La tecnica di epatico-giunostomia con stent intra-anastomotico nelle malattie biliari e la sua evoluzione nel corso degli anni: A Technical Analysis
Abstract
L’epatico-giunostomia Roux-en-Y (RYHJ) è attualmente considerata come il trattamento definitivo delle lesioni iatrogene delle vie biliari e il principale rappresentante delle procedure di diversione biliare. Questa tecnica ha incontrato molte pietre miliari di ampia evoluzione, in particolare negli ultimi anni di concomitante evoluzione tecnologica (approccio laparoscopico/robotico). Le stenosi anastomotiche e le perdite, che possono avere effetti deleteri sulla sopravvivenza e la qualità di vita di un paziente con ostruzione biliare di qualsiasi causa, hanno reso obbligatorio lo sviluppo di una RYHJ sicura ed efficiente. Lo scopo di questa analisi tecnica e delle discussioni accostate è quello di chiarire con le pietre miliari più importanti e i consigli e trucchi tecnici tutti gli aspetti di una tecnica RYHJ fattibile e affidabile che viene eseguita nel nostro centro negli ultimi 25 anni in circa 400 pazienti.
1. Introduzione
La Roux-en-Y hepaticojejunostomy (RYHJ) è attualmente considerata come il trattamento definitivo per le lesioni iatrogene del dotto biliare. È un’operazione comune, non solo per bypassare le ostruzioni biliari extraepatiche, ma anche per stabilire la continuità bilio-enterica dopo resezioni per malattie benigne e maligne. Gli studi hanno dimostrato buoni risultati a medio e lungo termine dopo questa procedura. La formazione di stenosi postoperatoria nel sito anastomotico varia in tutta la letteratura dal 4 al 38% dei pazienti. La stenosi dell’HJ non trattata potrebbe portare a complicazioni a lungo termine come coledocoliti, colangiti, formazione di ascessi epatici, cirrosi biliare secondaria e ipertensione portale. Sebbene la revisione dell’HJ sia necessaria in circa il 20-25% dei pazienti, la maggior parte di tali stenosi può essere trattata mediante dilatazione per via transepatica o digiunale. I principi indiscutibili di questa procedura includono la creazione di una giunostomia durevole, seguita dalla creazione di un’anastomosi senza tensione tra il dotto epatico e l’arto digiunale defunzionalizzato.
La stenosi del sito anastomotico è una complicazione riconosciuta della HJ. Il tipo di classificazione di Bismuth-Corlette della lesione del dotto biliare, la chirurgia di revisione, il sistema biliare prossimale non dilatato e il danno da elettrocauterizzazione sono implicati nella sua comparsa.
La presenza di un dotto biliare prossimale dilatato è di fondamentale importanza tecnica e clinica poiché quando i dotti sono dilatati a causa dell’ostruzione biliare, l’anastomosi potrebbe essere facile da costituire, che a sua volta riduce il rischio di complicazioni postoperatorie, ma questo non è il caso dei dotti non dilatati.
È una questione di dibattito tra i chirurghi quale tecnica operativa deve essere scelta per prevenire i fallimenti anastomotici nei casi con piccoli dotti non profilati e se l’uso selettivo di uno stent transanastomotico potrebbe essere di beneficio per ridurre al minimo il rischio di formazione di stenosi.
Lo scopo di questa analisi tecnica e delle discussioni accostate è quello di chiarire con le pietre miliari più importanti e i consigli e i trucchi tecnici tutti gli aspetti di una tecnica RYHJ fattibile e affidabile con stenting intra-anastomotico con bassi tassi di perdite e stenosi che può essere applicata con successo in una varietà di malattie biliari; si spera che emergano alcune intuizioni globali.
2. Pietre miliari dell’evoluzione delle procedure di deviazione biliare
La storia delle procedure di deviazione biliare è iniziata quasi un secolo fa, con il primo rapporto di coledo-chojejunostomia (CJ), il predecessore della epaticojejunostomia (HJ), fatto nel 1921 da Reid mentre Maingot ha presentato il primo caso di colecistectomia concomitante e CJ. Il primo rapporto con il termine hepaticojejunostomy (HJ) è stato fatto in letteratura nel 1949 da Sanders in un caso di hemihepatectomy con HJ per difetti irreparabili dei dotti biliari. Nel 1950, Best ha introdotto l’uso del tubo a T nei casi di CJ. Nel 1952, Corff et al. pubblicarono la prima serie di CJ con colangiografia mentre Allbritten Jr. introdusse per la prima volta il termine Roux-en-Y CJ (RYCJ). Il 1956 fu un anno di aggiornamenti per la CJ poiché furono pubblicate 2 nuove tecniche di CJ, la tecnica Allen e la modifica Warren.
Era la fine degli anni ’70 quando la prima valutazione della fattibilità e sicurezza della RYHJ nel trattamento delle malattie biliari benigne fu pubblicata da Bismuth et al. in un’analisi retrospettiva di 123 pazienti. È stato dimostrato che questa operazione ha un tasso di mortalità dello 0% e una bassa curva di apprendimento e morbilità. Lo stesso anno, Daugherty et al. hanno annunciato la ricostruzione del dotto epatico prossimale nelle malattie biliari benigne e maligne utilizzando l’innesto mucoso senza sutura HJ, con tutti i pazienti che hanno presentato un miglioramento dei loro sintomi dopo l’intervento. Un anno dopo, l’esperienza dal Giappone sui calcoli di pigmento intraepatici trattati con HJ modificata wraparound end-to-end è stata presentata per fornire un metodo efficace e alternativo di trattamento.
Nel 1984, Barker e Winkler hanno descritto una nuova tecnica di RYHJ con accesso permanente coinvolgendo l’incorporazione di uno stoma di accesso cutaneo nel ciclo Roux-en-Y del digiuno utilizzato per l’anastomosi. Questo stoma fornisce un accesso permanente all’anastomosi e all’albero epatobiliare per la gestione non chirurgica dei problemi cronici e ricorrenti delle vie biliari.
Nel 1987, Bismuth et al. hanno annunciato la prima applicazione della RYHJ nell’ambito dei trapianti di fegato come un approccio sicuro e fattibile per eseguire l’anastomosi biliare. All’inizio degli anni ’90, ci sono stati i primi dati del confronto hedge-up tra RYHJ e l’epaticoduodenostomia di interposizione digiunale per trattare le malattie congenite delle vie biliari di dilatazione e il primo è stato trovato superiore in termini di gastrite da reflusso postoperatoria . Nello stesso periodo, Quintero et al. pubblicarono i loro dati sulla RYHJ con accesso sottocutaneo e l’uso di stent di Gianturco come metodo per controllare le stenosi biliari ricorrenti.
Nel 1998, fu annunciata la prima esperienza di tecnica laparoscopica RYHJ in ambiente sperimentale con l’applicazione di anastomosi transitorie stentate endoluminalmente (TESA). Questo approccio ha dato vita all’evoluzione dello stenting intra-anastomotico e all’approccio laparoscopico nell’esecuzione della RYHJ.
Alla fine del secolo precedente, sono stati pubblicati 2 progressi tecnici della RYHJ. Il primo era una nuova tecnica di Hepp-Couinaud HJ utilizzando l’approccio posteriore all’ilo epatico, approccio che si è dimostrato sicuro e fattibile nonostante sia stato valutato come un case report, e il secondo era il primo studio controllato che valutava il ruolo e l’efficacia della RYHJ laparoscopica come trattamento palliativo nel contesto clinico del cancro al pancreas. I risultati sono stati incoraggianti in termini di mortalità, morbilità e durata dell’ospedalizzazione. In tutte le categorie, l’approccio laparoscopico è stato trovato superiore rispetto alla RYHJ aperta.
Nel 2002, Nagino et al. hanno sviluppato un nuovo posizionamento dell’arto digiunale RY in cui l’arto viene posizionato tramite la via retrocolica-retrogastrica in 133 pazienti obesi consecutivi e hanno ottenuto un’anastomosi senza tensione in tutti i pazienti, senza complicazioni precoci o tardive direttamente correlate a questa nuova via di ricostruzione.
Nel 2004, la prima RYHJ laparoscopica assistita roboticamente è stata eseguita in ambito sperimentale e si è svolto uno studio di fattibilità tra quest’ultima e l’approccio laparoscopico puro e aperto. La procedura è stata trovata fattibile e sicura, ma più dispendiosa in termini di tempo rispetto all’approccio aperto. Nello stesso anno, è stata suggerita l’applicazione di un cerchio metallico esterno al posto dello stent intra-anastomotico nelle anastomosi di basso calibro nell’ambito della RYHJ.
Tre anni dopo, in ambito clinico, è stata eseguita un’escissione completa assistita da robot della cisti coledochale di tipo I e una concomitante RYHJ extracorporea. L’approccio è stato confrontato con gli attuali standard della letteratura sul trattamento della cisti coledochale di tipo I ed è stato trovato noninferior rispetto alla configurazione laparoscopica. Nel 2012, la prima RYHJ laparoscopica a singola incisione è stata eseguita utilizzando strumenti convenzionali in bambini con cisti coledochali offrendo risultati postoperatori non inferiori in termini di durata della degenza e tempo di alimentazione rispetto all’approccio laparoscopico convenzionale.
Oggi è stato pubblicato il risultato a medio termine per l’escissione totalmente laparoscopica della cisti coledocale e RYHJ in un singolo centro in un periodo di 5 anni e ha concluso che questa procedura è una procedura sicura ed efficace per la maggior parte dei casi di cisti coledocali adulte che richiedono competenze laparoscopiche avanzate, buona cooperazione di squadra e anastomosi con stapler.
La tabella 1 riassume le pietre miliari dell’evoluzione delle operazioni di diversione biliare nel corso degli anni.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. La nostra tecnica RYHJ
In questa sede, descriviamo un’analisi passo per passo della nostra tecnica come l’abbiamo usata durante gli ultimi 25 anni in più di 400 pazienti. Dopo un’accurata dissezione e divisione del dotto biliare extraepatico, ilare o intraepatico (dipende dall’indicazione dell’operazione), si controlla l’apporto di sangue arterioso del bordo di taglio prossimale. In caso di sanguinamento insufficiente dal moncone o dai monconi del dotto biliare, la preparazione viene continuata cranialmente, fino a quando si osserva un sanguinamento arterioso soddisfacente. I dotti biliari vicini con un piccolo diametro dell’orifizio sono stati trasformati in un canale comune, utilizzando da uno a due punti interrotti PDS 5-0 o 6-0 (PDS®; Ethicon, Amburgo, Germania). Per ottenere un calibro sufficiente del dotto biliare, preferiamo aprire il dotto epatico sinistro, ma mantenendo la parete posteriore della biforcazione, secondo la tecnica di Hepp-Couinaud. Nel caso in cui la stenosi sia coperta da tessuto epatico all’ilo epatico, il tessuto epatico deve essere rimosso mediante dissezione ad ultrasuoni (MISONIX, USA). Quando c’è una lesione vascolare concomitante all’ilo epatico, cerchiamo di evitare una ricostruzione precoce dopo la lesione, al fine di consentire la rigenerazione dell’apporto arterioso. Le suture di permanenza sono posizionate sulla superficie anteriore e ai 2 angoli (3 e 9 ore) per migliorare la visibilità del lume.
L’arto digiunale Roux-en-Y è quindi preparato transecando il digiuno circa 20-30 cm distalmente al legamento di Treitz. La linea della cucitrice dell’arto Roux-en-Y viene rinforzata con suture interrotte PDS 4-0 e poi portata in modo retrocolico (anteduodenale, nei casi in cui è presente il duodeno), a destra dei vasi colici medi, fino all’addome superiore destro. Bisogna fare attenzione a garantire un arto digiunale senza tensione e di lunghezza sufficiente.
Si crea un piccolo orifizio (5 mm) sul lato antimesenterico dell’arto di Roux e 2-3 cm distalmente al moncone digiunale pinzato. Quando si esegue una pancreatoduodenectomia, si preferisce lasciare una distanza di 8-10 cm tra la pancreatico-giunostomia e l’epatico-giunostomia. Il diametro dell’orifizio digiunale deve essere sempre molto più piccolo della larghezza del dotto epatico. La mucosa dell’orifizio intestinale viene leggermente invertita, utilizzando quattro punti interrotti PDS 5-0 in modo “trasversale”, al fine di creare un’anastomosi mucosa-mucosa (Figura 1). Il motivo di questo passaggio è quello di garantire una HJ ben adattata da dotto a mucosa.
Per la costruzione della nostra HJ monostrato, end-to-side, usiamo suture interrotte PDS da 4-0 a 6-0. Le prime due suture sono posizionate nell’angolo sinistro del digiuno e del dotto biliare. Gli aghi vengono passati attraverso il dotto biliare dall’esterno verso l’interno e poi attraverso il digiuno dall’interno verso l’esterno. L’arto digiunale viene poi spinto delicatamente verso il basso fino al dotto epatico e le suture vengono legate. Tutti i passaggi dei punti di sutura prendono una buona quantità di parte sieromuscolare dell’intestino tenue ma non la mucosa, aiutando la mucosa a stare dentro il dotto biliare e quindi a completare un’anastomosi da mucosa a mucosa. Inoltre, dobbiamo ricordare che ogni morso al dotto biliare deve prendere una buona quantità di tessuto, che deve essere di almeno 4-5 mm per evitare lacerazioni e ischemie. Il numero di punti che usiamo è legato al calibro del dotto biliare e una lunga esperienza ci ha mostrato che ogni passo fino al punto successivo deve essere anche di 4-5 mm. Questo numero deriva principalmente dall’esperienza, ma può essere utile anche per calcolare il numero di punti o punture che si utilizzeranno per l’intera anastomosi in base al perimetro del dotto (Figura 1).
La parete posteriore dell’anastomosi viene completata mettendo il numero appropriato di suture nello stesso modo da sinistra a destra. Tutti i nodi della parete posteriore rimangono fuori dall’anastomosi (Figura 2). Bisogna fare attenzione a non strappare il dotto biliare durante la legatura. In casi selezionati, dove il diametro del dotto biliare e lo spessore della sua parete sono abbastanza grandi, questo passo può essere fatto anche in modo “running”.
A questo punto, preferiamo posizionare uno stent transanastomotico (in-in) per proteggere e migliorare la pervietà dell’anastomosi nel primo periodo post-operatorio. Di solito usiamo un catetere Nelaton di 8-10 French o il bordo di un catetere “pigtail” di 6 Fr. nei casi di dotti biliari piccoli. Lo stent viene temporaneamente fissato in posizione utilizzando una sutura Vicryl 5-0 (Figura 3). Quando un PTBD viene posizionato preoperatoriamente, il drenaggio viene conservato e posizionato intraluminalmente come uno stent esterno-interno.
La parete anteriore dell’anastomosi è costruita nello stesso modo. La sutura deve iniziare da sinistra a destra, passando l’ago attraverso il digiuno dall’esterno verso l’interno e poi attraverso il dotto biliare dall’interno verso l’esterno. Le suture vengono poi legate, mentre la mucosa invertita del digiuno dovrebbe essere sepolta intraluminalmente (Figura 4). Un piccolo trucco per ottenere ciò è quello di portare il nodo della cravatta sul sito intestinale.
Dopo il completamento dell’anastomosi, deve essere eseguito il controllo delle perdite biliari (se presenti) (Figura 5). Quando un PTBD è in posizione, un “white-test” con propofol o lipiodol può essere fatto per controllare la pervietà e l’integrità dell’anastomosi. Il tempo operativo medio della tecnica è di 74 minuti.
Crediamo fermamente che i punti chiave dei risultati duraturi di questa tecnica siano la prevenzione dell’ischemia, l’evitare la perdita di bile e l’anastomosi mucosa-mucosa.
Anche se non è lo scopo della nostra analisi, riporteremo brevemente i risultati dell’applicazione di questa tecnica dal 1992 al 2015. Durante questo periodo, 412 pazienti sono stati sottoposti a diversione biliare con la tecnica sopra descritta. La maggior parte dei casi erano dovuti a cancro pancreatico o ampollare (29%). Circa il 25% dei casi erano BDI e il 12% dei casi erano colangiocarcinomi. Le malattie biliari benigne (cisti coledocali, coledocolitiasi, ecc.) e pancreatiche (pancreatite cronica e autoimmune) raggiungevano quasi il 22% dei casi. Infine, 50 casi (12%) sono stati eseguiti nell’ambito del trapianto di fegato. Il numero di perdite anastomotiche è stato di 8 (2,1%) e i casi di stenosi anastomotica hanno raggiunto 12 (3,1%). Altre complicazioni includevano l’infezione della ferita (38-10%), il biloma (9-2,3%), la colangite ricorrente (11-2,88%), la peritonite biliare (2-0,5%), e altre (embolia polmonare, infezione del tratto urinario, polmonite, ecc./13 casi; 3,4%). Il tasso di morbilità complessivo è stato del 28,2%. Il tasso di mortalità ha raggiunto il 3,9% (15 casi). La maggior parte (12/15-80%) di questi pazienti è stata sottoposta a RYHJ in emergenza.
4. Discussione
La creazione di una HJ sicura è un’abilità essenziale per qualsiasi chirurgo epatobiliare. E se prendiamo in considerazione che un’anastomosi imperfetta o il suo fallimento può portare a reinterventi o reinterventi in un paziente con sintomi devastanti ricorrenti, la necessità di una HJ ben eseguita è imperativa.
Ad oggi, sono state descritte molte tecniche e approcci. Recentemente Sutherland e Dixon hanno descritto una tecnica raffinata di cucitura dell’estremità del dotto epatico comune al lato del digiuno. Le suture sono posizionate in modo da includere tutti gli strati della parete intestinale tranne la mucosa. Questa HJ extramucosa è stata eseguita in 185 casi con un tasso di perdite dell’1,7%, un tasso di stenosi del 4,9% e nessuna mortalità.
Laukkarinen et al. hanno dimostrato una RYHJ con uno stent biodegradabile transanastomotico con bassi tassi di perdite anastomotiche o stenosi in modelli sperimentali. La presenza di uno stent sembra aumentare il calibro dell’anastomosi, poiché il diametro post-operatorio del dotto è stato trovato più grande di quello preoperatorio. Sono necessari studi clinici a lungo termine per confermare questi risultati sperimentali iniziali.
Uno dei principi di lunga data quando si esegue la ricostruzione biliare è l’uso di un arto epatico lungo per ridurre il rischio di colangite postoperatoria. La maggior parte degli autori raccomanda una Roux fino a 75 cm; Felder et al. hanno usato abitualmente una Roux di 20 cm per facilitare il possibile accesso endoscopico postoperatorio. Nella loro serie hanno presentato meno del 6% di stenosi anastomotica e il 10% di complicazioni a lungo termine e il 3% di complicazioni immediate; la maggior parte di esse ha richiesto un nuovo intervento. Dobbiamo sottolineare che quasi la metà dei casi della serie erano casi di trapianto di fegato.
I dati emergenti provengono dalla valutazione di approcci minimamente invasivi per eseguire HJ, anche in gravi lesioni BDI. In ambito laparoscopico, è stato recentemente dimostrato che l’approccio laparoscopico alla riparazione della BDI è fattibile e sicuro con bassi tassi di morbilità (perdite biliari, 17,2%, reintervento, 6,8%) accompagnati dai vantaggi consolidati della chirurgia laparoscopica (basso dolore, mobilizzazione anticipata e cosmesi). Nell’ambito dei tumori maligni, i risultati non sono così soddisfacenti poiché il tasso di morbilità ha raggiunto il 33,3% e la mortalità è stata del 2,08% in una serie di casi di HJ laparoscopica per il trattamento palliativo dei tumori maligni della testa del pancreas. Gli svantaggi di queste serie erano il breve follow-up e il numero inadeguato di casi. Inoltre, è stato recentemente pubblicato che la lesione E2 BDI è stata trattata con successo con RYHJ assistita da robot. Nonostante i risultati soddisfacenti, questo approccio è ancora nella sua infanzia con diversi svantaggi tra cui l’hardware ingombrante che rende impossibile per il robot di essere spostato in altre sale, l’elevata curva di apprendimento, e l’alto costo operativo e di manutenzione che lo rende un “frutto proibito” nell’era della crisi finanziaria. Il confronto tra diverse modalità tecniche di esecuzione della RYHJ non è sempre fattibile poiché le indicazioni, la selezione dei pazienti e l’esperienza chirurgica differiscono tra gli studi. E anche se la tecnica può essere seguita meticolosamente, l’esperienza del chirurgo coinvolto nell’esecuzione dell’anastomosi è la questione più importante.
Nel nostro istituto, seguiamo un rigoroso algoritmo di valutazione per ogni paziente che ci viene inviato con malattia biliare. I risultati postoperatori della nostra tecnica sono valutati come categorie di infezione della ferita, perdita biliare, biloma e peritonite biliare. Le complicazioni postoperatorie a lungo termine sono state valutate come categorie di stenosi, colangite ricorrente, definita come il verificarsi di due episodi di colangite, la necessità di un intervento/dilatazione non chirurgico (drenaggio percutaneo del biloma, ERCP e sfinterotomia, e dilatazione dell’anastomosi), e la necessità di un nuovo intervento. Come abbiamo dimostrato in precedenza, il tasso di morbilità postoperatoria a lungo termine della nostra tecnica nei casi di BDI è del 26,8% e la metà di questi casi presenta una stenosi dell’anastomosi senza alcuna differenza tra il gruppo di intervento precoce e quello tardivo. Nessun paziente ha richiesto un nuovo intervento per l’HJ correlata al BDI. Questo tasso di stenosi anastomotica non è inferiore rispetto agli standard attuali della letteratura e sembra piuttosto interessante se si prende in considerazione il bias di selezione secondario al modello di riferimento.
Molto al di là dello stress chirurgico che un intervento chirurgico aperto rilascia, la stessa HJ sembra causare molti interessanti cambiamenti patofisiologici. In un modello animale è stato ben descritto che la HJ è stata associata a un minore aumento di peso e alla colonizzazione del dotto biliare con batteri aerobi, Escherichia coli, dominanti con concomitante infiltrazione fibrosa periportale. Questi cambiamenti sono di potenziale importanza clinica poiché molte delle complicazioni postoperatorie potrebbero essere spiegate alla bactibilia che potrebbe essere un fattore importante nella patogenesi della colangite, formazione di calcoli biliari e pancreatite biliare.
I risultati a lungo termine nella ricostruzione biliare sono principalmente influenzati dal livello di lesione, presenza di infiammazione locale, tempi di riparazione finale, tipo di ricostruzione, ed esperienza e competenza del chirurgo in queste operazioni e precedenti tentativi di riparazione nella stessa o in altre istituzioni. I pazienti senza storia di interventi precedenti, la mancanza di infiammazione, la mancanza di transezione completa del dotto biliare comune e il diametro maggiore del dotto biliare presentano risultati operativi migliori, tassi ridotti di morbilità e mortalità e tassi più bassi di complicazioni postoperatorie.
È ampiamente accettato che i migliori risultati nella ricostruzione biliare possono essere ottenuti in centri specializzati epatobiliari. Tuttavia, molti chirurghi generali senza esperienza precedente tentano di riparare queste lesioni, spesso senza un’adeguata comprensione o caratterizzazione della lesione biliare. Questo può essere associato a risultati inferiori a breve e lungo termine, morbilità sostanziale, e tassi più elevati di complicazioni. Ogni tentativo fallito di riparazione porta ad una diminuzione della lunghezza del dotto biliare, rendendo più difficile la ricostruzione definitiva.
5. Conclusioni
La RYHJ è una tecnica affidabile ed efficiente di diversione biliare nella maggior parte dei casi di ostruzione biliare. È stata significativamente sviluppata negli ultimi 100 anni fino alla nostra attuale era di chirurgia minimamente invasiva. Analizziamo passo dopo passo la tecnica RYHJ che eseguiamo nel nostro centro. È stato stabilito che si tratta di un approccio fattibile, con una breve curva di apprendimento, bassi tassi di stenosi anastomotica e quasi zero casi di perdite anastomotiche. Può essere applicato in una varietà di malattie e condizioni.
Interessi concorrenti
Gli autori dichiarano di non avere interessi concorrenti.
Contributi degli autori
Demetrios Moris e Evangelos Felekouras hanno progettato lo studio; Demetrios Moris, Alexandros Papalampros, Michail Vailas, e Athanasios Petrou hanno analizzato i dati; Michael Kontos e Evangelos Felekouras hanno redatto il documento; Demetrios Moris, Alexandros Papalampros, e Michail Vailas hanno scritto il documento; Evangelos Felekouras ha supervisionato il documento. Demetrios Moris e Alexandros Papalampros hanno contribuito allo stesso modo.
Leave a Reply