Lesioni al tendine del ginocchio: perché la posizione e l’anatomia contano!

Tracy Ward esamina i principi della riabilitazione standard dei tendini del ginocchio, li espande per differenziarli in base alla posizione anatomica all’interno del gruppo muscolare, e mostra come questo si traduce in protocolli di riabilitazione più specifici.

2019 Joe Root dell’Inghilterra parla con Jofra Archer prima di lasciare il campo con un infortunio al bicipite femorale Action Images via Reuters/Andrew Boyers

Le lesioni al bicipite femorale sono le più comuni lesioni dei tessuti molli viste negli sport di squadra su campo e su pista. L’altissimo tasso di re-infortunio (fino a uno su tre) suggerisce che i potenziali errori nella gestione delle lesioni sono comuni(1). Questi errori potrebbero includere un ritorno prematuro allo sport, una riabilitazione inadeguata o non specifica, o una combinazione di quanto sopra.

I medici di solito pianificano la riabilitazione del bicipite femorale in base alla fase di guarigione della lesione – cioè la fase di infiammazione e riparazione del tessuto. Un approccio alternativo tratta il muscolo danneggiato in base al meccanismo della lesione. Per esempio, una lesione dovuta alla corsa ad alta velocità e all’accelerazione improvvisa può dettare un metodo di riabilitazione diverso da una lesione legata allo stiramento che si verifica con un allungamento muscolare lento ma estremo(2,3). Tuttavia, una ricerca più recente di British Athletics suggerisce che per migliorare i risultati della riabilitazione, i medici dovrebbero concentrarsi sulla localizzazione anatomica delle lesioni ai tendini del ginocchio(4). Essi propongono che il trattamento dei bicipiti femorali feriti dovrebbe riflettere le diverse risposte al carico e i tassi di guarigione tra i tessuti coinvolti – fascia, muscolo e tendine. Quindi determinare la posizione della lesione è essenziale.

Mentre un esame clinico può confermare una lesione al bicipite femorale, è difficile confermare clinicamente l’esatta posizione anatomica del danno (vedi figura 1). Detto questo, ci sono alcuni segni clinici che indicano il tessuto coinvolto. Le denunce di un’improvvisa o graduale insorgenza di dolore nella parte posteriore della coscia possono indicare una lesione miofasciale. Nonostante i reclami di dolore, l’atleta di solito mantiene il suo range di movimento e la sua forza. Coloro che riferiscono un’improvvisa insorgenza di dolore dopo aver eseguito sprint o salti ad alta velocità spesso soffrono di una lesione alla giunzione muscolotendinea. La compromissione del meccanismo contrattile a questo livello produce un forte dolore, debolezza e movimento limitato. Le lesioni intratendinee si verificano bruscamente dai meccanismi di forza dello sprint ad alta velocità o dello stretching. I sintomi includono la perdita di gamma di movimento, potenza e andatura antalgica.

Una risonanza magnetica, d’altra parte, può identificare la posizione esatta e l’estensione della lesione e aiutare con le stime di ritorno allo sport. Per esempio, un tendine danneggiato richiederà probabilmente più tempo per guarire rispetto a un muscolo ferito a causa del tempo necessario per la sintesi del collagene, il rimodellamento e la capacità ripristinata di trasmettere la forza in modo sicuro (5). Conoscere la posizione specifica della lesione aiuta i medici a pianificare in modo appropriato e a trasmettere all’atleta aspettative realistiche sui tempi di riabilitazione.

Figura 1: Rappresentazione anatomica della posizione della lesione del tendine del ginocchio(3)

Principi della riabilitazione del tendine del ginocchio

*Specificità

Il tendine del ginocchio è composto da tre porzioni separate di muscoli che condividono la stessa origine e agiscono in armonia, ma hanno azioni individuali diverse (vedi figura 2). Il bicipite femorale è più attivo durante l’accelerazione e l’oscillazione terminale, dove decelera il movimento in avanti della gamba al contatto con il suolo (4,6). Pertanto, genera le forze maggiori durante le attività di sprint. Tuttavia, è anche vulnerabile durante intense contrazioni attive di allungamento(4,7).

Quando si valuta un tendine del ginocchio ferito, considerare anche la storia precedente dell’atleta. Il danno precedente può offrire un indizio sulla localizzazione del problema attuale. Per esempio, la presenza di tessuto cicatriziale può comportare una riduzione del movimento del tessuto, portando a una considerevole sollecitazione dell’articolazione metatarsale (7). Il semitendinoso è soggetto alle maggiori velocità di allungamento; e il semimembranoso è responsabile della produzione di forza nelle fasi di swing e stance, ma ha la minore capacità di allungamento (3,4). Le progressioni di carico dovrebbero, quindi, affrontare specificamente l’area ferita e il ruolo che svolge all’interno del meccanismo biomeccanico.

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Iniziare le esercitazioni di corsa graduata già 48 ore dopo un infortunio al bicipite femorale; l’evidenza non suggerisce alcun danno come risultato, così come una riduzione dei tassi di re-infortunio una volta che l’atleta è tornato allo sport(8). Gli esercizi di corsa progressiva dovrebbero aumentare gradualmente la velocità verso la velocità di sprint, oltre a produrre un allungamento muscolare attivo. Questa progressione fornisce un carico funzionale e un condizionamento ai bicipiti femorali, che li prepara per lo sprint successivo(9).

*Forza & condizionamento

Lo sprint genera alte forze eccentriche nei muscoli dei bicipiti femorali. Pertanto, la lesione si verifica spesso quando la gamba è tesa appena prima dell’impatto del tallone. A questo punto del ciclo dell’andatura, i muscoli sono al massimo della loro lunghezza mentre si contraggono al massimo per decelerare il corpo. Con questo in mente, gli esercizi di riabilitazione eccentrica aumentano la lunghezza muscolare ottimale per la generazione della forza e imitano l’azione biomeccanica dei tendini del ginocchio. Essi richiedono anche meno carico per generare grandi forze all’interno del muscolo, riducendo così il carico complessivo sul tessuto danneggiato(10).

Più di due terzi delle lesioni ai tendini si verificano verso la fine del gioco/competizione quando l’atleta è spesso affaticato. In uno stato di stanchezza, l’atleta ha meno forza funzionale, produce meno coppia eccentrica e può non raggiungere la lunghezza muscolare necessaria. Un muscolo affaticato diventa più a rischio di lesioni se non può accogliere il carico e il trasferimento di energia(11).

Un tendine affaticato, quindi, è più suscettibile di lesioni. Caricare i tendini sotto sforzo durante la riabilitazione è un metodo ragionevole per adattare il muscolo a queste situazioni. Gli esercizi isometrici possono essere utili per sviluppare la resistenza alla fatica. Le contrazioni isometriche possono anche generare una risposta di trazione “a molla” nel tendine, mentre gli elementi contrattili lavorano sotto un carico ridotto (4). Istruire l’atleta ad eseguire questi esercizi di allenamento della forza dopo aver partecipato a esercizi di corsa per sviluppare la resistenza alla fatica.

Riabilitazione specifica del tessuto

1) Fascia

La lesione del tessuto fasciale è inizialmente più dolorosa a causa delle sue ricche innervazioni neurovascolari. Tuttavia, questi stessi fattori promuovono una rapida guarigione. L’infiammazione e l’edema innescano il processo di riparazione, e la ricerca suggerisce che la metà della forza massima ritorna entro sette giorni e la forza completa entro tre settimane (4). Dato che le strutture muscolo-tendinee sono intatte, la riabilitazione procede rapidamente con esercizi di corsa e un tipico programma di allenamento della forza. Non c’è bisogno di essere cauti o di isolare il condizionamento del tendine del ginocchio specificamente con queste lesioni più superficiali. La riabilitazione dovrebbe concentrarsi maggiormente sul miglioramento della biomeccanica degli arti inferiori come l’angolo di flessione dell’anca, il controllo del tronco, la coordinazione delle gambe, l’uso delle braccia in rotazione durante la corsa e il contatto del piede con il terreno (4).

2) Giunzione muscolotendinea

Queste lesioni provocano una debilitazione immediata a causa del danno alla parte contrattile del muscolo che riduce la capacità di generare forza. Lo stretching è anche estremamente doloroso. La riabilitazione dovrebbe iniziare con esercizi delicati a basso carico e basso volume con un range ridotto, come isometria, squat o step-up (4). La progressione degli esercizi dovrebbe poi mirare ad aumentare la resistenza alla fatica aumentando il carico e diminuendo il volume, enfatizzare il carico eccentrico attraverso esercizi a dominanza dell’anca, e passare a esercizi eccentrici a dominanza del ginocchio. Introdurre esercizi di corsa quando la camminata è priva di dolore e i punteggi dei livelli di dolore sono inferiori a 3/10 con uno stiramento minimo dei tendini del ginocchio.

3) Guarigione intratendinea

La guarigione del tendine richiede più tempo degli altri tessuti a causa della complessa sintesi del collagene, rimodellamento e maturazione che deve avvenire per riportare il tendine alla sua forza di trazione. Clinicamente, le lesioni parziali intra-tendinee possono sembrare risolversi rapidamente se l’elemento contrattile dell’unità muscolo-tendinea rimane intatto(4). Comprendendo i tempi fisiologici necessari per guarire, iniziare la riabilitazione inizialmente con esercizi isometrici. Ritardare gli esercizi eccentrici per circa tre settimane dopo l’infortunio per evitare un carico prematuro. Quando introdotto, caricare il muscolo almeno con l’80% di un massimo di una ripetizione e continuare a progredire il carico per almeno 12 settimane, anche se i sintomi si risolvono(4).

Tabella 1: Principi chiave della riabilitazione del bicipite femorale in base alla posizione anatomica

Esempio di esercizi di riabilitazione

Esercizi a basso carico nella fase iniziale:

• Squat
• Step-up
• Curl di amigdeno (isometrico o concentrico)
• Ponti di glutei (vedi figura 2)

Figura 2: Ponti dei glutei

Nota: eseguire con il piede sollevato su una panca per una sfida maggiore.

Esercizi eccentrici che dominano l’anca:

• Romanian deadlifts (bilaterale o con una gamba sola – vedi figura 3)
• Prone hip extension (vedi figura 4)

Figura 3: Romanian deadlifts

Nota: Progredire aggiungendo peso ed eseguire come esercizio con una gamba sola.

Figura 4: Esercizio di estensione dell’anca in posizione prona

Esercizi eccentrici per il ginocchio dominante:

• Curl nordico del bicipite femorale

Riassunto dei punti chiave

• Le lesioni al bicipite femorale comprendono un gran numero di lesioni sportive dei tessuti molli, oltre ad avere un significativo tasso di re-infortunio.
• La diagnosi di lesione al tendine dovrebbe essere classificata in base alla localizzazione anatomica per una prescrizione di riabilitazione più specifica, in quanto i diversi tessuti differiscono nei loro tassi di guarigione e la loro risposta al carico.
• Determinare come una lesione alla fascia, giunzione muscolo-tendinea, o intra-tendinea.
• Seguire i principi standard di riabilitazione del tendine del ginocchio, compresa la gestione del carico di corsa, allenamento della forza, e condizionamento della resistenza alla fatica.