L’efficacia di una nuova formulazione topica contenente GSH-C4 e acido ialuronico nella dermatite seborroica: Preliminary Results of an Exploratory Pilot Study

Introduzione

La dermatite seborroica (SD) è una malattia infiammatoria presente nell’1-3% della popolazione, più frequente negli uomini che nelle donne, che si presenta soprattutto negli adolescenti e nei giovani adulti. Le manifestazioni cliniche consistono in chiazze e placche eritematose, giallastre e desquamanti nel cuoio capelluto, sopracciglia, orecchie, pieghe nasolabiali, petto, ascelle e zona inguinale.1 La diagnosi si basa principalmente sui segni clinici.

La sua eziologia è ancora sconosciuta; tuttavia, la SD ha bisogno di fattori predisponenti endogeni ed esogeni per il suo sviluppo.2,3

Lo squilibrio ormonale, principalmente degli androgeni, sembra un importante fattore predisponente, come suggerito dalla caratteristica localizzazione delle lesioni della SD (zone del corpo ricche di ghiandole sebacee bersaglio degli androgeni), dall’età (adolescenza) e dalla prevalenza del sesso (2:1 per gli uomini) delle manifestazioni.2

Anche le alterazioni nella composizione del microbiota sono coinvolte nel processo patogeno della SD. I microrganismi che colonizzano la pelle della SD includono lieviti, in particolare – Malassezia globosa e restricta – e batteri – Cutibacterium acnes, Micrococcus butyricus e Micrococcus pyogenes var. aureus.1,4

Inoltre, la SD è più comune nei pazienti immunodepressi – specialmente se HIV positivi – suggerendo che i meccanismi immunitari sono coinvolti nel suo sviluppo. L’immunità umorale e cellulare è stata studiata nei pazienti con SD, anche se con risultati contrastanti.5,6 Tuttavia, è stata descritta un’alterazione delle risposte immunitarie: Aumento delle NK, bassi titoli di IgG, riduzione di IL-2 e INFγ.6

Deficit plasmatici di acidi grassi polinsaturi (PUFA), riduzione dello squalene sebaceo e delle cere sono stati spesso trovati in pazienti con la copresenza di HIV e SD. Il deficit plasmatico di PL-PUFA è strettamente associato a ridotti livelli ematici di vitamina E, glutatione perossidasi e ubichinone,7 suggerendo un possibile ruolo dello stress ossidativo nello sviluppo della SD.

Inoltre, la compromissione funzionale mitocondriale che causa un aumento della perossidazione lipidica e dello stato ossidativo è significativamente aumentata nei pazienti con malattia di Parkinson, sindrome di Down e cancro, tutte malattie in cui la SD si osserva più frequentemente.8

Quindi, il coinvolgimento dei radicali liberi e delle specie reattive dell’ossigeno (ROS) potrebbe essere un importante fattore di rischio chiave nello sviluppo della SD – come suggerito e dimostrato da Emre et al8 – e un possibile target terapeutico della SD.

Il glutatione (GSH) è una molecola non proteica composta da tre aminoacidi, cisteina, acido glutammico e glicina legati insieme. Da un punto di vista chimico, è un tripeptide, in cui la cisteina e la glicina sono legate insieme da un normale legame α-peptidico, mentre il glutammato è legato alla cisteina attraverso un legame γ-peptidico tra il gruppo carbossilico della catena laterale del glutammato e il gruppo amminico della cisteina. In questo modo, il gruppo sulfidrilico della cisteina può subire l’ossidazione e formare un dimero con un’altra molecola di glutatione ossidato – identificata dall’acronimo GSSG – legandosi attraverso un ponte di solfuro. Le principali caratteristiche protettive del GSH come meccanismo di difesa contro lo stress ossidativo sono legate alle seguenti proprietà:9 è un cofattore di diversi enzimi di detossificazione contro lo stress ossidativo, come la glutatione perossidasi e la glutatione transferasi; partecipa al trasporto degli aminoacidi attraverso le membrane plasmatiche; agisce come uno “spazzino”, che spazza letteralmente gli idrossidi e l’ossigeno singoletto per detossificare il perossido di idrogeno e i lipoperossidi attraverso l’azione catalitica della glutatione perossidasi.10

GSH è in grado di rigenerare i più importanti antiossidanti, le vitamine C ed E dalle loro forme attive e può ridurre il radicale tocoferolo della vitamina E direttamente, o indirettamente, attraverso la riduzione del semideidroascorbato in ascorbato.11

Pertanto, il GSH, proteggendo le cellule dalle molecole nocive esogene ed endogene, comprese le specie reattive dell’ossigeno e dell’azoto (ROS/RNS),3,4 potrebbe essere usato in questo contesto come strategia terapeutica contro la SD.

Limongi et al hanno recentemente dimostrato che un derivato del GSH (N-butanoil glutatione, GSH-C4) è in grado di penetrare le membrane cellulari e tamponare la deplezione di GSH, contrastando così la risposta pro-infiammatoria in diversi modelli cellulari di infiammazione, riducendo l’espressione di citochine pro-infiammatorie attraverso la modulazione di NFkB.12

Prendendo in considerazione questo ruolo di GSH-C4 e l’importanza dello stato redox nello sviluppo della SD, abbiamo eseguito uno studio pilota aperto esplorativo per indagare se l’uso topico di GSH-C4 in acido ialuronico, può influenzare l’evoluzione della SD.

Pazienti e metodi

Abbiamo eseguito uno studio pilota aperto esplorativo che ha coinvolto 20 pazienti (13 uomini e 7 donne) con SD sul viso per valutare l’efficacia di una formulazione topica in crema contenente GSH-C4 0,4% in acido ialuronico 0,25% (di seguito SEB).

I pazienti hanno applicato la crema due volte al giorno per 15 giorni e poi una volta al giorno per altri 15 giorni. I pazienti con altri disturbi dermatologici e i pazienti trattati con altre terapie topiche per la SD nel mese precedente sono stati esclusi dallo studio.

I pazienti sono stati valutati al basale e alla seconda e quarta settimana di trattamento per mezzo di un punteggio di gravità clinica, che è stato calcolato dividendo il viso in tre segmenti: fronte e sopracciglia, guance e naso, mento. Il punteggio di gravità clinica era la somma di eritema e desquamazione determinata per ogni parte, tra 0 e 3 (0: assente, 1: lieve, 2: moderato, 3: grave).

Per valutare la gravità della malattia al basale e dopo il trattamento, abbiamo applicato due scale: Investigator Global Assessment (IGA) punteggio da revisione retrospettiva di cartelle cliniche e fotografie e Patient Global Assessment of Treatment (PGA) basato su scala Likert a 5 punti. Per l’IGA, abbiamo valutato la gravità globale su una scala da 0 a 4 come 0 1/4 chiaro, 1 1/4 quasi chiaro, 2 1/4 lieve, 3 1/4 moderato, e 4 1/4 grave. Abbiamo considerato il trattamento riuscito quando le lesioni sono state eliminate o quasi eliminate (tabella 1).

Tabella 1 Parametri di valutazione clinica

Inoltre, una scala analogica visiva del prurito (PVAS) con una scala a 10 punti è stata controllata per la valutazione del prurito, mentre un questionario DLQI con una scala a 30 punti è stato utilizzato per valutare i cambiamenti nella qualità della vita.

Sia i pazienti che i medici hanno fatto una valutazione globale alla settimana 4 per valutare il miglioramento ottenuto alla fine della terapia come significativo, moderato, lieve o come assente.

Gli effetti collaterali come prurito, percezione di bruciore ed eritema sono stati tutti controllati ad ogni visita di controllo.

L’endpoint primario dello studio era di valutare l’efficacia misurando il raggiungimento del miglioramento clinico in percentuale.

L’endpoint secondario era la valutazione della tollerabilità della formulazione SEB e l’apprezzamento da parte dei pazienti tramite la valutazione DLQI.13

Dopo aver ricevuto un’ampia divulgazione degli scopi dello studio, tutti i pazienti hanno dato il consenso informato scritto alla pubblicazione dei dettagli del caso e delle immagini che lo accompagnano. Lo studio è stato condotto secondo i principi della Dichiarazione di Helsinki e approvato dal Comitato Etico del Policlinico Tor Vergata (N. Protocollo: 116/17).

Risultati

Tutti i pazienti arruolati in questo studio hanno completato il trattamento; 10 pazienti erano affetti da SD grave, 7 da malattia moderata e 3 da malattia lieve.

I soggetti sono stati considerati trattati con successo se l’eritema e la desquamazione nonché i punteggi della valutazione globale dell’investigatore (IGA) sono diminuiti a 0 (o 1 se il punteggio di base era ≥3).

Tutti i pazienti hanno mostrato una buona risposta clinica al trattamento SEB con una graduale diminuzione delle lesioni infiammatorie della pelle. La clearance completa o quasi completa (punteggio IGA 0-1) è stata raggiunta in 20 casi. Dieci pazienti con DS grave hanno raggiunto IGA 0-1 dopo 4 settimane di trattamento, 7 pazienti moderati dopo 4 settimane, 3 pazienti dopo 2 settimane (Figure 1 e 2).

Figura 1 Paziente al basale T0 e T4. Nel cerchio giallo è possibile vedere la completa regressione dell’area infiammata e desquamata (frecce gialle).

Figura 2 Paziente a T0 (sinistra) e T4 (destra). Qui possiamo notare che l’infiammazione locale si è ridotta (cerchio giallo), mentre la filigrana cutanea è migliorata (frecce gialle).

I pazienti hanno ottenuto un recupero completo dalla SD, presentando un netto miglioramento dei sintomi anche dopo la prima settimana di terapia con una diminuzione del prurito confermata dal punteggio VAS. Diciotto pazienti hanno ottenuto un miglioramento completo dei sintomi del prurito (VAS 0), mentre 2 pazienti hanno risolto quasi completamente il prurito dopo 2 settimane di applicazione topica della formulazione SEB (Tabella 2)

Tabella 2 Punteggio della valutazione globale dell’investigatore (IGA) mediante revisione retrospettiva di cartelle cliniche e fotografie e valutazione globale del paziente sul trattamento (PGA) basata su una scala Likert a 5 puntiPoint Likert Scale

I pazienti hanno riportato una riduzione completa del punteggio DLQI dopo 2 settimane di trattamento e non hanno mostrato alcuna recidiva di SD dopo 2 mesi dalla fine del trattamento.

Discussione

La SD è una condizione cutanea cronica recidivante che peggiora a causa delle alterazioni della microflora cutanea e dello squilibrio redox.3 Le attuali terapie topiche possono fallire e gli steroidi non sempre possono essere utilizzati per lungo tempo a causa degli effetti avversi locali.

È quindi necessario utilizzare nuove molecole con un meccanismo d’azione più rapido poiché la patologia è evidente in tutte le aree visibili e questo ha un’influenza negativa sulla qualità della vita del paziente.

Nella nostra esperienza clinica con l’uso del SEB topico, sottolineiamo l’importanza di una nuova molecola che agisce sulla via patogenetica della SD. A nostra conoscenza, questo è il primo studio che esplora l’uso del glutatione nella SD.

GSH-C4 è un derivato del GSH ottenuto combinando il peptide con l’acido n-butirrico, usato in una formulazione topica. Abbiamo sintetizzato una serie di derivati del glutatione (GSH) con catene alifatiche di diversa lunghezza, accoppiati da peptidi legati al gruppo alfa-NH2 di Glu. Quando aggiunti a diverse linee cellulari, i derivati C6 (n-esanoil), C8 (n-ottanoil) e C12 (n-dodecanoil) erano tossici, mentre i derivati C2 (nethanoyl) e C4 (n-butanoyl) non lo erano.14

L’attività antiossidante del glutatione n-butirrico derivato è stata misurata attraverso il test ORAC (oxygen radical absorbance capacity) – come indicato da Ninfali et al – ed era simile a quella del GSH ridotto.15

Uno studio su 54 pazienti con diagnosi di SD confrontati con 54 controlli sani, ha valutato lo stato di stress ossidativo e misurato lo stato antiossidante totale (TAS) del siero, lo stato ossidativo totale (TOS) e l’indice di stress ossidativo (OSI). I valori medi TAS erano significativamente più bassi nel gruppo dei pazienti (P = 0,024) e i pazienti avevano valori TOS e OSI significativamente più alti rispetto a quelli del gruppo di controllo (P = 0,05). Non c’era alcuna correlazione tra la gravità della SD e i valori TAS, TOS e OSI. Gli autori hanno concluso che lo stress ossidativo dovuto alla sovrapproduzione di radicali dell’ossigeno – specie reattive dell’ossigeno o antiossidanti inadeguati – potrebbe contribuire alla patogenesi della SD.8 Le specie reattive dell’ossigeno (ROS) causano perossidazione lipidica nella membrana cellulare, danni al DNA e la secrezione di citochine infiammatorie, suscitando una risposta immunitaria e infiammatoria. Gli antiossidanti endogeni, come il glutatione (GSH), sono utilizzati dalle cellule immunitarie attivate per controllare le concentrazioni crescenti di ROS. Tuttavia, nella SD, come accennato sopra, c’è una maggiore attivazione, deregolata, di queste cellule, che porta ad una maggiore produzione di ROS, impossibile da controllare solo attraverso la quantità endogena di antiossidanti. Così, l’applicazione esogena di GSH-C4 – come confermato dai risultati preliminari del nostro studio – che ripristina i livelli intracellulari di GSH potrebbe essere un modo per contrastare l’iperproduzione di ROS e le conseguenti risposte infiammatorie.3

In definitiva, SEB ha mostrato ottimi risultati e una completa guarigione senza effetti collaterali, dimostrando di essere un nuovo valido trattamento topico per la SD rispetto alle altre terapie topiche disponibili attualmente utilizzate nella pratica clinica.

Altre strategie terapeutiche includono inibitori della calcineurina come il pimecrolimus, fototerapia, litio gluconato/succinato, acido salicilico, solfuro di selenio, sodio sulfacetamide, perossido di benzoile.16

Studi precedenti hanno analizzato il ruolo terapeutico dell’acido ialuronico. Schlesinger e Powell hanno studiato il gel di sale di sodio dell’acido ialuronico 0,2% come dispositivo topico efficace nel ridurre l’infiammazione della pelle. Hanno notato che la valutazione globale del fornitore è migliorata dal basale nel 92,3% dei soggetti.17 Come riportato, i frammenti di acido ialuronico a basso peso molecolare (LMWHA) sono biologicamente attivi come dimostrato dalla loro capacità di innescare meccanismi di difesa immunitaria incorporati e promuovere la produzione di citochine. L’efficacia delle sostanze applicate sulla superficie dell’epidermide dipende dalla loro capacità di penetrare nello strato corneo.18 Inoltre, un ambiente umido fornito dalla natura idrofila del LMWHA può modificare il comportamento cellulare. Così, abbiamo deciso di usare il glutatione topico per avere una sinergia per ridurre lo squilibrio redox.

Alla luce di tutti questi aspetti, gli agenti antinfiammatori non steroidei come il GSH-C4, possono essere considerati come la migliore terapia topica per trattare la SD del cuoio capelluto e non.

Infatti, il GSH-C4 aumenta il livello di antiossidanti endogeni e può essere considerato come un prodotto antinfiammatorio naturale senza nessuno di quegli effetti collaterali legati agli steroidi veri e propri. La crema GSH-C4 può essere utilizzata in ogni paziente. Ci possono essere comorbidità per i pazienti che soffrono di diabete, malattia di Cushing o – più importante di tutti – pazienti HIV positivi.

La nostra esperienza suggerisce che l’uso del glutatione locale allo 0,4% è più sicuro di altre formulazioni che possono avere un effetto citotossico sulla pelle. SEB nella sua concentrazione attuale ha mostrato una maggiore sicurezza rispetto a valori più alti di glutatione in termini di citotossicità cutanea, irritazione cutanea e secchezza. Il prodotto è stato ben tollerato e facilmente applicato su tutto il viso senza effetti collaterali.

I risultati del nostro studio pilota confermano la grande efficacia e tollerabilità di questa nuova molecola in una valutazione della vita reale con i pazienti che mostrano l’aderenza alla terapia. Tuttavia, speriamo che questo possa essere un punto di partenza per pensare al GSH e promuovere ulteriori ricerche sulla sua potenziale applicazione futura nella SD o in altre malattie infiammatorie della pelle.