11,12 L’effetto imprevedibile di BAV sulla gravità della stenosi aortica e un tasso di restenosi del 50% a 6 mesi, in combinazione con la riduzione delle dimensioni delle guaine di accesso vascolare per TAVI, tuttavia, rendono BAV un’opzione di trattamento poco attraente per la maggior parte dei pazienti con stenosi aortica. Tuttavia, le procedure sono brevi, richiedono poca competenza tecnica o attrezzature costose, raramente causano disturbi di conduzione e possono essere organizzate rapidamente. Di conseguenza, la BAV rimane un intervento utile prima della NCS nei pazienti con stenosi aortica grave che richiedono un intervento urgente o che hanno una prognosi a lungo termine incerta.

Nel discutere il potenziale uso della TAVI, le linee guida ACC/AHA citano i tassi di mortalità a 1 anno dal primo studio PARTNER (Placement of Aortic Transcatheter Valves): 24,2% e 26,8% per TAVI e AVR nella coorte A, 30,7% e 50,7% per TAVI e trattamento medico nella coorte B.13,14 Forse più pertinenti sarebbero stati i risultati a 30 giorni. In PARTNER A la mortalità a 30 giorni è stata del 3,4 % dopo la TAVI e del 6,5 % dopo l’AVR (p=0,07). Per la coorte transfemorale le cifre “come trattate” erano 3,7% e 8,2% (p=0,046). La durata media della degenza era di 8 e 12 giorni (p<0,001) dopo TAVI e AVR, rispettivamente. Le linee guida continuano a notare che non ci sono dati che dimostrano l’efficacia o la sicurezza della TAVI per i pazienti con stenosi aortica che sono sottoposti a NCS. Allo stesso modo, tuttavia, non ci sono dati di questo tipo per l’AVR chirurgica.

Dati TAVI contemporanei

Tre importanti studi randomizzati controllati e nuovi dati osservazionali riguardanti l’uso della TAVI per trattare la stenosi aortica grave sono stati pubblicati da quando sono state sviluppate le linee guida di pratica clinica sulla gestione preoperatoria.

In uno studio randomizzato controllato su 795 pazienti ad alto rischio con un punteggio medio della Society of Thoracic Surgeons (STS) del 7,4%, la TAVI con la protesi autoespandibile Medtronic CoreValve® (Medtronic) ha ottenuto risultati clinici superiori alla AVR.15,16 I tassi di mortalità per tutte le cause per la TAVI rispetto all’AVR a 1 e 2 anni di follow-up sono stati rispettivamente del 14,2 % contro il 19,1 % (p=0,04) e del 22,2 % contro il 28,6 % (p<0,05), mentre i tassi di ictus a 1 anno erano dell’8,8 % nei pazienti TAVI rispetto al 12.6 % nel gruppo chirurgico (p=0,1).

Nello studio Nordic Aortic Valve Intervention (NOTION), sono stati dimostrati risultati clinici equivalenti a 1 anno dopo la TAVI e la AVR in 280 pazienti a basso rischio (punteggio STS medio 3 %).17 I tassi di mortalità per tutte le cause erano del 4,9 % e del 7,5 % (p=0,38), mentre i tassi di ictus erano del 2,9 % e del 4,6 % (p=0,44) dopo TAVI e AVR chirurgica, rispettivamente.

Lo studio PARTNER 2a, che ha studiato una popolazione a rischio intermedio per AVR (punteggio STS medio 5.8 %), è stato pubblicato nell’aprile 2016.18 L’incidenza combinata di morte o ictus era 6,1 % contro 8,0 % (p=0,11) a 30 giorni e 14,5 % contro 16,4 % (p=0,24) 1 anno dopo TAVI e AVR, rispettivamente. I tassi di eventi erano più bassi nei pazienti che erano stati assegnati in modo casuale a subire la TAVI per via transfemorale (12,3 % a 1 anno) ed erano significativamente più bassi in questi pazienti rispetto ai pazienti che erano stati assegnati a subire l’AVR chirurgica (15,9 %; p=0,05). La durata mediana della degenza ospedaliera postprocedura è stata significativamente più breve dopo la TAVI rispetto alla AVR (6 giorni contro 9 giorni; p<0,001). Il rigurgito aortico di gravità moderata o maggiore era significativamente (p<0,001) meno comune dopo l’AVR che dopo la TAVI in tutti i punti temporali. Lo studio PARTNER 2a, tuttavia, è stato condotto utilizzando l’ormai semi-obsoleta protesi SAPIEN XT di seconda generazione (Edwards Lifesciences). I dati non randomizzati hanno costantemente dimostrato risultati migliori nei casi in cui è stata utilizzata la protesi di terza generazione SAPIEN 3 (Edwards Lifesciences), con tassi a 1 anno di perdite paravalvolari (PVL) e mortalità del 2,0% e del 6,5%, rispettivamente, nei pazienti a rischio intermedio.19

Infine, i dati del registro relativi alla valvola Lotus (Boston Scientific) da una piccola coorte di 112 pazienti ad alto rischio per AVR (punteggio STS medio 7,1 %) hanno dimostrato una PVL moderata o più grave solo nell’1 % dei casi a 30 giorni con morte o ictus invalidante nel 5,9 %.20

Malattia coronarica e DAPT

Le linee guida di pratica clinica dell’ACC/AHA21 e dell’ESC22 per la gestione dei pazienti con cardiopatia valvolare raccomandano che una significativa (>70 % di riduzione del diametro luminale) malattia coronarica sia trattata con un innesto di bypass coronarico (CABG) eseguito al momento dell’AVR (livello di prova C). Le linee guida per la gestione dei pazienti sottoposti a NCS rimandano alle linee guida sulla cardiopatia valvolare per quanto riguarda questa questione. Queste linee guida non fanno raccomandazioni per la gestione della malattia coronarica nei pazienti sottoposti a TAVI, oltre a dichiarare che la malattia coronarica non trattata è una controindicazione relativa alla TAVI, in particolare in quelli con grave malattia coronarica multivaso. Ciò che è chiaro, tuttavia, è che la doppia terapia antipiastrinica è richiesta dopo l’intervento coronarico percutaneo (PCI), ma non necessariamente dopo operazioni combinate CABG e AVR o dopo la TAVI intrapresa senza un precedente intervento coronarico. La doppia terapia antipiastrinica è comunemente prescritta dopo la TAVI,13,14,18 ma non ci sono linee guida basate sull’evidenza a sostegno del loro uso e in generale gli operatori non hanno le preoccupazioni sulla cessazione della terapia antipiastrinica dopo la TAVI che hanno dopo la PCI. Pertanto, la presenza di una malattia coronarica significativa è un fattore importante quando si decide quale forma di intervento sulla valvola aortica deve essere intrapresa prima di qualsiasi NCS che non può essere eseguita in sicurezza in pazienti in terapia antipiastrinica.

Translating Evidence into Practice

La principale evidenza per la TAVI prima della pubblicazione delle attuali linee guida di pratica clinica per la gestione perioperatoria dei pazienti sottoposti a NCS è venuta dal primo studio PARTNER. Questo ha dimostrato che la TAVI è efficace almeno quanto l’AVR nei pazienti con stenosi aortica grave che sono ad alto rischio di complicazioni da AVR. Da allora, sono stati pubblicati altri dati che hanno consolidato il ruolo della TAVI nei pazienti ad alto rischio e dimostrano che la TAVI è sicura ed efficace anche nei pazienti a rischio intermedio. Le attuali linee guida raccomandano che la stenosi aortica grave sia trattata prima di tutte le forme di NCS nei pazienti sintomatici. Le linee guida europee raccomandano che la stenosi aortica grave sia trattata anche nei pazienti asintomatici che sono programmati per essere sottoposti a NCS ad alto rischio. La TAVI è raccomandata come opzione prima della NCS ad alto rischio solo nei pazienti sintomatici che sono ad alto rischio di AVR. La TAVI non è menzionata come opzione di trattamento per i pazienti asintomatici. Nel contesto dei pazienti che richiedono un trattamento per la stenosi aortica prima della NCS, tuttavia, la TAVI ha diversi vantaggi rispetto alla AVR: il tasso di mortalità procedurale è inferiore nei pazienti ad alto e medio rischio, è meno invasiva e il tempo di recupero è più rapido, il che facilita la NCS precoce dopo la procedura. Inoltre, le ultime iterazioni delle protesi TAVI richiedono guaine più piccole che promettono ulteriori riduzioni della durata della degenza, con il potenziale per la dimissione il giorno successivo in alcuni casi, e i tassi più bassi di PVL alleviano alcune delle preoccupazioni relative agli esiti a lungo termine dopo la TAVI.